FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

WAHAM

Tinjauan Kasus :
Tn.Y berusia 28 tahun dibawa keluarganya ke rumah sakit jiwa dikarenakan marah-marah,
tertawa sendiri, sulit tidur, dan merusak alat-alat rumah tangga. Saat pengkajian dikarenakan
pasien merasa bahwa ada yang ingin mencelakai atau menyantet keluarganya, Pasien sering
menemukan piring dan sendok di depan pintu rumahnya, Pasien sering membuang piring dan
sendok.

RUANGAN RAWAT :-
TANGGAL DIRAWAT : 12 Desember 2021
TANGGAL PENGKAJIAN : 15 Januari 2021

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn.Y
Umur : 28 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
RM No. :-
Informan : Status dan Klien

II. ALASAN MASUK

Menurut Status :
Marah-marah, tertawa sendiri, sulit tidur, dan merusak alat-alat rumah tangga.
Menurut Pasien :
Pasien mengatakan masuk RSJ sudah 2x, masuk sejak 1 bulan yang lalu,
dikarenakan pasien merasa bahwa ada yang ingin mencelakai atau menyantet
keluarganya, Pasien sering menemukan piring dan sendok di depan pintu rumahnya,
Pasien sering membuang piring dan sendok.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu
 ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya.
Berhasil  kurang berhasil tidak
berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik

Aniaya seksual

Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Penolakan

Kekerasan dalam
rumah tangga

tindakan kriminal
 Jelaskan No. 1, 2, 3 :
1. Pasien mengatakan pernah di rawat di RSJ 2x ini, pertama kali masuk tahun
2015. Pasien mengatakan pertama kali masuk karena bisa menyembuhkan
orang sakit, bisa melihat Nyi Loro Kidul.
Kedua : Pasien mengatakan merasa bahwa ada yang ingin mencelakai atau
menyantet keluarganya, Klien sering menemukan sendok dan piring din depan
pintu rumahnya.
2. Riwayat pengobatan kurang berhasil karena klien hanya control 2x dan tidak
teratur minum obat
3. Aniaya Seksual
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami dan melihat aniaya seksual.
Penolakan
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penolakan baik dikeluarga maupun
di masyarakat.
Kekerasan Dalam Keluarga
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kekerasan dalam keluarga.
Tindakan Kriminal
Pasien mengatakan tidak pernah melihat / mengalami tindakan kriminal.

Diagnosa Keperawatan :
Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
Berduka antisipasi
Berduka disfungsional
Respon paska trauma
Sindroma trauma perkosaan
Perilaku Kekerasan
Sindrom Pasca Trauma
Ketidakpatuhan
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak
Hubungan keluarga tidak ada Gejala
-Riwayatpengobatan/perawaran
Tidak ada

Diagnosa Keperawatan :
Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan
Koping keluarga tidak efektif : kompromi
Resiko tinggi kekerasan
tidak ada

jelaskan tidak ada

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Pasien mengatakan pada usia 20 tahun pernah di kroyok oleh teman sekampungnya
saat melihat orkes di karenakan ingin melerai adikya yang sedang berkelahi.
Diagnosa Keperawatan :
Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
Berduka antisipasi
Berduka disfungsional
Respon pasca trauma
Sindroma trauma
pemerkosaan Resiko perilaku
kekerasan
Jelaskan pasien merasa dirinya ingin balas dendam karena pernah dikeroyok
teman sekampung sehingga akan resiko untuk memutuskan melakukan perilaku
kekerasan.
II. FISIK
1. Tanda vital
TD : 120/90 mmHg N : 82x/menit S : 36,5 0 C RR : 20x/enit
2. Ukur : TB : 165cm BB : 68kg

