EVALUASI CHECK LIST 1

Form Penilaian Interpretasi Radiograf Panoramik

Nama : Sri Yani R aha yu NIM.: 140 070 4120 1100 1 T G L.: 29- 08- 2018
0 = tidak dikerjakan, 1 = dikerjakan tetapi kurang sesuai/benar, 2= dikerjakan dengan benar
KEGIATAN URAIAN Skor
A. Evaluasi mutu Radiograf 0 1 2
> Menyatakan apakah objek tercakup secara radiografik Obyek tercakup, TMJ sampai batas tepi mandibula terlihat jelas
> Menyatakan apakah kontras detil dan ketajaman radiograf baik Kontras baik, daerah radiolusen dan radiopak dapat dibedakan; detail baik, struktur anatomis
terlihat jelas; ketajaman baik
> Menentukan apakah superimposisi yg tidak diinginkan  minimal Superimposisi minimal, terdapat gambaran ghost image cervical vertebrae yang minimal
> Menentukan apakah distorsi yang terjadi  minimal Distorsi minimal
> Menyimpulkan apakah radiograf dapat diinterpretasi Dapat diintepretasi
B. Evaluasi Secara Umum ( general view )
Menyatakan kondisi, perubahan dan hubungan berbagai
struktur anatomis yang tampak dalam radiograf
* -mandibula Normal
* -maksila Normal
* -zygomatic Normal
* -Sinus Sinus approximation pada akar gigi 18, 17, 16, 25, 26, 27,28
* -superimposisi / ghost image Minimal
* -jaringan periodontium / periapikal Terdapat penurunan tulang 2/3 akar regio anterior posterior rahang atas dan rahang bawah
Terdapat gambaran radiolusen mengelilingi apikal gigi 18, 43
* -gigi geligi Terdapat edentulous pada gigi 25, 36, 37, 46, 47, Terdapat impaksi gigi 48, gambaran
radiopak berupa sisa akar gigi 18,43
C. Evaluasi secara spesifik ( spesific view )
I. Gigi dan jaringan sekitar
> Menyatakan perubahan/kelainan yang tampak dalam radiograf Terdapat radiopak berdiameter ±4mm di bawah regio 34
> gigi impaksi (C, P, M3) Gigi 48
> Morfologi gigi Normal
> Pembentukan mahkota-akar Normal
> Posisi gigi Terdapat ekstrusi gigi 27, 28, Gigi 48 mesioangular
> Hubungan gigi impaksi dengan struktur anatomis di sekitarnya Akar gigi 48 mendekati kanalis mandibula
II. Evaluasi lesi spesifik (lesi rahang)
> Radiodensitas lesi Radiolusen dengan kabut tipis radiopak
> Lokasi & perluasan lesi Pada apikal akar gigi 18 meluas hingga 1/3 apikal, Pada apikal akar gigi 43 meluas hingga
1/3 apikal
> Bentuk & diameter lesi Pada apikal gigi 18 irreguler dengan diameter ±5mm, pada apikal gigi 43 berbentuk bulat
dengan diameter ±3mm
> Batas tepi Batas tepi apikal gigi 18 berbatas jelas radiopak, batas tepi apikal gigi 43 berbatas jelas
radiolusen
> Struktur interna lesi Apikal gigi 18 radiolusen dan radiopak, Apikal gigi 43 radiopak
> Efek lesi terhadap jeringan sekitar Terdapat pelebaran ligamen periodontal pada gigi 18
III. Evaluasi keadaan tulang
 Tinggi ridge alveolar Normal
Perbandingan mahkota akar 1:2
Kortikal Normal
Kanselous : Pola Pola normal, maksila berupa titik-titik; mandibula berupa trabekula
Kepadatan Kepadatan normal
IV. Evaluasi radiografik trauma oromaksilofasial
> Identifikasi lokasi dan penentuan perluasan garis fraktur -
> Penilaian perubahan posisi fragmen fraktur -
> Efek terhadap gigi dan jaringan sekitarnya -
V. Evaluasi radiografik cleft
> Identifikasi lokasi dan perluasan cleft -
> Identifikasi ukuran radiolusensi cleft (lebar cleft) -
> Ada tidaknya anomali gigi geligi di sekitar cleft -
VI. Evaluasi radiografik TMJ
> Bentuk kepala kondil Ada, utuh, membulat
> Outline permukaan Ada, jelas
> Posisi kondil dalam fossa Berada ditengah
> Bentuk ruang sendi Seperti mangkok
Diagnosa: Impaksi sebagian kelas 3A pada gigi 38 dan 48
Nilai akhir = Jumlah nilai X 100.=
76
Catalan: Mahasiswa dinyatakan lulus apabila nilai akhir mencapai ≥ 76

