Departemen Keperawatan Dasar

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

IDENTITAS KLIEN
Nama Klien (inisial) : Ny.L
Umur :58 tahun
Diagnosa Medis : Hamiparesie + DM. Tipe II
Tanggal Pengkajian : 02- Maret- 2021
I. REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN
A. IDENTITAS
1. Nama : Ny.L
2. Umur : 58 tahun
3. Pendidikan : SD
4. Pekerjaan : IRT
5. Suku : Makassar
6. Agama : Islam
7. Status perkawinan : Menikah
8. Alamat : Rapokalling
9. Sumber informasi : Pasien dan Keluarga
PENGKAJIAN AWAL
1. Ruang rawat : Baji Dakka
2. No. Rekam medik : 390733
3. Tgl/jam masuk : 27 – Maret- 2021
4. Tgl/jam pengkajian data : 02- Maret- 2021
5. Diagnosa masuk : Hamiparesie + DM.Tipe II
6. Cara masuk : ( ̶ ) Berjalan (−) Kursi roda
( √) Brankar
7. Kiriman dari : IGD
8. Perawat/tim yang bertanggung jawab : Perawat Baji Dakka

B. RIWAYAT KESEHATAN

Departemen Keperawatan Dasar

Departemen Keperawatan Dasar

1. Keluhan utama : Nyeri pada bagian kepala.

2. Keluhan saat ini : Pasien mengatakan nyeri pada bagian
kepala dan kaki
( √ ) Tidak pernah opname (−) Pernah opname dengan sakit: Tidak Di
RS.
Pernah Mendapatkan Pengobatan: ( √ ) ( ̶ ) Ya: Yaitu
BB sebelum sakit : 45 Kg
Pernah operasi ( ) ya (√ ) tidak
( ̶ ) Pasca Operasi Hari Ke: Tidak.

C. KEADAAN UMUM
Kesadaran ( √ ) CM ( ̶ ) Samnolen ( ̶ ) Apatis ( ̶ ) Soporos Koma
( ̶ ) Koma
Pasien mengetahui tentang penyakitnya : ( ̶ ) ya ( √ ) tidak
D. Kebutuhan Dasar
Nyeri
Suhu : 124 oC ( √ ) Gelisah (√) Nyeri ( √ ) Skala Nyeri: 10
Gambaran nyeri : Nyut-nyutan
Lokasi Nyeri : Kepala dan kaki
Frekuensi : Hilang Timbul
Durasi : 20-30 menit
Respon Emosional : Tidak Ada
Penyempitan Fokus : Tidak ada
Cara Pengatan Nyeri : Tidak ada
Masalah Keperawatan: Nyeri

Departemen Keperawatan Dasar

 Departemen Keperawatan Dasar

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB : 150 Cm BB : Tidak - Kebiasaan madi : Tidak perna
ada - Cuci rambut : Tidak perna
- Kebiasaan makan: 3 X/hari - Kebiasaan gosok gigi : Tidak Perna
(Teratur/tidak teratur) - Kebersihan badan : ( √ ) Bersih ( ) Kotor
- Keluahan saat ini : - Keadaan rambut : ( − ) Bersih ( √ ) Kotor
( - ) Tidak Nafsu makan (-) - Keadaan kulit kepala : ( √ ) Bersih ( ) Kotor
Mual - Keadaan kuku : ( ) Pendek (√ ) panjang
( - ) Sukar/Sakit Menelan ( -) ( − )Bersih ( √ )Kotor
Muntah ( - ) Sakit gigi
- Keadaan vulva/perineal : ( √ ) Bersih
( -) Stomatitis
( ) Kotor
( - ) Nyeri ulu hati
- Keluhan saat ini : ( - ) gatal-gatal
- Di sembuhkan dengan :
(- ) luka ( -) eritoma
- Pembesaran tiroid : Tidak ada
- Integritas kulit : ( - ) Jaringan parut
pembesaran
( - ) Kemerahan ( -) Laserasi ( - ) userasi
tiroid
( - ) Ekimosis ( - ) lepuh ( - ) Drainase
- Hernia/Massa : Tidak ada massa
- Luka Bakar : Tidak ada
- Holitosisi : Ya
- Keadaan luka : Tidak ada
- Kondisi gigi/gusi : Lengkap
- Penampilan lidah : Merah muda
- Bising Usus : 16x/menit
( - ) Makan per
NGT/parienteral/Infus
(dimulai tgl : 27- Februari-2021
Jenis cairan : Rl
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : 10 gelas/hari . - Aktivitas waktu luang : Berbicara dengan
Jenis : Air mineral keluarga
- Turgor kulit : ( − ) Kering ( ) - Aktivitas/Hoby : Tidak ada selama di RS
Tidak elastis - Kesulitan bergerak : ( ) Tidak ( √ ) Ya
- Punggung kuku - Kekuatan otot :

