Anda di halaman 1dari 4

LEMBAR INTERPRETASI EKSTRAORAL

Kepada Yth TS. drg. M Sutria Haris, Sp.RKG(K)


No. RM - Tanggal Pemotretan -
Nama Pasien - Usia
Alamat -
Diagnosa Klinis -

Data Interpretasi
Area 1 (Gigi geligi)
Missing Teeth/Agenesia -
Persistensi -
Impaksi 18,28,38,48
Kondisi Mahkota - Terdapat gambaran radiolusen pada 1/3 servikal mahkota gigi 16
- Rotasi gigi 22
- Terdapat tambalan pada 1/3 oklusal - 1/3 tengah mahkota gigi 37
- Terdapat tambalan pada distoklusal gigi 36 mencapai pulpa
- Terdapat gambaran radiopak pada 1/3 insisal hingga 1/3 servikal mahkota gigi 41
- Terdapat gambaran radiopak pada mahkota gigi 46

Kondisi Akar - Terdapat gambaran radiopak disepanjang saluran akar gigi 41 dan 46
- Apeks gigi 38 dan 48 menyinggung kanalis mandibularis
Kondisi Alveolar Crest- Furkasi DBN

Kondisi Periapikal
Terdapat gambaran radiolusen berbatas diffuse pada apeks gigi 36
Area 2 (Maksila-Sinus-Nasal)
( 0 – 5 – 15)
DBN
Area 3 (Mandibula)
( 0 – 5 - 10)
Teradapat gambaran radiolusen unilokuler berbatas radiopak bebrbentuk ovoid dengan diameter kurang lebih 3mm

Area 4 (TMJ)
Bentuk Kondilus-Fossa-Eminensia* Bentuk kondilus: Ovoid/Flat/Erosi/Osteophyte, Bilateral/Unilateral (0-5-10)
Fossa dan eminensia: DBN

Posisi Kondilus* Simetris/asimetris, Bilateral/unilateral

Area 5 (Ramus-OS Vertebrae)


(0-5)
DBN
Kesan Terdapat kelainan pada area*: 1,3
Suspek Radiodiagnosis Impaksi level C pada gigi 18 dan 28 (0-10-20)
Karies dentin gigi 16
Impaksi kelas 2 posisi B gigi 38
Abses periapikal gigi 36 (dd granuloma periapikal)
Nekrosis post PSA gigi 41 dan 46
Ameloblastoma unikistik (dd kista radikular, kista dentigerous)
Impaksi kelas 2 posisi B gigi 48

Terimakasih atas kepercayaan sejawat,


Salam Sejawat NILAI:

drg. M. Sutria Haris, Sp. RKG(K)

No Sikap Nilai (5-14) Nilai Total


1 Inisiatif
2 Disiplin
3 Kejujuran
4 Tanggung Jawab
5 Kerjasama
6 Santun terhadap Pasien
7 Santun terhadap dosen
LAMPIRAN BERKAS RADIOGRAF EKSTRAORAL PANORAMIK
Ket: Koass harus membackup radiograf pasien dalam format JPEG dan mencetak hasilnya untuk ditempelkan
dalam lembaran lampiran ini sesuai dengan urutan berkas interpretasi.

Anda mungkin juga menyukai