LAMPIRAN 1

SURAT PERMOHONAN UNTUK MENJADI SUBYEK PENELITIAN

Jakarta, November 2020

Kepada Yth.
Calon responden
di Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswi Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas YARSI. Nama saya Adzkia Dheyatika Asri, dengan Nomor Pokok
Mahasiswa (NPM) 1112017001. Anggota dalam survei ini:

 Adzkia Dheyatika (1112017001)

 Riki Wira Laksana (1112017046)
 Rozalinda (1112017048)
 Vio Nica Fisri (1112017057)

Bersama ini saya mohon kesediaan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri untuk berpartisipasi sebagai

Subyek Penelitian saya yang berjudul:

Analisa kepatuhan mahasiswa fkg universitas baiturrahmah terhadap protokol

kesehatan pencegahan covid-19 serta peranannya dalam pengendalian penyebaran
covid-19 di lingkungan keluarga-masyarakat

dengan tujuan untuk meningkatkan kemajuan ilmu kedokteran gigi yang akan
berguna bagi dokter gigi untuk dapat memberikan pelayanan yang lebih maksimal
dan bagi masyarakat guna dapat memperoleh peningkatan pelayanan kesehatan gigi
sesuai dengan harapan, sehingga dapat memperoleh kesehatan dan penampilan yang
lebih baik

Adapun ketidak-nyamanan yang akan dialami dalam prosedur penelitian tersebut

adalah:
Setiap responden yang berpartisipasi dalam penelitian ini membutuhkan waktu
kurang lebih 10 menit.

Namun terdapat keuntungan apabila menjadi responden survei ini, yaitu:

 1. Turut berpartisipasi aktif dan mempunyai andil dalam memajukan ilmu
kedokteran gigi.
2. Biaya keseluruhan penelitian tersebut ditanggung oleh peneliti
3. Peneliti akan tetap menjaga kerahasiaan dari hasil dan tidak
menyebarluaskannya

Jika Bapak/Ibu/Sdr/Sdri bersedia, surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Subyek

Penelitian (Informed Consent) terlampir harap ditanda-tangani sesuai dengan
petunjuk yang ada. Demikian permohonan kami. Atas perhatian dan kesediaan
Bapak/Ibu/Sdr/Sdri kami ucapkan terima kasih. Semoga Allah membalas kebaikan
Bapak/Ibu/Sdr/Sdri.

Apabila Bapak/Ibu/Sdr/Sdri membutuhkan informasi lebih lanjut, dapat menghubungi

peneliti ke kontak berikut:
HP : 08159657858
Email : adzkiadheyatikaasri@gmail.com

Hormat kami,

Peneliti,

(Adzkia Dheyatika Asri)

 LAMPIRAN 2

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI SUBYEK PENELITIAN

Setelah membaca semua keterangan mengenai risiko, keuntungan dan hak-hak saya
sebagai subyek penelitian yang berjudul

Analisa kepatuhan mahasiswa fkg universitas baiturrahmah terhadap protokol

kesehatan pencegahan covid-19 serta peranannya dalam pengendalian penyebaran
covid-19 di lingkungan keluarga-masyarakat

Saya dengan sadar dan tanpa paksaan, bersedia berpartisipasi dalam penelitian
tersebut di atas.

Jakarta, November 2020

(………………….)
 LAMPIRAN 3

KUESIONER KEPATUHAN MAHASISWA DAN KELUARGA TEHADAP

PROTOKOL COVID-19

Nama :
TTL :
Jenis kelamin : Perempuan / Laki-laki
Usia :
Pendidikan terakhir :
Kelompok mahasiswa: Preklinik/Pofesi
Jumlah anggota keluarga yang tinggal satu rumah :
Anggota keluarga yang tinggal satu rumah
berusia > 60 tahun : Ada/ Tidak Ada
Anggota keluarga yang tinggal satu rumah
berusia <12 tahun : Ada/ Tidak Ada
Memiliki penyakit penyerta seperti (Diabetes/
Hipertensi/Penyakit autoimun/Gangguan sistem : Ada/ Tidak Ada
pernapasan/Gangguan jantung/Kondisi
imunosupresi)
Keluarga yang memiliki penyakit penyerta seperti
(Diabetes/Hipertensi/Penyakit autoimun/Gangguan : Ada/ Tidak Ada
System pernapasan/Gangguan jantung/Kondisi
imunosupresi)
a. Kepatuhan diri sendiri