Departemen Keperawatan Dasar

 Departemen Keperawatan Dasar

Warna : Merah mudah 5 5

- Pengisian kapiler : Kurang dari 2 3 4
detik - Tonus otot : Normal
- Mata cekung : ( √ ) Tidak ( ) Ya : - Postur : Baik (normal)
Ka/Ki - Tremor : Tidak
- Konjungtiva : Merah muda - Rentang gerak: Normal
- Sklera : Normal - Keluahan saat ini :
- Edema : ( √ ) Tidak ( ) Ya : gerakan terbatas : ( -) Tidak (√)Ya
Ka/Ki ( - ) Nyeri otot ( - ) Bengkak sendi
- Distensi vena jugularis : Tidak ( - ) Kaku otot ( -) Inkoordinasi
terdapat distensi ( √ ) Lemah otot (- ) Parise/Paralise
- Ssites : (√) Tidak ( ) ( - ) Nyeri sendi (- ) Kelelahan
Ya ( - ) Amputasi ( - ) Deformitas\
Spider Neavi : (−) Tidak ( √) Kelainan bentuk ekstremitas : Tidak ada
Ya - Penggunaan alat bantu : Tidak
- Minum per NGT : (−) Tidak (√) - Pelaksanaan aktivitas :
Ya ( − ) Mandiri ( √ ) Parsial ( ) Total
- Terpasang NGT : (−) Tidak ( √) - Jenis aktifitas yang perlu dibantu : Pada saat
Ya berjalan.
- Terpasang infuse : ( ) Tidak (√)
Ya 20tts/menit

ELIMINASI OKSIGENIASI
- Kebisaan BAB : 1x/hari BAK : 2- - Nadi :65 x/menit
3x/hari - Pernafasan :16 x/menit
- Menggunakan laxsan : ( √ ) tidak ( ) - TD : 124mmHg
ya. - Bunyi Nafas : Vesikuler
- Keluahan BAK Saai ini : - Respirasi : (−)TAK ( )Dispnea ( - )Ronchi
( - ) Retensi urin ( - ) Inkontinensia ( - ) Stridor ( - )Wheezing ( - ) Batuk
urin ( - ) Sputum ( - ) Hemoptisis
( − ) Disuria ( - ) Poliuria ( - ) Pernafasan Cuping hidung ( -) Penggunaan
( -) Urgensi ( - ) Nocturia - Kedalaman : Normal

Departemen Keperawatan Dasar

 Departemen Keperawatan Dasar

- Peristaltik usus : ( - ) kembung - Fremitus : Tidak ada masalah

( -) Tidak ada peristaltik ( ) - Sputum : ( - ) Kental ( - ) Encer ( - ) Merah
Hiperperistaltik ( - ) Putih ( - ) Hijau
- Abdomen : ( - ) Kuning
Nyeri Tekan : Tidak ada - Sirkulasi oksigenasi : ( ) TAK ( ) Sianosis
Lunak/keras : Lunak ( ) Pusing ( ) Akral dinggin ( ) Clubbing finger
Massa : Tidak ada - Dada : (−) TAK ( √) Bunyi jantung normal
Ukuran/lingkar Abdomen : ( - ) Retraksi dada ( - ) Nyeri dada
- Terpasang kateter urine : (√) Tidak ( - ) Berdebar-debar ( -) Defisiensi trackhea
( - ) ya - WSD : Tidak terpasang
- Pengguna alcohol : (√) Tidak - Oksigenasi : Tidak terpasang oksigen
( ) ya - Riwayat penyakit : Tidak ada riwayat
oksigenasi
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Kebiasaan tidur : ( √ ) Malam ( - ) - Refleksi : ( √ ) tidak ( ) kelumpuhan
Siang - Penglihatan : ( √ ) tidak ( ) masalah..
- Lama Tidur : Malam: 5 jam - Pendengaran: ( √ ) tidak ( ) masalah
Siang : 1-2 jam - Penciuman : ( √ ) tidak ( ) masalah
- Kebiasaan tidur : Tidak ada masalah - Perabaan : ( √ ) tidak ( ) masalah
pada pola istirahan
dan tidur
NEOROSENSORIS KEAMANAN

- Rasa Ingin Pingsan : ( √ ) Tidak ( Alergi/sensitivitas :

