Scaling dan root planing vs.

operasi konservatif dalam pengobatan periodontitis kronis

Pusat Pengendalian Penyakit baru-baru ini memperkirakan bahwa sekitar 50% dari populasi orang
dewasa di AS menderita periodontitis (24) merupakan peningkatan yang signifikan dari laporan
sebelumnya (7). Bahkan jika informasi baru ini memotivasi lebih banyak orang untuk mencari
perawatan gigi, tren rujukan pasien di masa lalu (22, 50) menunjukkan bahwa banyak penyakit
periodontal yang baru didiagnosis akan terus ditangani, setidaknya pada awalnya, di kantor dokter
gigi umum. Status perawatan periodontal dalam praktik kedokteran gigi umum telah menjadi subyek
dari beberapa laporan yang dipublikasikan. The American Dental Association 2005-2006 Survey of
Dental Services Rendered (5) memperkirakan bahwa rata-rata praktek umum memberikan sekitar
170 prosedur non-bedah setiap tahun, termasuk scaling dan root planing, debridemen mulut penuh
dan pemeliharaan periodontal. Sebuah survei yang lebih baru tentang pola rujukan periodontal
menunjukkan bahwa 57% dari dokter gigi umum yang menanggapi dan 80% dari ahli kebersihan
mereka melakukan terapi periodontal non-bedah (50). Survei yang sama melaporkan bahwa 24%
dari dokter gigi yang menanggapi melakukan operasi periodontal setidaknya sesekali. Ini serupa
dengan dua survei perawatan periodontal terbaru lainnya dalam praktik umum. Yang pertama, oleh
Lanning et al. (49), melaporkan bahwa 21% dari dokter gigi umum yang disurvei melakukan operasi
pengurangan poket. Yang kedua didasarkan pada tanggapan 650 responden terhadap jajak pendapat
online Dentaltown tahun 2008, di mana 39% menjawab ya untuk pertanyaan, 'Apakah Anda
melakukan operasi periodontal dalam praktik Anda?' (1). Terlepas dari apakah laporan ini
mencerminkan tren saat ini atau tidak, model diagnosis dan terapi non-bedah yang telah berusia
puluhan tahun dalam praktik umum, diikuti oleh rujukan khusus jika diperlukan perawatan
tambahan, tidak selalu merupakan cara pemberian perawatan periodontal. Panduan dari American
Academy of Periodontology (10) menyarankan bahwa kesehatan periodontal harus dicapai dengan
cara yang paling tidak invasif dan seefektif mungkin. Dalam hal ini, dokter gigi umum memiliki
beberapa tanggung jawab yang saling bertentangan: pertama, memberikan perawatan terbaik untuk
pasiennya; kedua, untuk mempertahankan latihan yang sibuk sesuai dengan tingkat latihannya; dan,
ketiga, untuk menghormati keengganan pasien yang kadang-kadang terlibat dengan penyedia
perawatan tambahan. Panduan dari American Academy of Periodontology (10) lebih lanjut
menyarankan bahwa pasien dengan penyakit periodontal tingkat sedang atau berat, atau pasien
dengan kasus yang lebih kompleks, paling baik ditangani oleh kemitraan antara dokter gigi dan
periodontis. Jika model rujukan khusus tradisional menjadi kurang cocok untuk praktik kedokteran
gigi umum modern, seberapa efektif terapi periodontal tanpa perawatan tingkat spesialis? Selain
mereka yang telah memiliki pelatihan lanjutan dalam teknik bedah, kebanyakan dokter gigi tidak
siap untuk menawarkan perawatan periodontal secara menyeluruh. Oleh karena itu, prosedur
pembedahan yang dapat diberikan oleh dokter gigi ini kemungkinan merupakan prosedur yang lebih
sederhana yang dapat dilakukan tanpa pelatihan ekstensif dan / atau persenjataan.