3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Jelaskan :
tidak ada

Diagnosa Keperawatan :
Resiko tinggi perubahan suhu tubuh
Defisit volume cairan
Perubahan volume cairan
Resiko tinggi terhadap infeksi
Perubahan Nutrisi : < kebutuhan tubuh
Perubahan nutrisi : > kebutuhan tubuh
Perubahan nutrisi : potensial >kebutuhan tubuh
Perubahan perlindungan
Kerusakan integritas jaringan
Perubahan membrane mukosa oral
Kerusakan integritas kulit
Perubahan elimanasi urin
Lain-lain, jelaskan

III. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :
: Perempuan pasien : Garis pernikahan
: Laki-laki : Orang terdekat
-------- : Tinggal serumah
: Pasien
Jelaskan :
 Klien adalah anak ke 2 dari 6 bersaudara.
 Klien tinggal serumah dengan orang tua dan saudara atau adik terakhirnya, orang
terdekat adalah orang tuanya.
 Klien mengatakan biasanya dirumah sering membantu orang tuanya di ladang.
 Dalam keluarga yang dominan mengambil keputusan adalah orang tua klien.
 Diagnosa Keperawatan :
Koping keluarga tidak efektif ; ketidakmampuan
Koping keluarga: potensi untuk pertumbuhan
Koping keluarga tidak efektif : kompromi
Lain-lain, jelaskan -
2. Konsep diri

a. Gambaran diri : Pasien mengatakan menyukai bibirnya karena jika tersenyum

pasien merasa ganteng, pasien suka tubuh yang kurus tidak gemuk seperti ini.
b. Identitas : Pasien mengatakan dulu pernah bekerja sebagai petani, pasien
tidak senang menjalani pekerjaannya karena dia biasa membantu orang tuanya di
ladang, pasien merasa bangga sebagai laki-laki karena dia lebih bisa bertanggung
jawab.
c. Peran : Pasien mengatakan bekerja sebagai petani dan penghasilannya
dapat digunakan untuk membantu orang tuanya, pasien mengatakan dulu pernah
menjadi anggota karang taruna, di RS pasien membantu jika dimotivasi.
d. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin pulang karena merasa dirinya sudah
sembuh dan ingin berkumpul dengan orang tua dan saudara-saudaranya.
e. Harga diri :Pasien mengatakan bahwa dia malu bekerja menjadi petani dan
ingin bekerja lebih baik lagi.
Diagnosa Keperawatan :
Perubahan unilateral
Harga diri rendah situasional
Gangguan citra tubuh
Harga diri rendah situasi
Ganggua identitas pribadi
lain-lain, jelaskan……………

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
Pasien mengatakan dirumah dekat dengan pasien adalah orang tuanya.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :

Pasien mengatakan setiap hari mengikuti rehabilitasi dan kegiatannya adalah
membuat kemoceng.
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain :
Pasien mengatakan lebih suka jalan-jalan sendiri daripada dengan teman-temannya.
Diagnosa Keperawatan :
Kerusakan komunikasi
Isolasi sosial
Kerusakan komunikasi
verbal Kerusakan interaksi
social Lain-lainnya,
jelaskan……

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Pasien mengatakan beragama Islam dan yakin kepada Allah SWT.
 b. Kegiatan ibadah :
Di rumah : Pasien mengatakan saat di rumah sholat 5 waktu.
Di RS : Pasien mengatakan sholat jika ingin sholat.

Diagnosa Keperawatan : Distress spiritual Lain-lainnya,

jelaskan……..

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai

Cara berpakaian tidak seperti biasanya

 Jelaskan :
Cara berpakaian rapi, memakai sandal, badan pasien tidak bau

Masalah Keperawatan :
Sindrom deficit perawatan diri ( makan, mandi, toileting,
instrumentasi)
Lain-lainnya,
jelaskan…………………………………………………

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lamba Membis Tidak mampu

t u
memulai pembicaraan
Jelaskan :
Diagnosa Keperawatan :
Kerusakan komunikasi…………
Kerusakan komunikasi
verbal Lain-lainnya,
Jelaskan : Pasien tidak mampu memulai pembicaraan, klien hanya menjawab jika
diberi pertanyaan, tetapi kadang-kadang pembicaraan tidak terarah, nada
pembicaraan sedang-sedang saja, klien berbicara seperlunya
3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan :
Kompulsif