Hal-hal berikut yang anda lakukan dalam seminggu terakhir

1. Saya selalu menggunakan masker saat harus keluar rumah

Sangat Tidak Netral Setuju Sangat

tidak Setuju setuju
setuju

2. Saya selalu membersihkan tangan dengan teratur menggunakan sabun dan air
mengalir atau menggunakan hand sanitizer

Sangat Tidak Netral Setuju Sangat

tidak Setuju setuju
setuju

3. Saya selalu menghindari menyentuh benda/permukaan di area publik

Sangat Tidak Netral Setuju Sangat
tidak Setuju setuju
setuju

4. Saya selalu menjaga jarak dengan orang lain (minimal 2 meter) ketika keluar
rumah
Sangat Tidak Netral Setuju Sangat
tidak Setuju setuju
setuju

5. Saya tetap tinggal di rumah dan hanya pergi ke luar rumah jika sangat penting
Sangat Tidak Netral Setuju Sangat
tidak Setuju setuju
setuju

6. Saya selalu menghindari menyentuh area wajah

Sangat Tidak Netral Setuju Sangat
tidak Setuju setuju
setuju
 7. Menurut keluarga saya, saya telah mematuhi protokol kesehatan pencegahan
COVID-19 dengan sangat baik

Sangat Tidak Netral Setuju Sangat

tidak Setuju setuju
setuju

b. Kepatuhan keluarga
Hal-hal berikut yang keluarga anda lakukan dalam seminggu terakhir

1. Keluarga saya selalu menggunakan masker saat harus keluar rumah

Sangat Tidak Netral Setuju Sangat

tidak Setuju setuju
setuju

2. Keluarga saya membersihkan tangan dengan teratur menggunakan sabun dan

air mengalir atau menggunakan hand sanitizer

Sangat Tidak Netral Setuju Sangat

tidak Setuju setuju
setuju

3. Keluarga saya selalu menghindari menyentuh benda/permukaan di area publik

Sangat Tidak Netral Setuju Sangat
tidak Setuju setuju
setuju

4. Keluarga saya selalu menjaga jarak dengan orang lain (minimal 2 meter)
ketika keluar rumah
Sangat Tidak Netral Setuju Sangat
tidak Setuju setuju
setuju
 5. Keluarga saya tetap tinggal di rumah dan hanya pergi ke luar rumah jika
sangat penting
Sangat Tidak Netral Setuju Sangat
tidak Setuju setuju
setuju

6. Keluarga saya selalu menghindari menyentuh area wajah

Sangat Tidak Netral Setuju Sangat
tidak Setuju setuju
setuju

c. Peran mahasiswa
1. Saya selalu mengajak orang lain untuk mematuhi protokol kesehatan dan
berprilaku sehat
Sangat Tidak Netral Setuju Sangat
tidak Setuju setuju
setuju

2. Saya membantu orang lain mengambil tindakan yang benar agar tetap sehat
dan aman
Sangat Tidak Netral Setuju Sangat
tidak Setuju setuju
setuju

3. Saya menjelaskan kepada orang lain bagaimana cara berprilaku untuk tetap
sehat dan aman
Sangat Tidak Netral Setuju Sangat
tidak Setuju setuju
setuju

4. Saya sering merekomendasikan hal yang berhubungan dengan kesehatan dan

keselamatan
Sangat Tidak Netral Setuju Sangat
tidak Setuju setuju
setuju