Instruktur :
 EVALUASI CHECK LIST 2
Form Penilaian Interpretasi Radiograf Panoramik

Nama : Sri Yani R aha yu NIM.: 140 070 4120 1100 1 T G L.: 29- 08- 2018
0 = tidak dikerjakan, 1 = dikerjakan tetapi kurang sesuai/benar, 2= dikerjakan dengan benar
KEGIATAN URAIAN Skor
A. Evaluasi mutu Radiograf 0 1 2
> Menyatakan apakah objek tercakup secara radiografik Obyek tercakup, TMJ sampai batas tepi mandibula terlihat jelas
> Menyatakan apakah kontras detil dan ketajaman radiograf baik Kontras baik, daerah radiolusen dan radiopak dapat dibedakan; detail baik, struktur anatomis
terlihat jelas; ketajaman baik
> Menentukan apakah superimposisi yg tidak diinginkan  minimal Superimposisi minimal, terdapat gambaran ghost image cervical vertebrae yang minimal
> Menentukan apakah distorsi yang terjadi  minimal Distorsi minimal
> Menyimpulkan apakah radiograf dapat diinterpretasi Dapat diintepretasi
B. Evaluasi Secara Umum ( general view )
Menyatakan kondisi, perubahan dan hubungan berbagai
struktur anatomis yang tampak dalam radiograf
* -mandibula Normal
* -maksila Normal
* -zygomatic Normal
* -Sinus Sinus approximation pada akar gigi 18, 17, 16, 14, 13,24, 25, 26, 27,28
* -superimposisi / ghost image Terdapat gambaran ghost image cervival vertebrae
* -jaringan periodontium / periapikal Terdapat gambaran radiolusen mengelilingi apikal akar gigi 37
* -gigi geligi Terdapat gambaran radiolusen pada mahkota gigi 37, benih gigi 18, 28, gigi impaksi gigi 38
C. Evaluasi secara spesifik ( spesific view )
I. Gigi dan jaringan sekitar
> Menyatakan perubahan/kelainan yang tampak dalam radiograf Terdapat gambaran radiolusen pada bagian distal mahkota gigi 37
> gigi impaksi (C, P, M3) Gigi 38
> Morfologi gigi Normal
> Pembentukan mahkota-akar Normal
> Posisi gigi Gigi 18, 28 partial eruptionI, Gigi 38 mesioangular
> Hubungan gigi impaksi dengan struktur anatomis di sekitarnya Akar gigi 38 dan 48 menembus kanalis mandibula
II. Evaluasi lesi spesifik (lesi rahang)
> Radiodensitas lesi Radiolusen dengan kabut tipis radiopak
> Lokasi & perluasan lesi Pada apikal akar gigi 37 meluas hingga 2/3 apikal
> Bentuk & diameter lesi Irreguler dengan diameter ±5mm
> Batas tepi Diffuse
> Struktur interna lesi Radiolusen
> Efek lesi terhadap jeringan sekitar Lesi menyebabkan densitas pada tulang di sekitar lesi
III. Evaluasi keadaan tulang
 Tinggi ridge alveolar Normal
Perbandingan mahkota akar 1:2
Kortikal Normal
Kanselous : Pola Pola normal, maksila berupa titik-titik; mandibula berupa trabekula
Kepadatan Kepadatan normal
IV. Evaluasi radiografik trauma oromaksilofasial
> Identifikasi lokasi dan penentuan perluasan garis fraktur -
> Penilaian perubahan posisi fragmen fraktur -
> Efek terhadap gigi dan jaringan sekitarnya -
V. Evaluasi radiografik cleft
> Identifikasi lokasi dan perluasan cleft -
> Identifikasi ukuran radiolusensi cleft (lebar cleft) -
> Ada tidaknya anomali gigi geligi di sekitar cleft -
VI. Evaluasi radiografik TMJ
> Bentuk kepala kondil Ada, utuh, membulat
> Outline permukaan Ada, jelas
> Posisi kondil dalam fossa Berada ditengah
> Bentuk ruang sendi Seperti mangkok
Diagnosa: Impaksi sebagian kelas 3A pada gigi 38 dan 48
Nilai akhir = Jumlah nilai X 100.=
76
Catalan: Mahasiswa dinyatakan lulus apabila nilai akhir mencapai ≥ 76

