Hubungan antara kamar pulpa dengan mahkota

Kamar pulpa selalu ada pada daerah tengah oklusal gigi

Dinding kamar pulpa selalu konsentris dengan permukaan luar
mahkota
Jarak antara permukaan oklusal mahkota sampai ke dinding
kamar pulpa sama dengan keliling gigi

Dua kategori dari pola antomi yang diamati :

1. hubungan kamar pulpa dan mahkota klinis
2. hubungan orifis pada dasar kamar pulpa
hubungan kamar pulpa dan mahkota klinis
1. kamar pulpa selalu berada di tengah oklusal gigi pada tingkat CEJ
(gambar 1)
2. dinding kamar pulpa selalu konsentris dengan permukaan luar
mahkota pada tingkat CEJ (gambar 2)
3. jarak antara permukaan oklusal mahkota sampai ke dinding
kamar pulpa sama dengan keliling gigi pada tingkat CEJ (gambar 3)

gambar 1. potongan specimen molar mandibular menampilkan

kamar pulpa terletak dipusat mahkota

gambar 2. Potongan specimen mandibular menampilkan

konsentrisity dinding kamar pulpa dengan permukaan luar dari gigi

gambar 3. Potongan specimen molar mandibular menampilkan

equality jarak dinding kamar pulpa dari permukaan luar gigi.
Hubungan pada dasar kamar pulpa :
1. dasar kamar pulpa selalu berwarna lebih gelap dibandingkan
sekeliling dinding dentin (gambar 4a)
2. perbedaan warna ini membuat persimpangan antara dinding
dan dasar kamar pulpa (gambar 4b dan 5)
3. orifis terletak pada sudut persambungan dinding dasar
kamar pulpa (gambar 6 A B)
4. orifis terletak pada ujung garis persatuan akar-akar. (gambar 7
a-c)
5. Garis persatuan akar warnanya lebih gelap dari pada warna
dasar kamar pulpa(gambar 7a)
6. Dentin reparative atau kalsifikasi lebih terang dibandingkan
dasar kamar pulpa dan sering kali tidak dikenali. (gambar 8)

gambar 4 A. potongan specimen menampilkan

dasar kamar pulpa lebih gelap B. potongan specimen menampilkan
perbedaan warna dinding yang terang dan dasar yg gelap (Floor
Wall Junction).

gambar 5. Potongan specimen menampilkan lokasi orifis (OL) pada

persambungan dasar kamar pulpa dan dinding (FWJ).

gambar 6. A. potongan specimen menampilkan lokasi orifis (OL)

pada sudut dasar kamar dan persambungan dasar dinding (FWJ) .
B. diagram molar mandibular menampilkan lokasi orifis pada sudut
dasar kamar dan persambungan dasar-dinding.

gambar 7. A. potongan specimen menampilkan garis persatuan akar

(development root fusion lines DRFL) dan persambungan dindingdasar (FWJ). B. garis persatuan akar dari molar mandibular . C garis
peratuan akar dari molar maksila.

gambar 8. Potongan specimen molar mandibular menampilkan

warna dentin reparative yang terang pada dasar kamar.
Krasner P, Rankow H J. Anatomi of the pulp chamber floor. J Of
Endodontics : USA. 2003. 30 (1). P 5-16.

Preparasi akses
=preparasi intakoronal = akses kavitas
prinsip
A. outline form
bentuk outline ekternal merupakan projeksi bentuk internal
ruang pulpa
membentuk jalan masuk yang lurus sampai ke apical bagi
instrument endodontic.
Factor anatomi yang harus diperhatikan:
1. besarnya kamar pulpa
2. Bentuk kamar pulpa
3. jumlah, posisi dan kelengkungan saluran akar