Tujuan dari makalah ini adalah untuk menguji bukti mengenai beberapa prosedur pembedahan yang
lebih sederhana dalam pengobatan periodontitis kronis. Untuk melakukan ini, kami akan
membandingkan manfaat klinis yang terkenal dari terapi non-bedah (khususnya scaling dan root
planing) dengan manfaat gingivektomi, debridemen flap, flap Widman yang dimodifikasi, prosedur
pemasangan baru eksisi, dan prosedur pemasangan baru yang dibantu laser. Penggunaan kata
'sederhana' dalam konteks ini tidak berarti bahwa teknik ini tidak memerlukan keahlian; mereka
'sederhana' hanya jika dibandingkan dengan prosedur yang lebih maju. Kami akan membatasi diskusi
kami pada periodontitis kronis karena kami percaya bahwa pengobatan penyakit agresif, dengan
standar apapun, harus tetap di tangan seorang periodontis. Pada akhirnya, kami bertujuan untuk
dapat menentukan apakah manfaat prosedur pembedahan di tangan sebagian besar dokter gigi
umum melampaui manfaat terapi non-bedah konvensional.

Respon periodontitis kronis terhadap scaling dan root planing Peran bakteri plak dalam inisiasi dan
progresi penyakit periodontal telah ditetapkan dengan baik (77). Dengan demikian, modalitas
pengobatan yang ditujukan untuk pengendalian biofilm sangat penting untuk pengobatan
periodontitis. Meskipun bagian ini akan berfokus pada instrumentasi subgingiva, penting untuk
dicatat bahwa peran pasien dalam pengendalian plak supragingiva, melalui kebersihan mulut yang
cermat, merupakan bagian integral dari keberhasilan terapi periodontal (14). Diskusi lengkap
tentang teknik kebersihan mulut berada di luar cakupan tinjauan ini; Namun, praktisi harus
mengingat bahwa ketidakpatuhan dalam upaya kebersihan mulut akan menghasilkan hasil yang
tidak terduga untuk perawatan bedah dan non-bedah. Scaling dan root planing memungkinkan
untuk menghilangkan endapan supra- dan subgingiva. Sementara scaling menyiratkan penghilangan
plak, kalkulus dan noda pada permukaan mahkota atau akar, root planing adalah pengangkatan
sementum atau permukaan dentin yang kasar, terimpregnasi dengan kalkulus atau terkontaminasi
racun atau mikroorganisme (4). Kontaminan ini dapat berupa lapisan plak bakteri dan produk
beracun terkait, kalkulus, atau sementum yang terkena. Peran kalkulus sebagai 'extender' dari
bagian depan plak telah didokumentasikan dengan baik (27). Brayer dkk. (17) menemukan bahwa
dalam 86% dari permukaan akar yang tidak dirawat, setidaknya 10% dari luas permukaan akar
ditutupi dengan kalkulus, dan tingkat apikal dari kalkulus paling sering ditemukan pada defek
intrabony kedalaman tengah (73). Powell & Garnick (68) mendemonstrasikan bahwa lebar kalkulus
berkisar dari 1 sampai 6 mm pada kedalaman probing mulai dari 2 sampai 7 mm dengan zona bebas
plak rata-rata 0,5 mm; Berdasarkan temuan ini, penulis merekomendasikan instrumen di luar
jangkauan kalkulus saat root planing. Hal ini konsisten dengan pengamatan Waerhaug,
menghubungkan hilangnya perlekatan dan tingkat plak apikal (83). Penghapusan kalkulus lengkap,
terutama dengan pendekatan tertutup penskalaan dan root planing, sangat sulit dilakukan.
Misalnya, di situs yang sakit lebih dalam dari 5 mm, satu studi menunjukkan bahwa penghilangan
kalkulus lengkap hanya dicapai 11% dari waktu (82). Faktor-faktor lain yang terbukti mempengaruhi
keberhasilan penghilangan kalkulus termasuk jarak endapan dari sambungan semento-enamel (73),
kemampuan mendeteksi kalkulus pada permukaan akar (76), pengalaman dokter (17) dan lokasi.
kalkulus pada permukaan furkasi vs. nonfurkasi (26, 55). Selain kalkulus, endotoksin yang terikat
sementum berpotensi mempengaruhi perlekatan dan proliferasi fibroblast gingiva (8). Meskipun
endotoksin dilaporkan melekat secara longgar pada permukaan akar (59), kemungkinan
penghilangan lengkap semua endotoksin dengan root planing masih dipertanyakan (45). Secara
total, studi yang dikutip di atas menunjukkan bahwa meskipun dianggap sebagai modalitas
perawatan non-invasif, scaling dan root planing secara teknis merupakan prosedur yang sangat
menuntut. Untungnya, baik untuk klinisi maupun pasien, respon positif terhadap scaling dan root
planing dapat dilakukan meskipun terdapat kesulitan dalam melakukan teknik ini. Kemampuan
scaling dan root planing untuk mengurangi inflamasi, seperti yang ditunjukkan oleh penurunan
perdarahan pada skor indeks probing dan gingiva, telah terbukti (34). Meskipun ada bukti bahwa
terapi non-bedah, termasuk scaling dan root planing, mengurangi kehilangan gigi hingga 58% dari
waktu ke waktu (42), sebagian besar penelitian merujuk pada indikator pengganti dari probing depth
reduction, peningkatan tingkat perlekatan klinis, dan perdarahan saat probing sebagai yang utama.
parameter klinis saat mengevaluasi respons terhadap terapi.