Diagnosa Keperawatan :
Resiko tinggi cedera
Kerusakan mobilitas fisik
Devisit aktivitas deversional/hiburan
Intoleransi aktivitas
Lain-lainnya,
Jelaskan : Klien suka keluyuran di luar ruangan, mau beraktivitas bila di
motivasi
4. Alam perasaaan
Sedih Ketakutan Putus asa

Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan :
Pasien merasa sedih ingin pulang supaya bisa berkumpul dengan keluarganya. Pasien mengatakan
jarang berkomunikasi dengan teman-temannya.

Diagnosa Keperawatan :
 Resiko tinggi cedera
Perilaku Kekerasan
Ansietas
Ketakutan
Ketidakberdayaan

5. Afek

Datar Tumpul Labi Tidak sesuai

l

Jelaskan :
Terbukti saat klien bercerita tentang kejadian tidak menyenangkan dan menyenangkan
ekspresi wajah / roman wajah klien tidak menunjukkan perubahan ekspresi wajah
Diagnosa Keperawatan :
Resiko tinggi cedera
Kerusakan komunikasi
verbal Kerusakan
komunikasi Kerusakan
interaksi social Lain-lain,
jelaskan………………………………………………………… ........................
............................................................................
6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah

tersinggung

Kontak mata Defensif Curiga

(-)

Jelaskan :
Pada saat wawancara klien kooperatif, pandangan klien tajam, terdapat rasa curiga, klien
lebih suka ditanya, klien lebih suka menyendiri.
Diagnosa Keperawatan :
Kerusakan komunikasi
Isolasi social
Perilaku Kekerasan
Gangguan Interaksi Sosial

7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan :
Pasien tidak pernah mendengar bisikan – bisikan yang mengganggu aktivitasnya
 Diagnosa Keperawatan :-
8. Proses Pikir

sirkumtansia tangensia kehilangan asosiasi

l l

flight of idea blocking pengulangan

pembicaraan/persevarasi

Jelaskan :
Dibuktikan ketika pasien diberi pertanyaan klien menjawab tetapi jawaban klien
nglantur atau tidak terarah.

Diagnosa keperawatan : Gangguan proses piker

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan :
Pasien mengatakan bahwa ada orang yang ingin mencelakai atau menyantet keluarga
dan dirinya, pasien sering membuang piring dan sendok yang ditemukan di depan
pintu rumahnya

Diagnosa Keperawatan :
Gangguan proses piker,
Jelaskan karena pasien mengatakan suatu keyakinan yang
tidak benar, dibuktikan dengan klien mengatakan bahwa
ada orang yang ingin menyantet dia dan keluarganya dan
pasienen sering menemukan piring dan sendok di depan
pintu rumahnya, Klien sering membuang piring dan
sendok

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi
 waktu tempat orang

Jelaskan :
compos mentis

Diagnosa Keperawatan :
 Resiko tinggi cedera
Perubahan proses pikir,
lain-lain, jelaskan…………

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat

jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan :
a. Daya inga tjangka panjang : Pasien mampu mengingat bahwa pernah masuk di
RSJ tahun 2015
b. Daya ingat jangka menengah : Pasien mampu mengingat bahwa 2 minggu lali
pasien sakit batuk pilek.
c. Daya ingat jangka pendek : Pasien mengatakan jam 09.00 Wib tadi baru selesai
rehab membuat kemoceng.
Masalah Keperawatan : -

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
Tingkat konsentrasi baik terbukti pada saat klien diberi pertanyaan 6 + 4 =
10 tidak teralihan.