convenience form
bentuk yang memudahkan operator untuk melakukan preparasi dan
pengisian saluran aar, untuk mencapai :
1. akses tanpa hambatan kea rah orifis
2. akses langsung kea rah foramen apical
3. kavitas dapat diperluas unutuk menunjang teknik obturasi
4. dapat mengontrol intrumen endodontic seperti pada saat
preparasi saluran akar
c. removal of the remaining carious dentin and detective restiration
1. membunag sebanyak mungkin bakteri dari dalam ruang pulpa
2. membuang struktur gigi yang telah mengalami diskolorasi
3. mencegah masuknya bakteri melalui kavitas yang bocor.
d. toilet cavity
membuang saluran jaringan karies, debris dan jaringan nekrotik
sebelum preparasi intrakanal dilakukan.
Akses kavitas dalam endodontic
Posisi, bentuk, ukuran kavitas ditentukan oleh
1. bentuk dan ukuran kamar pulpa
2. arah atau perkembangan saluran akar
cara preparasi akses kavitas
1. bersihkan gigi pasta profilaksis
2. preparasi gigi (hight speed)
3. siapkan daerah perawatan yang steril rubber dm
4. ekskavasi seluruh jaringan karies ekskavator/ bur bulat
tungsten curbide
5. membuka atap kamar pulpa endo acces bur, gerakan
menyapu bur ini akan melakukan gerakan penetrasi ke
pulpa dan membentuk kavitas konus
6. membentuk akses garis lurus taperes fissure bur dengan
non-cutting lip nono-cutting tip mengurangi risiko
keruskan dasar kamar pulpa
tujuan akses kavitas
1. membuang seluruh isi rongga pulpa dan atap pulpa
2. mencari selluruh jalan masuk saluran akar
3. membuat garis lurus dan akses langsung kearah sepertiga
apical unutk alat preparasi saluran akar tanpa bersentuhan
dengan dinding saluran akar
4. menyediakan suatu wadah untuk larutan irigasi
patokan preparasi akses :
1. pengambilan atap pulpa
2. akses yang lurus
3. hindari merusak dasar kamar pulpa

4. mempertahankan struktur gigi

5. memenuhi resistance form

Pulpa yang kompleks secara konseptual berlanjut, berawal dari oklusal pada tanduk
pulpa dan berakhir pada foramen apical. Jika ingin menghilangkan seluruh jaringan
pulpa pada pulpa yang kompleks, bagian koronal yang kompleks harus dapat di akses
dengan mudah.
Proses cleaning and shaping pada pulpa yang kompleks bias dilakukan dengan empat
tahapan : analisis pre-access, pengangkatan atap ruang pulpa, identifikasi ruang pulpa
dan dasar canal orifis, dan indtrumentasi saluran akar.
analisis pre-access
menghilangkan jaringan pulpa diawali dengan menganalisa anatomi gigi dengan
benar dan anatomi pada sekitar jaringan.
Jika ingin menghilangkan isi dari system saluran akar, bagian koronal, ruang pulpa
dan pulpa radicular harus di identifikasi. Menurut Krasner dan Rankow, ruang pulpa
pada setiap gigi berada di pusat/ditengah gigi pada tingkat cement enamel junction
(CEJ), mereka menggambarkan ini sebagai The Law of Centrality. Kebenaran dari
hokum ini dapat di lihat pada gambar 1a-b.

gambar 1a.
gambar 1b
potongan specimen yang menampilkan hokum cetral
hukum sentral dapat digunakan sebagai panduan awal untuk mencari akses. Tetapi,
sangat penting untuk operator memahami bahwa hanya pada tingkat CEJ dan tidak
berhubungan dengan anatomy. Setelah diketahui bahwa kamar pulpa selalu berada di
pusat gigi pada tingkat CEJ, bur yang masuk harus diarahkan menuju pusat CEJ.
Langkah 1
Langkah pertama mengakses setiap gigi diawali dengan identifikasi bentuk gigi dan
posisi CEJ. Hal ini dapat dilakukan dengan menggunakan probe periodontal, untuk
menjelajahi lingkaran CEJ untuk mengetahui secara anaotomis dari luas CEJ, seperti
yang ditunjukan pada gambar 3a-d.

probe periodontal saat mencari lokasi CEJ.