) Ya - Perubahan system imun sebelumnya: Tidak

- Stroke (gejala sisa) : ( √ ) Tidak ( ada

) Ya - Riwayat penyakit hubungan seksual :Tidak

- Kejang : ( √ ) Tidak ( ada

) Ya - Perilaku resiko tinggi : Tidak ada

- Status Mental : Baik - Transfuse darah/jumlah : Tidak pernah

terorientasi/Disorientasi : dilakukan transfusi

Departemen Keperawatan Dasar

 Departemen Keperawatan Dasar

Waktu : Mengetahui waktu - Riwayat cidera kecelakaan: Tidak ada riwayat

Tempat : Mengetahui tempat klien - Fraktur/dislokasi : Tidak mengalami fraktur
sekarang Orang : Mengetahui - Arthritis/sendi tak stabil: Tidak ada gangguan
orang sekitar sendi.
- Kesadaran : ( -) mengantuk (-) - Masalah punggung : Tidak ada masalah
latarge - Perubahan pada tahi lalat : Tidak ada kelainan
(-) stupor (-) koma - Pembesaran nodus : Tidak ada kelainan
(-) koperatif (-) - Kekuatan umum : Composmentis
menyerang (-)
- Cara berjalan : Pelan
delusi
- Rom : Tidak
(-) halusinasi
- Pemeriksaan system imun : Imunoserologi
- Memori saat ini : Klien masih
(HBSAg (ICT)) non reaktif
mengingat waktu
dan tempatnya
- Kaca mata : Tidak
menggunakan
kacamata
- Kontak lensa : Tidak
menggunakan
kacamata
- Alat bantu dengar: (√) Tidak (-) Ya
- Ukuran/reaksi pupil : ka/ki
- Facial drop : (√ ) tidak ( ) kaku
kuduk (√ )
tidak ( ) ya
- Genggaman tangan/lepas : ka/ki :
Klien bisa
menggengg
am

Departemen Keperawatan Dasar

 Departemen Keperawatan Dasar

- Koordinasi :
Reflex patella ka/ki : Ada
Reflex tendon dalam bisep/trisep:
Ada
- Kernig sign : ( √ ) Tidak ( ) Ya
- Babinsky : ( √ ) Tidak ( ) Ya
- Chaddock : (√ ) Tidak ( ) Ya
- Brudinsky : (√ ) tidak ( ) ya
SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan seksual: Pria
(√) tidak( ) ya - Rabes penis: Tidak dikaji

- Penggunaan kondom : - Gangguan prostat: Tidak dikaji

Tidak - Sirkumsisi : Tidak dikaji
- Masalah-masalah/kesulitan seksual : - Vasektomi: Tidak dikaji
Tidak - Melakukan pemeriksaan sendiri: Tidak
- Perubahan terakhir : dikaji
Tidak diketahui - Payudara /testis : Tidak dikaji
Wanita - Prostoskopi/pemeriksaan prostat terakhir:
- Usia menarke: Thn, lamanya siklus: tidak dikaji
7 hari Tanda (Obyektif)
- Durasi : 7 hari Pemeriksaan payudara/penis/testis: Tidak dikaji
- Periode menstruasi terakhit: Tidak
- Menapaus : Tidak
Masalah Keperawatan: Tidak Ada
KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA
INTERAKSI SOSIAL
- Lama perkawinan : 38 tahun - Sosiologis : ( - ) Tidak ( - ) Menarik diri
- Malasa-masalah kesahatan/stress : ( √ ) Komunikasi lancar ( - ) Isolasi diri
- Cara mengatasi stress : Bercerita ( - )Komunikasi tidak lancer ( - ) Afasia ( - )

Departemen Keperawatan Dasar

 Departemen Keperawatan Dasar

kepada keluarga Amuk

- Orang Pendukung Lain : Anak dan - Adanya laringektomi : Tidak ada
cucu - Komunikasi verbal : Baik
- Peran Dalam Struktur Keluarga : Istri - Spiritual : ( ) tak (√ ) dibantu dalam beribadah
- Psikologis : ( - ) Tak ( √ ) - Gaya hidup : Baik (sederhana)
gelisah ( - ) Takut - Perubahan terakhir : Nyeri pada kaki
( - ) Sedih ( - ) Rendah diri (- )
Hiperaktif (- ) Marah ( - ) Acuh tak
acuh (- )Mudah Tersinggung
( - ) merasa Kurang sempurna ( - )
Eurofik
( - ) tidak Sabar
- Keputusanasaan : Tidak
PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) : Indonesia
2. Informasi yang telah disampaika
(√) Pengaturan jam besuk (√) Hak dan kewajiban klien (√) Tim / petugas
yang merawat
3. Masalah yang telah dijelaskan
(√) Perawatan diri dirumah sakit (√) Obat-obatan yang diberikan

Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Obat Dosis Waktu Rute tujuan

Apidra 0,5 15 menit IV Untuk mengatasi gula

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas : Tidak pernah

Obat-obatan jalanan / jamu : Tidak
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir : Tidak pernah
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) : Tidak ada

Departemen Keperawatan Dasar

Departemen Keperawatan Dasar

POLA NILAI DAN KEPERCAYAAN

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda?
Ya, karena Tuhanlah yang Maha menyembuhkan
2. Kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukan di rumah?
Beribadah
3. Kegiatan agama/kepercayaan yang tidak dapat dilakukan di RS?
Beribadah
4. Harapan klien terhadap perawatan untuk melaksanakan ibadahnya :
Klien berharap segera sembuh dan bisa beraktivitas seperti biasa

Departemen Keperawatan Dasar