Literatur selanjutnya menunjukkan bahwa tanggapan terhadap pengobatan dipengaruhi oleh tingkat
keparahan penyakit yang sedang diobati. Meskipun mungkin paling baik diklasifikasikan menurut
jumlah kehilangan perlekatan (12), sebagian besar penelitian terapi non-bedah mengkarakterisasi
keparahan penyakit berdasarkan kedalaman probing awal. Sebuah meta-analisis komprehensif dari
studi perawatan non-bedah melaporkan bahwa untuk pasien dengan periodontitis kronis, setelah
scaling dan root planing di situs dengan kedalaman probing 4-6 mm, dokter harus mengharapkan
penurunan rata-rata kedalaman probing sekitar 1 mm dan rata-rata peningkatan dalam tingkat
perlekatan klinis sekitar 0,5 mm (43). Di lokasi yang dalam (kedalaman probing ≥ 7 mm),
pengurangan kedalaman probing harus rata-rata sekitar 2 mm dan kenaikan tingkat perlekatan
sekitar 1 mm (43). Efek tambahan dari terapi antibiotik pada periodontitis kronis telah ditemukan
sederhana, tetapi signifikan secara statistik, dengan tambahan penurunan kedalaman probing 0,2-
0,6 mm dan peningkatan tingkat perlekatan klinis 0,1-0,2 mm dari scaling dan root planing saja (43).
Penggunaan agen kemoterapi, termasuk antibiotik, dibahas lebih lanjut di artikel lain di volume ini.
Pada lokasi dengan penyakit sedang, tampak ada perbedaan respon scaling dan root planing
berdasarkan jenis gigi. Menurut Pihlstrom et al. (67), lokasi dengan kedalaman probing 4-6 mm yang
berhubungan dengan gigi nonmolar menunjukkan penurunan kedalaman probing yang lebih besar
setelah scaling dan root planing dibandingkan dengan lokasi yang terkait dengan gigi molar. Di situs
yang dalam, perbedaan ini tidak diamati. Selain itu, perbaikan klinis setelah scaling dan root planing
mungkin berhubungan dengan status furkasi gigi molar. Ehnevid & Jansson (23) melaporkan bahwa
pengurangan kedalaman probing adalah 0,5 mm lebih sedikit di lokasi yang dirawat yang berdekatan
dengan molar dengan invasi furkasi derajat 2 atau derajat 3 dibandingkan dengan situs yang
berdekatan dengan gigi molar dengan invasi furkasi derajat 1 atau kurang. Di lokasi dangkal (1-3
mm), scaling dan root planing menyebabkan penurunan kedalaman probing kurang dari 0,5 mm,
serta sedikit kehilangan perlekatan (60). Hilangnya perlekatan probing di situs dangkal dapat,
sebagian, disebabkan oleh ketebalan gingiva serta jumlah inflamasi yang ditunjukkan oleh
perdarahan saat probing. Menurut Claffey & Shanley (20), situs dangkal dengan gingiva tipis yang
tidak menunjukkan perdarahan saat probing adalah yang paling mungkin kehilangan perlekatan
setelah scaling dan root planing, yang seharusnya berfungsi sebagai peringatan bagi dokter untuk
membatasi root planing ke situs dengan klinis. tanda-tanda penyakit.