Instruktur :
 EVALUASI CHECK LIST 3
Form Penilaian Interpretasi Radiograf Panoramik

Nama : Sri Yani R aha yu NIM.: 1 4007 041 20 11001 T G L.: 29- 08- 2018
0 = tidak dikerjakan, 1 = dikerjakan tetapi kurang sesuai/benar, 2= dikerjakan dengan benar
KEGIATAN URAIAN Skor
A. Evaluasi mutu Radiograf 0 1 2
> Menyatakan apakah objek tercakup secara radiografik Obyek tercakup, TMJ sampai batas tepi mandibula terlihat jelas
> Menyatakan apakah kontras detil dan ketajaman radiograf baik Kontras baik, daerah radiolusen dan radiopak dapat dibedakan; detail baik, struktur anatomis
terlihat jelas; ketajaman baik
> Menentukan apakah superimposisi yg tidak diinginkan  minimal Superimposisi minimal, terdapat gambaran ghost image cervical vertebrae yang minimal
> Menentukan apakah distorsi yang terjadi  minimal Distorsi minimal
> Menyimpulkan apakah radiograf dapat diinterpretasi Dapat diintepretasi
B. Evaluasi Secara Umum ( general view )
Menyatakan kondisi, perubahan dan hubungan berbagai
struktur anatomis yang tampak dalam radiograf
* -mandibula Normal
* -maksila Normal
* -zygomatic Normal
* -Sinus Sinus approximation pada akar gigi 18, 17, 16, 15, 25, 26, 27,28
* -superimposisi / ghost image Minimal
* -jaringan periodontium / periapikal Normal
* -gigi geligi Terdapat edentolous regio 46, gambaran radiopak pada distal gigi 25 hingga mesial gigi 26
C. Evaluasi secara spesifik ( spesific view )
I. Gigi dan jaringan sekitar
> Menyatakan perubahan/kelainan yang tampak dalam radiograf Tidak ada
> gigi impaksi (C, P, M3) Gigi 38 dan 48
> Morfologi gigi Normal
> Pembentukan mahkota-akar Normal
> Posisi gigi Normal
> Hubungan gigi impaksi dengan struktur anatomis di sekitarnya Akar gigi 48 dan 38 masuk kedalam kanalis mandibula
II. Evaluasi lesi spesifik (lesi rahang)
> Radiodensitas lesi -
> Lokasi & perluasan lesi -
> Bentuk & diameter lesi -
> Batas tepi -
> Struktur interna lesi -
> Efek lesi terhadap jeringan sekitar -
III. Evaluasi keadaan tulang
Tinggi ridge alveolar Normal
Perbandingan mahkota akar 1:2
 Kortikal Normal
Kanselous : Pola Pola normal, maksila berupa titik-titik; mandibula berupa trabekula
Kepadatan Kepadatan normal
IV. Evaluasi radiografik trauma oromaksilofasial
> Identifikasi lokasi dan penentuan perluasan garis fraktur -
> Penilaian perubahan posisi fragmen fraktur -
> Efek terhadap gigi dan jaringan sekitarnya -
V. Evaluasi radiografik cleft
> Identifikasi lokasi dan perluasan cleft -
> Identifikasi ukuran radiolusensi cleft (lebar cleft) -
> Ada tidaknya anomali gigi geligi di sekitar cleft -
VI. Evaluasi radiografik TMJ
> Bentuk kepala kondil Ada, utuh, membulat
> Outline permukaan Ada, jelas
> Posisi kondil dalam fossa Berada ditengah
> Bentuk ruang sendi Seperti mangkok
Diagnosa: Impaksi sebagian kelas 3A pada gigi 38 dan 48
Nilai akhir = Jumlah nilai X 100.=
76
Catalan: Mahasiswa dinyatakan lulus apabila nilai akhir mencapai ≥ 76