Setelah CEJ yang dijelajahi, titik acuan pada permukaan oklusal dapat ditentukan.
Jika gigi telah direstorasi sebelumnya maka titik pada oklusal tidak dapat menjadi

acuan. Anatomi oklusal dapat dilihat pada Gambar 3e, pada halaman 3, di mana titik
penetrasi yang benar pada permukaan oklusal ditunjukkan dengan lingkaran biru. Hal
ini telah ditentukan oleh pemeriksaan radiograophic, probe periodontal dan gambaran
dari batas pinggir CEJ.
Bayangan/ visualisasi akhir outline dari kamar pulpa dapat dibantu dengan
memanfaatkan hukum lain dari anatomi ruang pulpa, disebut dengan hukum
konsentrisity. Hukum ini menyatakan bahwa dinding ruang pulpa konsentris
dengan garis ekternal gigi pada tinggat CEJ. Hukum konsentris dijelaskan pada
gambar 4.

hukum konsentris dapat membantu dokter dalam memperluas akses dengan benar.
Jika terdapat tambahan CEJ dalam arah tertentu ruang pulpa juga akan memperluas ke
arah tersebut. Sebagai contoh, jika jarak mesiodistal gigi sempit, besar kemungkinan
ruang pulpa mesiodistalpun akan sempit, seperti yang ditunjukan pada gambar 5a dan
5b.
langkah 2
langkah kedua adalah menentukan sudut gigi. Hal ini dapat dilakukan dengan
menggunakan foto radiografik dan pemeriksaan klinis (gambar 6). Cone beam
tomography dapat digunakan untuk membantu dalam menentukan arah fasiolingual.

langkah 3

langkah ke tiga yang ditunjukan pada gambar 7, adalah untuk mengukur, dalam
radiografi, jarak dari ujung cups ke furkasi. Diketahui bahwa dari cups tip ke dasar
kamar pulpa memiliki jarak (cusp tip-pulp floor distance (CPFD)), kedalaman bur
dapat diatur berdasarkan jarak ini, dengan demikian dapat mencegah perforasi pada
furkasi tersebut.
Jika bur diarahkan menuju pusat CEJ, sejajar dengan sumbu panjang gigi dan
mengatur jarak furkasi tersebut, maka tidak akan terjadi perforasi.
langkah 4
Setelah mengidentifikasi batas pinggir CEJ, sudut gigi dan CPFD, titik oklusal dapat
di tentukan. Dengan demikian, titik awal pengeburan ditentukan oleh faktor-faktor
tersebut.
Dalam beberapa keadaan antomi yang jarang, titik penetrasi berada pada cups.
Konsep yang mendasari untuk hal ini adalah: anatomi internal dari ruang pulpa
menentukan bentuk garis akhir. bentuk garis ini mungkin segitiga, trapesium atau
tidak teratur.
Tekhnik akses
Langkah 1
Sebelum memulai mengebur bagian kamar pulpa, hal pertama yang harus dilakukan
yaitu membuang semua restorasi dan jaringan karies
yang teridentifikasi.
Membiarkan restorasi yang bocor atau karies dapat menyebabkan kontaminasi bakteri
selama dan sesudah perawatan.
Langkah 2
Bentuk dan jenis bur yang akan digunakan harus sesuai. Dapat menggunakan bur
carbit #4 atau round bur atau bur fissure #557. Untuk prostetic crown, harus
menggunakan bur metal khusus. Jenis bur apapun yang digunakan, bur harus dapat
menembus permukaan oklusal pada titik yang telah ditentukan pada tahap pre-accsess
(pengukuran batas pinggir CEJ, sudut gigi, CPFD). Bur harus masuk ke pusat CEJ,
sampai dirasakan bur menyentuh tanduk pulpa atau dirasakan bur telah jeblos ke
ruangan pulpa. Gigi yang tampaknya memiliki ruang pulpa yang terkasifikasi seperti
pada gambar 8, harus dilakukan rujukan ke dokter spesialis konservasi.

langkah 3
akses dikatakan berhasil jika seluruh kamar pulpa telah terangkat. Sampai atap pulpa
benar-benar terangkat, hindari mencari lubang orifis dengan cara mencongkeel baik
lantai atau dinding yang mengarah ke perforasi. Lubang akan terlihat jelas setelah
atap pulpa telah dihilangkan dan akses selesai. Hal ini dapat dilihat di "The Access
Box: an Ah-Ha Fenomena," 5 termasuk dalam materi bonus online.