Intervensi bedah konservatif

Alternatif bedah konservatif untuk terapi non-bedah telah dijelaskan dalam literatur periodontal
selama lebih dari 100 tahun. Pada bagian ini kami telah memilih beberapa teknik yang paling
terkenal untuk ditinjau; mereka terdaftar dalam istilah deskriptif diikuti dengan bukti klinis untuk
mendukung penggunaannya.

Gingivektomi
Pertama kali diperkenalkan oleh Robicsek pada tahun 1883 (74, 80), teknik gingivektomi telah
didefinisikan oleh Grant et al. (32) sebagai eksisi dinding jaringan lunak kantong. Tujuan utama
gingivektomi dalam pengobatan penyakit periodontal termasuk pemberantasan kantong jaringan
lunak suprabony secara menyeluruh, dikombinasikan dengan gingivoplasti, untuk mencapai jaringan
lunak atau kontur fisiologis yang harmonis secara keseluruhan (30, 84). Tujuan akhirnya adalah
pembentukan kembali gingiva dengan cara yang membantu upaya pasien dalam menjaga kesehatan
periodontal jangka panjang. Kontraindikasi untuk gingivektomi termasuk situasi di mana sayatan
awal akan dibuat di mukosa alveolar, ketika eradikasi dari poket akan mengakibatkan hilangnya
jaringan yang melekat atau ketika terdapat defek intraoseus (29, 30, 84). Sebagai akibat dari
keterbatasan ini, indikasi untuk gingivektomi dalam pengobatan penyakit periodontal agak dibatasi
dan prosedur ini lebih umum digunakan untuk mengobati pembesaran gingiva yang dipengaruhi
obat atau kasus pemanjangan mahkota estetik di mana rekontur tulang tidak diperlukan. Menurut
teknik klasik (Gbr. 1), gingivektomi dilakukan dengan mengukur kedalaman probe dari kantong
jaringan lunak dan memindahkan pengukuran tersebut ke aspek luar gingiva dengan menusuk
jaringan lunak dengan alat. Gingiva dipotong dengan sayatan bevel eksternal yang diarahkan secara
koronal ke dasar kantong dengan kemiringan selebar mungkin, dengan mempertimbangkan luas dan
ketebalan apikal jaringan keratin. Dalam melakukannya, upaya harus dilakukan untuk meninggalkan
sejumlah jaringan ikat koronal ke puncak alveolar. Instrumentasi untuk prosedur gingivektomi
meliputi pisau bedah, pisau bedah, bur berlian berputar, instrumen bedah listrik, laser, atau
kombinasi dari semuanya. Setelah pengangkatan kantong jaringan lunak di atasnya dilakukan,
permukaan gigi / akar yang terbuka dihaluskan dan pengangkatan kalkulus lengkap dilakukan.
Balutan periodontal dapat diterapkan pada permukaan deepitelisasi untuk kenyamanan pasien.
Jaringan biasanya akan kembali ke tampilan klinis normal dalam waktu 14 hari; Namun, renovasi
yang mendasari akan terus terjadi hingga 12 minggu (6, 78).

