KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

LEMBAR OBSERVASI (LO)

PEMBERIAN TETES MATA PADA BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa :

NIM :
Hari/Tanggal Ujian :
Tindakan : Pemberian Tetes Mata Pada Bayi Baru Lahir

No KEGIATAN 1 2

1 Pastikan kebutuhan pasien

2 Jelaskan tujuan prosedur dan tindakan yang akan dilakukan

3 Persiapan alat-alat.
 Baki dan alas
 Handscoon
 Masker
 Baraskort
 Tetes mata (biasanya perak nitrat, povidin iodin)
 Kapas bulat
 Bengkok
4 Cuci tangan
5 Pasang baraskort, masker dan handscoon
6 Tarik kelopak mata bagian bawah ke arah bawah
7 Berikan tetes mata
8 Ujung pipet tetes tidak boleh menyentuh mata bayi
9 Usap dengan kapas apabila ada obat yang keluar dari mata
9 Rapikan posisi bayi
Rapikan alat yang telah digunakan
10 Fase Terminasi
11 Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
12 Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
JUMLAH
TOTAL NILAI
PRESENTASE
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

Keterangan :
 Nilai 2 : tindakan dilakukan sempurna
 Nilai 1 : tindakan dilakukan tidak sempurna
Total nilai
 Presentase : x 100 %
❑

 Lulus ujian praktik

Apabila mahasiswa mampu melakukan prasat dengan presentase minimal 75 (3,25)

Tangerang, 1 Februari 2021

Mahasiswa yang diuji Penguji

( ) ( )