Terdapat dua cara dalam menghilangkan atap kamar pulpa yaitu dengan meletakan
bur lurus dan memindahkan kearah lateral dengan menjaga sejajar dengan sumbu
panjang gigi, atau meletakan bur bulat kedalam akses secara lateral kebawah lalu
menariknya kearah oklusal, di ilistrasikan pada gambar 9.
Atap kamar pulpa terus dihilangkan smpai akses bener-benar sempurna.
Satu tahap yang paling sulit selama proses ini adalah menentukan kapan akses
dikatakan selesai, dokter harus mengetahui hukum lain, hukum perubahan warna.
Pada stase hukum ini warna kamar pulpa selalu terlihat lebih gelap dari pada dinding
sekitarnya. Hukum perubahan warna memberikan panduan untuk menetukan kapan
akses tersebut selesai. Karena dinding lebih lebih terang, akan ada persimpangan yang
mana dinding terlihat terang saat bertemu dengan dasar kamar pulpa yang gelap. Pada
persimpangan ini, persimpangan dinding-dasar diperlihatkan pada gambar 10,
melintasi seluruh dasar kamar pulpa.

operator mengetahui akses kamar pulpa selesai ketika melihat sekitar 3600
persimpangan dinding-dasar kamar pulpa mengelilingi dasar kamar pulpa seperti yang
diperlihatkan pada gambar 11.
Karena persimpangan terang-gelap selalu hadir, jika tidak terlihat pada salah satu
bagian dari ruangan dasar kamar pulpa, operator harus menghilangkan struktur
diatasnya. Struktur ini bias menjadi bahan restorative, dentin reparative, atau masih
terdapat atap kamar pulpa. Ganguan visualisasi ini diperlihatkan pada gambar 12.
Mengetahui persimpangan lantai-dinding dengan benar merupakan aspek yang paling
penting dalam perawatan endodontic pada tahap mencari orifis.
Jika hal ini tidak dapat dicapai, kasus ini harus dipertimbangkan untuk rujukan.
Gambar 12 adalah contoh dari akses yang tidak lengkap. Perhatikan bagaimana Anda
tidak bisa melihat pertemuan lantai dindingyang mengelilingi sekitar 360 derajat.
Gambar 13 menggambarkan akses lengkap. Perhatikan bagaimana dinding dapat
dilihat rapat akses lengkap. Dasar kamar pulpa diseluruh ruang pulpa.
Lokasi orifis

Jumlah lubang saluran akar pada gigi tertentu tidak pernah bisa diketahui sebelum
dimulainya tindakan. Meskipun foto radiografi membantu dan kadang-kadang dapat
menunjukkan jumlah akar, dan rata-rata telah disebutkan, seketika waktu jumlah atau
posisi lubang saluran akar tidak dapat diketahui.
Jadi bagaimana seorang dokter menentukan jumlah yang tepat dari lubang di gigi
tanpa menyebabkan kerukan iatrogenic pada gigi? Satu-satunya cara yang efektif dan
aman adalah untuk memvisualisasikan sepenuhnya dasar kamar pulpa dan berdasakan
landmark anatomi setiap gigi.
Dalam artikel sebelumnya, menunjukkan bahwa sebagian hukum dapat digunakan
untuk mengidentifikasi letak orifis pada kamar pulpa. Hukum ini adalah:
Hukum kesimetrisan 1 : Kecuali untuk molar maksila, kanal orifis berjarak sama dari
garis yang ditarik dalam arah mesial-distal melalui pusat lantai ruang pulpa (Gambar
14).
Hukum kesimetrisan 2 : Kecuali untuk molar maksila, kanal orifis terletak pada satu
garis tegak lurus, garis yang ditarik dalam arah mesial-distal melalui pusat lantai
ruang pulpa (Gambar 15).