Debridemen flap

Meskipun individu pertama yang mengobati penyakit periodontal menggunakan 'prosedur flap'
mungkin tidak diketahui, beberapa praktisi sejarah, termasuk Black (1886), Ciesznyski (1914),
Widman (1916) dan Neumann (1921) telah menjelaskan pendekatan bedah yang memungkinkan
akses ke akar yang mendasari, tulang dan kantong periodontal yang berdekatan (11). Berbagai
istilah, termasuk 'flap debridement' dan 'flap curettage', telah digunakan untuk mendeskripsikan
teknik ini, tetapi fitur umum dari masing-masing adalah akses flap tanpa reseksi tulang. Pada tahun
1976, Ammons & Smith (11) menguraikan dasar pemikiran untuk operasi flap dibandingkan dengan
prosedur gingivektomi: visualisasi yang lebih baik; fasilitasi instrumentasi untuk debridemen;
pelestarian periodonsium; peningkatan eliminasi atau pengurangan poket periodontal;
berkurangnya ketidaknyamanan pasien pascabedah; hasil estetika yang lebih baik; dan, pada
akhirnya, meningkatkan kebersihan mulut jangka panjang (11). Beberapa pendekatan teknis telah
dijelaskan dalam literatur untuk menyelesaikan kuretase flap atau debridemen flap. Biasanya,
prosedur dimulai menggunakan sayatan bevel terbalik sulcular atau submarginal, pada permukaan
fasial dan lingual gigi, yang diarahkan ke puncak tulang alveolar marginal (Gbr. 2). Sayatan ini
mengikuti kontur gigi dan meluas ke mesial dan distal yang diperlukan untuk memungkinkan refleksi
flap pasif. Insisi diperpanjang secara interproksimal melalui papila untuk memungkinkan penutupan
primer setelah terapi bedah. Sayatan pelepas vertikal, ditempatkan pada sudut garis gigi dan meluas
ke mukosa alveolar, dapat dimasukkan jika refleksi yang memadai tidak memungkinkan. Setelah
refleksi flap ketebalan penuh (mukoperiosteal) dan flap menipis, jika perlu, jaringan granulasi
diangkat dan permukaan akar dibersihkan. Setelah irigasi, flap diganti dan dijahit untuk mencapai
adaptasi yang dekat dengan gigi dan tulang alveolar. Meskipun jaringan periodontal memiliki
kemampuan untuk sembuh dengan regenerasi setelah debridemen flap (28), secara umum diterima
bahwa penyembuhan setelah prosedur ini biasanya menghasilkan epitel sambungan yang panjang
(79).

