PRODI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN RANGE OF MOTION (ROM)

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

(0-2)
A Fase pra interaksi
Mencuci tangan 3
B Fase Orientasi
Memberi salam / menyapa paien 2
Memperkenalkan diri 2
Menjelaskan tujuan tindakan 2
Menjelaskan langkah prosedur 2
Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja (bobot min 70%)
Menjaga privasi pasien 2
Memposisikan pasien 2
a. Gerakan Leher
1) Fleksi-ekstensi 2
2) Hiperekstensi 2
3) Rotasi 2
b. Gerakan Bahu
1) Fleksi-ekstensi 3
2) Abduksi - Adduksi 3
3) Internal - Eksternal Rotasi 2
4) Sirkumduksi 2
c. Gerakan Siku
1) Fleksi-ekstensi 2
2) Pronasi - Supinasi 3
d. Gerakan Pergelangan tangan
1) Fleksi-ekstensi 3
2) Hiperekstensi 2
3) Abduksi - Adduksi 3
e. Gerakan jari tangan
1) Fleksi-ekstensi 3
2) Hiperekstensi 2
 3) Abduksi - Adduksi 3
4) Oposisi 2
f. Gerakan Pinggul dan lutut
1) Fleksi-ekstensi pinggul 3
2) Abduksi-Adduksi kaki 3
3) Rotasi pinggul internal dan eksternal 3
4) Sirkumduksi 2
5) Fleksi-ekstensi lutut 2
g. Gerakan telapak kaki dan pergelangan kaki
1) Dorsofleksi-plantar fleksi 3
2) Fleksi-ekstensi jari-jari kaki 3
3) Abduksi-Adduksi kaki 3
4) Inversi-eversi jari-jari kaki 3
Memantau tanda kelelahan dan heart rate pasien. 3
Mencuci tangan 3
D Fase terminasi
Mengevaluasi tindakan 2
Menyampaikan tindak lanjut 2
Berpamitan 2
Dokumentasi 2
E Penampilan selama tindakan
Melakukan komunikasi yang efektif 2
Melakukan tindakan dengan teliti 1
Menjaga keamanan pasien 1
Menjaga keamanan perawat 1
Jumlah nilai 100

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak
dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA: Temple JS., & Johnson JY. 2010. Buku Saku Prosedur Klinis Keperawatan.
EGC: Jakarta
DOSEN PENYUSUN TOOL : ISNAINI RAHMAWATI
6

OM)

BxN
 sempurna, 0 : tidak

l penjumlahan dibagi 2.

____________
Observer

_______________)

dur Klinis Keperawatan.