Instruktur :
 EVALUASI CHECK LIST 4
Form Penilaian Interpretasi Radiograf Panoramik

Nama : Sri Yani R aha yu NIM.: 1 4007 041 20 11001 T G L.: 29- 08- 2018
0 = tidak dikerjakan, 1 = dikerjakan tetapi kurang sesuai/benar, 2= dikerjakan dengan benar
KEGIATAN URAIAN Skor
A. Evaluasi mutu Radiograf 0 1 2
> Menyatakan apakah objek tercakup secara radiografik Obyek tercakup, TMJ sampai batas tepi mandibula terlihat jelas
> Menyatakan apakah kontras detil dan ketajaman radiograf baik Kontras baik, daerah radiolusen dan radiopak dapat dibedakan; detail baik, struktur anatomis
terlihat jelas; ketajaman baik
> Menentukan apakah superimposisi yg tidak diinginkan  minimal Superimposisi minimal, terdapat gambaran ghost image cervical vertebrae yang minimal
> Menentukan apakah distorsi yang terjadi  minimal Distorsi minimal
> Menyimpulkan apakah radiograf dapat diinterpretasi Dapat diintepretasi
B. Evaluasi Secara Umum ( general view )
Menyatakan kondisi, perubahan dan hubungan berbagai
struktur anatomis yang tampak dalam radiograf
* -mandibula Normal
* -maksila Normal
* -zygomatic Normal
* -Sinus Sinus approximation pada akar gigi 18, 17, 16, 15, 25, 26, 27,28
* -superimposisi / ghost image Minimal
* -jaringan periodontium / periapikal Radiolusen pada apikal akar gigi 46
* -gigi geligi Terdapat gambaran radiolusen pada mahkota gigi 46. Gigi impaksi pada gigi 38, 48. Gigi
rotasi pada gigi 23. Gigi berdesakan pada regio 2 dan 3
C. Evaluasi secara spesifik ( spesific view )
I. Gigi dan jaringan sekitar
> Menyatakan perubahan/kelainan yang tampak dalam radiograf Terdapat gambaran radiolusen pada oklusal gigi 46 hingga mencapai kamar pulpa
> gigi impaksi (C, P, M3) 38, 48
> Morfologi gigi Normal
> Pembentukan mahkota-akar Normal
> Posisi gigi Gigi 38, 48 mesioangular
> Hubungan gigi impaksi dengan struktur anatomis di sekitarnya Akar gigi 38 dan 48 menembus kanalis mandibula
II. Evaluasi lesi spesifik (lesi rahang)
> Radiodensitas lesi Radiolusen dengan kabut tipis radiopak
> Lokasi & perluasan lesi Pada apikal akar mesial gigi 46 meluas hingga 1/3 apikal
> Bentuk & diameter lesi Oval dengan diameter ± 2-4mm
> Batas tepi Diffuse
> Struktur interna lesi Radiolusen
> Efek lesi terhadap jeringan sekitar Tidak ada
III. Evaluasi keadaan tulang
Tinggi ridge alveolar Menurun ± 1 mm dari CEJ
Perbandingan mahkota akar 1:2
 Kortikal Normal
Kanselous : Pola Pola normal, maksila berupa titik-titik; mandibula berupa trabekula
Kepadatan Kepadatan normal
IV. Evaluasi radiografik trauma oromaksilofasial
> Identifikasi lokasi dan penentuan perluasan garis fraktur -
> Penilaian perubahan posisi fragmen fraktur -
> Efek terhadap gigi dan jaringan sekitarnya -
V. Evaluasi radiografik cleft
> Identifikasi lokasi dan perluasan cleft -
> Identifikasi ukuran radiolusensi cleft (lebar cleft) -
> Ada tidaknya anomali gigi geligi di sekitar cleft -
VI. Evaluasi radiografik TMJ
> Bentuk kepala kondil Ada, utuh, membulat
> Outline permukaan Ada, jelas
> Posisi kondil dalam fossa Berada ditengah
> Bentuk ruang sendi Seperti mangkok
Diagnosa: Impaksi sebagian kelas 3A pada gigi 38 dan 48
Nilai akhir = Jumlah nilai X 100.=
76
Catalan: Mahasiswa dinyatakan lulus apabila nilai akhir mencapai ≥ 76