Flap Tutup Widman yang dimodifikasi

Flap Widman yang dimodifikasi, jenis prosedur debridemen flap tertentu, diperkenalkan oleh
Ramfjord & Nissle pada tahun 1974 (70). Meskipun flap Widman asli adalah prosedur eliminasi
kantong, teknik yang dimodifikasi dijelaskan untuk tujuan 'menyesuaikan jaringan kolagen yang
sehat dengan permukaan gigi' (70, 71). Flap Widman yang dimodifikasi termasuk sayatan miring
internal awal yang sejajar dengan sumbu panjang gigi ke puncak alveolar, refleksi dari flap
mukoperiosteal 2-3 mm di luar puncak alveolar, sayatan crevicular di sekitar leher gigi dan eksisi
bedah kerah jaringan yang tersisa (Gbr. 3). Selain itu, flap palatal memiliki desain bergigi yang
berlebihan untuk memungkinkan adaptasi flap interproksimal yang dekat (70). Pada tahun 1977,
Ramfjord (71) menyatakan bahwa prosedur flap Widman yang dimodifikasi diindikasikan untuk deep
pockets, intrabony pockets dan area di mana resesi minimal diinginkan (71). Namun, kelemahan dari
prosedur ini adalah arsitektur interproksimal yang datar atau cekung terkadang terlihat setelah
prosedur, yang dapat mempersulit kebersihan mulut. Meskipun kawah jaringan lunak ini telah
terbukti menurun kedalamannya dari waktu ke waktu (44), mereka cenderung ditemukan di lokasi
dengan kedalaman probing sebelum operasi yang lebih dalam secara signifikan dan pengukuran
suara tulang yang lebih dalam segera setelah penggantian flap. Pencetus flap Widman yang
dimodifikasi merasa bahwa adaptasi jaringan ke permukaan akar yang diinstrumentasi akan
mengarah pada 'pelekatan kembali' ('perlekatan baru' menurut definisi saat ini) dari serat jaringan
ikat dan pembentukan sementum baru yang berkembang dari aspek apikal periodontal cacat (70).
Pada kenyataannya, seperti yang dibahas oleh Ramfjord pada tahun 1977 (71), pemeliharaan
kesehatan periodontal dengan prosedur ini adalah 'melalui mekanisme perlekatan epitel yang
panjang dan adaptasi jaringan ikat yang erat dengan atau tanpa pelekatan kembali jaringan ikat dan
dengan atau tanpa regenerasi tulang. '.

Kuretase gingiva dan prosedur pemasangan baru eksisi

Selama bertahun-tahun, kuretase gingiva adalah modalitas perawatan periodontal konservatif yang
populer. Seperti yang dijelaskan semula, kuretase gingiva dirancang untuk mempromosikan
perlekatan jaringan ikat baru ke permukaan akar dengan menghilangkan lapisan poket dan epitel
junctional dengan kuret (19, 40). Direkomendasikan untuk digunakan selama atau setelah scaling
dan root planing, kuretase gingiva akhirnya ditemukan tidak menambahkan apa-apa pada perbaikan
klinis setelah root planing dan oleh karena itu tidak lagi direkomendasikan sebagai prosedur klinis
(9).
Prosedur pemotongan baru, didefinisikan oleh penulisnya sebagai 'kuretase subgingiva definitif yang
dilakukan dengan pisau', pertama kali dijelaskan oleh Yukna et al. pada tahun 1976 (85). Dibuat
sebagai prosedur pemasangan baru untuk kantong suprabony, prosedur pemasangan baru eksisi
dirancang untuk menghilangkan masalah teknis kuretase subgingiva dengan memberikan akses yang
lebih baik, visualisasi permukaan akar dan pengangkatan epitel kantong yang lebih lengkap. Setelah
pemberian anestesi lokal dan penandaan dasar poket, insisi ketebalan parsial yang dibuat miring
secara internal dibuat dari puncak margin gingiva bebas ke dasar poket (Gbr. 4). Kuret kemudian
digunakan untuk mengeluarkan semua jaringan lunak dari dalam saku. Selanjutnya, scaling dan root
planing dilakukan ke dasar sayatan. Gingiva kemudian direposisi sambil mempertahankan kontak
pasif dengan permukaan akar dan diamankan dengan jahitan matras interproksimal atau vertikal
(85, 86). Tekanan digital diterapkan setidaknya selama 3 menit untuk meminimalkan pembentukan
gumpalan dan memaksimalkan kontak gingiva dengan permukaan akar. Ketika dalam praktek klinis
penempatan insisi awal terbukti sulit, prosedur perlekatan baru eksisi yang dimodifikasi (Gbr. 5)
diperkenalkan yang menggambarkan insisi awal berakhir di puncak alveolar daripada di dasar poket
(25).

