SURAT PERSETUJUAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Diska Ayomi

Tempat/Tanggal Lahir : Sukamara, 03 oktober 1998
Agama : Islam
Kelas/Semester : 7A
NIM : 142012017018
Alamat : Jln, Sukamara, kecamatan Bulok, Kab. Tanggamus

Telah memahami bahwa kegiatan Praktik Klinik Keperawatan (PKK) dilaksanakan pada
masa Pandemi Covid-19. Oleh karena itu saya siap dan bersedia menerima segala akibat yang
mungkin timbul karena kegiatan tersebut sebagai resiko pembelajaran di masa pandemi covid
19 tanpa menyalahkan pihak penyelenggara ataupun institusi yang terlibat dalam kegiatan
tersebut, serta tidak akan menuntut secara hukum atau membuat delik aduan jika dikemudian
hari terdapat akibat ataupun dampak terhadap diri saya secara pribadi maupun kelompok.

Setelah diberikan penjelasan dengan baik, maka saya : Bersedia / Tidak bersedia)*
Untuk mengikuti kegiatan pembelajaran dalam bentuk Praktik Klinik Keperawatan Medikal
Bedah I yang akan dilaksanakan : pada tanggal 18 januari s.d 04 februari di Rumah Sakit
Umum Daerah Pringsewu dan Rumah Sakit Wisma Rini, sesuai dengan Kalender Akademik
Program S I Ilmu Keperawatan Fakultas Kesehatan Universitas Muhammadiyah Pringsewu.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun agar dapat digunakan sebagaimana mestinya .

Pringsewu, 20 Desember 2020

Yang memberikan pernyataan Saksi/Panitia Kegiatan

( Diska Ayomi ) ( )

)*coret yang tidak perlu

 PERNYATAAN IZIN ORANGTUA/WALI
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Sopiah
Tempat/Tanggal Lahir : Sukanegara, 20 mei 1964
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA.
Pekerjaan/ no telepon : Ibu rumah tangga
Alamat : Jln.Sukamara, Kecamatan Bulok, Kab. Tanggamus
Hubungan dengan Mahasiswa : Orang tua
Menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya memberikan izin /tidak memberikan
izin)* kepada anak saya :
Nama : Diska Ayomi
Tempat/Tanggal Lahir : Sukamara, 03 oktober 1998
Semester : 7 (tujuh)
Tingkat/Kelas : 4/A
NIM : 142012017018

Untuk mengikuti kegiatan pembelajaran dalam bentuk Praktik Klinik Keperawatan Medikal
Bedah I yang akan dilaksanakan ; pada tanggal 18 januari s.d 04 februari di Rumah Sakit
Umum Daerah Pringsewu dan Rumah Sakit Wisma Rini, sesuai dengan Kalender Akademik
Proram Studi S I Ilmu Keperawatan Fakultas Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Pringsewu

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya .
Bulok, 20 Desember 2020
Orangtua/Wali

( Sopiah )
)*coret yang tidak perlu