Masalah Keperawatan :
Perubahan proses piker
Isolasi social

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan :
Saat diberi 2 pilihan, sebelum makan cuci tangan dulu atau langsung makan. Pasien menjawab cuci
tangan dulu karena cuci tangan sebelum makan dapat mencegah penyakit

Masalah Keperawatan : -

14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita
menyalahkan hal-hal diluar dirinya
 Jelaskan :

Pasien mengatakan tidak merasa sakit, karena pasien merasa bahwa dirinya sehat terbukti bisa
melakukan aktivitas tanpa bantuan orang lain.
Masalah Keperawatan :
Perubahan proses piker,
Isolasi social

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantual total

3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantual total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : kadang-kadang tidur siang pukul 13.00-15.00 WIB

Tidur malam lama : pukul 21.00-04.30 WIB setiap harinya

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantual total

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan Ya tidak

Perawatan pendukung Ya tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

 Mempersiapkan makanan Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

Mencuci pakaian Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya tidak

Transportasi Ya tidak

Lain-lain Ya tidak

Jelaskan : -

Diagnosa Keperawatan :
Perubahan pemeliharaan kesehatan
Perilaku mencari bantuan kesehatan
Sindrom deficit perawatan diri
Perubahan eliminasi urine/ feses
Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah
VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya Berdiam diri dikamar

Diagnosa Keperawatan :
Kegiatan penyesuaian
 Koping individu tidak efektif
Koping individu tidak efektif ( koping defensif)
Koping individu tidak efektif ( menyangkal )

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

Pasien mengatakan mendapatkan dukungan dari keluarga,dokter,perawat, demi kesembuhan.

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

Pasien jarang dirumah dan sering bekerja diladang

Masalah dengan pendidikan, spesifik

___ mengatakan tamat sekolah MI atau SD_
Pasien

Masalah dengan pekerjaan, spesifik

Pasien mengatakan pernah bekerja di Malaysia sebagai kuli di kebun Kelapa Sawit, sekarang jadi
petani

Masalah dengan perumahan, spesifik

_ ___ Pasien tiggal serumah dengan orang tua,nenek dan saudara terakhirnya.

Masalah ekonomi, spesifik

Pasien mengatakan masalah ekonomi sepenuhnya diurus oleh orangtuanya

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

___ mengatakan sakit kepala _
Pasien

Masalah lainnya, spesifik

Diagnosa Keperawatan :
Perubahan pemeliharaan kesehatan
Perubahan eliminasi urin
Gangguan konsep diri
Ketidakberdayaan

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan

Lainnya : Pasien mengatakan gangguan jiwa adalah orang yang suka marah –
marah dan orang sakit jiwa perlu diobati.
 Diagnosa Keperawatan :
Perilaku mencari bantuan kesehatan
Ketidakpuasan
Penatalaksanaan terapiutik tidak efektif
Kurang pengetahuan(spesifik)

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : Waham Curiga

Terapi Medik :
 Tablet Haloperidol 5 mg 1 - 0 -1
 Tablet Chlorpromazine 100 mg 0 - 0 – 1
 Tablet Thrinexyphenidyl 2 mg 1 - 0 – 1

XII. Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakpatuhan
2. Sindrom Pasca Trauma
3. Resiko Perilaku Kekerasan
4. Harga Diri Rendah Situasional
5. Gangguan Komunikasi: Verbal
6. Resiko Cedera
7. Ketidakberdayaan
8. Gangguan Interaksi Social
9. Gangguan Proses Pikir : Waham Curiga
10. Koping individu inefektif

XIII. Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan Proses Pikir : Waham Curiga
2. Gangguan Komunikasi: Verbal
3. Harga Diri Rendah Situasional

,
Mahasiswa,

Siti Herawati Septianingsih

 Analisa Data

Nama Pasien : Tn.Y

No.RM :-
Ruang :-

No Analisa Data Masalah

1 2 3
1 DS: Gangguan Proses Pikir:
Pasien mengatakan masuk RSJ kembali sejak 1 Waham Curiga
bulan yang lalu, pasien merasa saat dirumah ada
orang yang ingin menyantet keluarga dan dirinya.
Pasien sering menemukan piring dan sendok
didepan pintu rumahnya. Pasien sering membuang
sendok dan piring.
DO:
- Pasien tersenyum
- Pasien tidak mampu memulai pembicaraan
- Ekspresi wajah pasien tenang
- Pasien sering jalan-jalan sendiri
2 DS: Gangguan komunikasi:
Pasien mengatakan tidak bisa memulai Verbal
pembicaraan.