hukum perubahan warna : warna dasar kamar pulpa selau terlihat lebih gelap dari
warna dinding (gambar 16a dan b)
hukum lokasi orifis 1 : orifis dai root kanal selalu berada pada persimpangan dinding
dan dasar kamar pulpa (gambar 17)
hukum lokasi orifis 2 : lubang dari saluran akar terletak pada ujung dari persimpangan
lantai-dinding (Gambar 18). Setelah persimpangan lantai-dinding jelas terlihat, semua
Hukum Symmetry dan Lubang Lokasi dapat digunakan untuk mengidentifikasi posisi
yang tepat dan jumlah lubang.
Lihatlah posisi lubang di dasar ruang pulpa pada Gambar 19. Pengetahuan tentang
Hukum Symmetry 1 dan 2 segera menunjukkan adanya sebuah lubang keempat. Hal
ini tidak berarti terdapat empat akar, namun lubang keempat tepat berada
ditempatnya.
Hukum Orifice Lokasi 1 dan 2 dapat digunakan untuk mengidentifikasi jumlah dan
posisi lubang saluran akar gigi. Karena semua lubang hanya dapat ditemukan di
sepanjang persimpangan lantai-dinding, titik-titik hitam, lekukan atau titik putih yang

diamati di tempat lain (misalnya, dinding ruang atau di lantai ruang gelap) harus
diabaikan untuk menghindari kemungkinan perforasi. Hukum Lubang Lokasi 2 dapat
membantu untuk fokus pada lokasi yang tepat dari lubang. Simpul atau sudut dari
bentuk geometris dari dasar kamar pulpa yang gelap dapat mengidentifikasi posisi
orifice. Jika kanal terjadi kalsifikasi, maka pada posisi tersebut dokter harus
menembus dengan bur untuk menghapus dentin reparatif dari bagian atas kanal
(Gambar 20).

Hukum lokasi Orifice 1 dan 2, dalam hubungannya dengan Hukum perubahan Warna,
seringkali satu-satunya indikator yang dapat diandalkan untuk menentukan
keberadaan dan lokasi kanal kedua pada akar mesiobuccal molar rahang atas (Gambar
16). Melihat anatomi dasar kamar pulpa pada Gambar 16a. Sepanjang persimpangan
lantai-dinding, ada sudut dalam geometri lantai antara mesiobuccal dan palatal
lubang. Hukum dari Lubang Lokasi 1 dan 2 menentukan kehadiran mesiopalatal
(MB2) orifice, seperti pada Gambar 16b. orifice ini,

hadir dalam mayoritas geraham rahang atas, dapat berupa jarak dari kedua lubang
tetapi harus sepanjang garis persimpangan ini.
Hukum Symmetry 1 dan 2 (kecuali untuk molar rahang atas), hukum perubahan
warna, dan hukum lokasi orifis 1 dan 2 dapat diterapkan untuk semua gigi apapun.
Sengat membantu terutama ketika ditemukan anatomi yang jarang.
Contoh orifis pengetahuan anatomi dapat dilihat pada Gambar 22a, yang
menunjukkan molar mandibula yang telah dipotong di CEJ. Menggunakan hukum
ruang lantai anatomi, pengamat dipandu untuk menyadari bahwa hanya ada dua
lubang di gigi ini. posisi mereka ditunjukkan pada Gambar 22b. pengamat harus
memperingatkan bahwa jumlah lubang tidak selalu berkorelasi dengan jumlah kanal.
Kadang-kadang, lebih dari satu kanal bisa hadir dalam lubang tunggal.
Terlepas dari semua upaya terbaik kami, masalah selama pengobatan dapat terjadi.
Berikut adalah deskripsi dari masalah yang paling umum bahwa seorang praktisi
mungkin dihadapi dan bagaimana mengatasinya.

American association of endodontists. 2010 . access opening and canal location.

endodontics colleagues for excellence. P 1-8.