SURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap :………………………………………………………………..
Tempat, tanggal lahir :………………………………………………………………..
Pekerjaan :………………………………………………………………..
Alamat tempat tinggal :………………………………………………………………..

adalah orang tua/wali dari:

Nama lengkap
Nomor peserta SM3T
Tempat, tanggal lahir
Status
Agama
Alamat tempat tinggal
:………………………………………………………………..
:………………………………………………………………..
:………………………………………………………………..
: Menikah/Belum menikah (coret salah satu)
:………………………………………………………………..
:………………………………………………………………..

menyatakan secara sadar dan ikhlas memberikan ijin kepada anak saya tersebut di atas untuk
mengikuti Program PPG-SM3T berasrama di Universitas Negeri Semarang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

………………., … Maret 2016

Orang tua/Wali

Materai

Rp. 6.000

………………………..
 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENAATI PERATURAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap :………………………………………………………………..

Nomor peserta SM-3T :………………………………………………………………..
Program Studi PPG :………………………………………………………………..
Alamat tempat tinggal :………………………………………………………………..

menyatakan secara sadar dan ikhlas menaati semua peraturan yang berlaku di Universitas Negeri
Semarang selama mengikuti program Pendidikan Profesi Guru (PPG) Prajabatan - SM-3T.
Apabila dikemudian hari saya melanggar, saya bersedia menerima segala konsekuensinya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

………………., … Maret 2016

Materai

Rp. 6.000

………………………..
 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP TIDAK AKAN MENIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap :………………………………………………………………..

Nomor peserta SM-3T :………………………………………………………………..
Program Studi PPG :………………………………………………………………..
Alamat tempat tinggal :………………………………………………………………..

menyatakan secara sadar dan ikhlas bahwa saya belum menikah dan tidak akan menikah selama
mengikuti program Pendidikan Profesi Guru (PPG) Prajabatan - SM-3T. Apabila dikemudian
hari saya melanggar, saya bersedia menerima segala konsekuensinya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

………………., … Maret 2016

Materai

Rp. 6.000

………………………..