Instruktur :
 EVALUASI CHECK LIST 5
Form Penilaian Interpretasi Radiograf Panoramik

Nama : Sri Yani R aha yu NIM.: 1 4007 041 20 11001 T G L.: 29- 08- 2018
0 = tidak dikerjakan, 1 = dikerjakan tetapi kurang sesuai/benar, 2= dikerjakan dengan benar
KEGIATAN URAIAN Skor
A. Evaluasi mutu Radiograf 0 1 2
> Menyatakan apakah objek tercakup secara radiografik Obyek tercakup, TMJ sampai batas tepi mandibula terlihat jelas
> Menyatakan apakah kontras detil dan ketajaman radiograf baik Kontras baik, daerah radiolusen dan radiopak dapat dibedakan; detail baik, struktur anatomis
terlihat jelas; ketajaman baik
> Menentukan apakah superimposisi yg tidak diinginkan  minimal Superimposisi minimal, terdapat gambaran ghost image cervical vertebrae yang minimal
> Menentukan apakah distorsi yang terjadi  minimal Distorsi minimal
> Menyimpulkan apakah radiograf dapat diinterpretasi Dapat diintepretasi
B. Evaluasi Secara Umum ( general view )
Menyatakan kondisi, perubahan dan hubungan berbagai
struktur anatomis yang tampak dalam radiograf
* -mandibula Normal
* -maksila Normal
* -zygomatic Normal
* -Sinus Sinus approximation pada akar gigi 18, 17, 16, 15, 25, 26, 27
* -superimposisi / ghost image Minimal
* -jaringan periodontium / periapikal Normal
* -gigi geligi Terdapat impaksi gigi 48,38
C. Evaluasi secara spesifik ( spesific view )
I. Gigi dan jaringan sekitar
> Menyatakan perubahan/kelainan yang tampak dalam radiograf Tidak ada
> gigi impaksi (C, P, M3) Gigi 38,48
> Morfologi gigi Normal
> Pembentukan mahkota-akar Normal
> Posisi gigi Normal
> Hubungan gigi impaksi dengan struktur anatomis di sekitarnya Akar gigi 48 dan 38 mendekati kanalis mandibula
II. Evaluasi lesi spesifik (lesi rahang)
> Radiodensitas lesi -
> Lokasi & perluasan lesi -
> Bentuk & diameter lesi -
> Batas tepi -
> Struktur interna lesi -
> Efek lesi terhadap jeringan sekitar -
III. Evaluasi keadaan tulang
Tinggi ridge alveolar Normal
Perbandingan mahkota akar 1:2
Kortikal Normal
 Kanselous : Pola Pola normal, maksila berupa titik-titik; mandibula berupa trabekula
Kepadatan Kepadatan normal
IV. Evaluasi radiografik trauma oromaksilofasial
> Identifikasi lokasi dan penentuan perluasan garis fraktur -
> Penilaian perubahan posisi fragmen fraktur -
> Efek terhadap gigi dan jaringan sekitarnya -
V. Evaluasi radiografik cleft
> Identifikasi lokasi dan perluasan cleft -
> Identifikasi ukuran radiolusensi cleft (lebar cleft) -
> Ada tidaknya anomali gigi geligi di sekitar cleft -
VI. Evaluasi radiografik TMJ
> Bentuk kepala kondil Ada, utuh, membulat
> Outline permukaan Ada, jelas
> Posisi kondil dalam fossa Berada ditengah
> Bentuk ruang sendi Seperti mangkok
Diagnosa: Impaksi sebagian kelas 3A pada gigi 38 dan 48
Nilai akhir = Jumlah nilai X 100.=
76
Catalan: Mahasiswa dinyatakan lulus apabila nilai akhir mencapai ≥ 76

Instruktur :