Prosedur pemasangan baru dengan bantuan laser

Yang terbaru dari rangkaian modalitas perawatan periodontal 'konservatif' adalah prosedur
pemasangan baru dengan bantuan laser, teknik yang menggunakan neodymium spesifik: laser
yttrium-aluminium-garnet (Nd: YAG) bersama dengan penyesuaian oklusal , splinting (jika perlu) dan
scaling dan root planing untuk mendorong perlekatan baru atau regenerasi periodontal. Baik laser
dan teknik spesifiknya adalah properti yang dipatenkan dari Millennium Dental Technologies Inc.,
dan menerima izin dari Food and Drug Administration AS pada Juli 2004 (81). Prosedur pemasangan
baru dengan bantuan laser melibatkan lintasan pertama dengan laser yang dimasukkan dari margin
gingiva ke dasar situs yang sakit sejajar dengan permukaan akar, kemudian digerakkan ke apikal dan
lateral untuk menghilangkan epitel saku dan 'mendekontaminasi' situs ( Gambar 6). Menurut
laporan terbaru (63, 87) lintasan pertama ini telah dicapai pada dua pengaturan yang berbeda: 3,0
W, durasi denyut 150-ls dan 20 Hz pada laporan sebelumnya dan 4,0 W, durasi denyut 100-ls dan 20
Hz pada yang terakhir melaporkan. Gigi kemudian diskalakan dan root planed dengan instrumen
piezo ultrasonik sampai akarnya halus, sebelum lolos terakhir dengan laser Nd: YAG dari batas apikal
defek ke margin gingiva untuk membantu mencapai bekuan fibrin. Langkah hemostasis ini dilakukan
pada pengaturan 4.0 W, durasi denyut 650-ls dan 20 Hz (63). Akhirnya, penyesuaian oklusal
dilakukan untuk 'menghilangkan semua gangguan oklusal; sentris, bekerja, menyeimbangkan,
fremitus '. Menurut pendukung utama teknik ini, penyesuaian oklusal dianggap penting dalam
mempertahankan bekuan fibrin yang tidak terganggu, memungkinkan penyembuhan dan
kemungkinan regenerasi (R. A. Yukna, komunikasi pribadi).