DO:
- Pasien hanya menjawab jika diberi
pertanyaan
- Ekspresi pasien tidak berubah ketika
bercerita tentang hal yang menyenangkan
maupun tidakmenyenangkan
- Nada pembicaraan sedang
- Pasien berbicara sepenuhnya
- Pasien berbicara nglantur
 SLKI SIKI
No Diagnosa
Definisi Kriteria Definisi Intervensi
1. Gangguan Status Orientasi  Verbalisasi waham menurun Manajemen Waham Observasi
Proses Pikir: Definisi :  Perilaku waham menurun Definisi :
 Monitor waham yang isinya
Waham Keyakinan yang  Curiga menurun Mengidentifikasi dan
membahayakan diri sendiri,
Curiga sesuai dengan  Isi piker sesuai realita mengelola kenyamanan,
orang lain dan lingkungan
(hal:228) kenyataan membaik keamanan, dan orientasi
Terapeutik
 Pembicaraan membaik realitas pasien yang
mengalami keyakinan  Bina hubungan interpersonal
yang keliru dan menetap saling percaya
yang sedikit atau sama
 Diskusikan waham dengan
sekali tidak berdasar
berfokus pada perasaan yang
dengan kenyataan
mendasari waham
 Hindari perdebatan tentang
keyakinan yang keliru, nyatakan
keraguan yang sesuai fakta
 Sediakan lingkungan yang aman
dan nyaman
 Berikan aktivitas rekreasi dan
pengalihan sesuai kebutuhan
Edukasi
 Anjurkan mengungkapkan dan
memvalidasi waham (uji
realitas) dengan orang yang
dipercaya
 Anjurkan melakukan rutinitas
harian secara konsisten
 Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat,
sesuai indikasi.

CATATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama Klien : Tn.Y
DX Medis : Waham
RM No. :-
Ruangan :-

TINDAKAN KEPERAWATAN
DIAGNOSIS EVALUASI

Gangguan  Memonitor waham yang isinyaS :

proses piker: membahayakan diri sendiri, orang lain dan  Pasien mengatakan masuk RSJ kembali
Waham Curiga lingkungan sejak 1 bulan yang lalu, pasien merasa
saat dirumah ada orang yang ingin
 Membina hubungan interpersonal saling menyantet keluarga dan dirinya. Pasien
percaya sering menemukan piring dan sendok
didepan pintu rumahnya. Pasien sering
 Mendiskusikan waham dengan berfokus pada membuang sendok dan piring.
perasaan yang mendasari waham O:
 Pasien mampu menyebutkan namanya,
 Menyediakan lingkungan yang aman dan berjabat tangan, menjawab salam.
nyaman  Ada kontak mata antara perawat dan
pasien
 Memberikan aktivitas rekreasi dan pengalihan
 Ekspresi wajah tenang
sesuai kebutuhan
 Menganjurkan mengungkapkan danA : Gangguan proses piker (waham curiga)
memvalidasi waham (uji realitas) dengan teratasi sebagian
orang yang dipercaya
P : Intervensi dilanjutkan
 Berkolaborasi pemberian obat, sesuai indikasi
 Memonitor waham yang isinya
membahayakan diri sendiri, orang lain
dan lingkungan
 Membina hubungan interpersonal saling
percaya
 Mendiskusikan waham dengan berfokus
pada perasaan yang mendasari waham
 Menyediakan lingkungan yang aman
dan nyaman
 Memberikan aktivitas rekreasi dan
pengalihan sesuai kebutuhan
 Menganjurkan mengungkapkan dan
memvalidasi waham (uji realitas)
dengan orang yang dipercaya