Uji klinis teknik bedah periodontal konservatif

Glickman mempelajari hasil gingivektomi dalam uji klinis yang terdiri dari 250 pasien dengan
berbagai tingkat keparahan penyakit. Pasien dipantau dari 3 bulan sampai 7 tahun, dan kesehatan
gingiva, dengan kedalaman sulkus hingga 2 mm, dipertahankan. Relaps hanya tercatat pada pasien
yang mengalami pengangkatan atau kuretase kalkulus yang tidak memadai, mereka yang mengalami
overhang atau impaksi makanan dan mereka dengan kontrol plak yang buruk (29). Ketika
membandingkan hasil gingivektomi dengan flap Widman yang dimodifikasi dalam pengobatan
jangka pendek (6 bulan) dari 14 pasien dengan kelainan intrabony bilateral, Proestakis et al. tidak
menemukan perbedaan yang signifikan secara statistik antara kelompok mengenai penurunan
kedalaman probing atau perolehan tingkat perlekatan klinis. Namun, perbedaan yang signifikan
dicatat bahwa lokasi flap Widman yang dimodifikasi menunjukkan perdarahan yang lebih sedikit saat
probing pada 6 bulan, sementara situs gingivektomi memiliki persentase kedalaman probing yang
lebih tinggi mulai dari 1 hingga 3 mm (72% vs. 58%) dan lebih banyak lagi. resesi (1,92 mm vs. 1,57
mm) (69). Beberapa penulis telah membandingkan flap Widman yang dimodifikasi dengan modalitas
terapi lainnya (16, 39, 46, 48). Knowles et al., Dalam desain split-mouth, mengevaluasi root planing
dengan kuretase subgingiva, operasi flap Widman yang dimodifikasi dan operasi eliminasi saku (baik
dengan gingivektomi atau dengan flap posisi apikal dan operasi tulang). Perawatan periodontal
dilakukan setiap 3 bulan. Operasi pengangkatan kantong dan flap Widman yang dimodifikasi
menghasilkan pengurangan kantong yang lebih besar daripada kuretase, terutama di tempat yang
lebih dalam. Semua prosedur menghasilkan peningkatan tingkat perlekatan klinis; akan tetapi, tutup
Widman yang dimodifikasi menghasilkan peningkatan keterikatan terbesar setelah 8 tahun (48).
Kaldahl dkk. (46) mengevaluasi 82 pasien dengan periodontitis kronis sedang sampai berat dalam
perbandingan longitudinal dari modalitas pengobatan. Setiap pasien memiliki satu kuadran yang
ditugaskan secara acak ke salah satu dari empat prosedur: penskalaan koronal; penskalaan dan root
planing; operasi flap Widman yang dimodifikasi; dan operasi resektif tulang. Pasien dievaluasi pada
awal, 4 minggu setelah terapi awal, 10 minggu setelah terapi definitif dan setiap tahun sebelum janji
pemeliharaan periodontal yang dilakukan dengan interval 3 bulan. Lima puluh satu pasien
menyelesaikan evaluasi dalam 7 tahun. Demikian pula dengan hasil Knowles et al. (48), tidak ada
perbedaan antara situs yang dirawat dengan operasi flap Widman yang dimodifikasi dan scaling dan
root planing pada akhir tahun ke-3 untuk situs 5 hingga 6 mm dan pada akhir tahun ke-5 untuk situs
≥ 7 mm. Operasi flap Widman yang dimodifikasi dan scaling dan root planing menghasilkan
peningkatan tingkat perlekatan klinis yang lebih besar daripada operasi tulang di lokasi 5 sampai 6
mm, tetapi perbedaan ini berkurang selama pemeliharaan (46). Dalam evaluasi lebih lanjut dari data
mereka, Kaldahl et al. (47) situs yang dikelompokkan kembali berdasarkan kedalaman probing pasca
perawatan yang dicatat 10 minggu setelah operasi. Insiden situs kehilangan perlekatan ≥ 3 mm /
tahun dari baseline pada kategori awal 5-6 mm, menurut modalitas pengobatan, adalah sebagai
berikut: scaling dan root planing = 0,81%; operasi flap Widman yang dimodifikasi = 0,76%; dan flap
osseous = 0,45%. Pada lokasi yang awalnya ≥ 7 mm, kejadian situs kehilangan ≥ 3 mm perlekatan per
tahun, menurut modalitas pengobatan, adalah sebagai berikut: scaling dan root planing = 1,21%;
operasi flap Widman yang dimodifikasi = 1,34%; dan flap osseous = 0,48%. Sepuluh persen pasien
menyumbang sebagian besar situs kehilangan keterikatan. Dari data ini dapat dilihat bahwa situs
yang dirawat dengan operasi flap Widman yang dimodifikasi dan scaling serta root planing, untuk
sebagian besar, sama-sama berisiko untuk kehilangan perlekatan di masa depan (47).

Yukna & Williams (86) mengevaluasi prosedur pemotongan baru setelah 5 tahun, dan
membandingkan datanya dengan hasil 1 dan 3 tahun untuk 33 gigi pada sembilan pasien. Selama
periode ini, pasien diingatkan tentang apa yang penulis gambarkan sebagai 'basis triwulanan' untuk
evaluasi, profilaksis dan instruksi pengendalian plak. Setelah perawatan, kedalaman probing awal
rata-rata 4,7 mm dikurangi menjadi 1,9 mm pada tahun pertama, 2,3 mm pada tahun ke-3, dan 2,9
mm pada tahun ke-5. Aslinya pemasangan baru sebesar 2,5 mm pada tahun ke-1 dikurangi menjadi
1,9 mm pada tahun ke-3 dan 1,5 mm pada tahun 5 (86). Antara evaluasi 1 dan 5 tahun, terdapat
peningkatan kedalaman probing dan kehilangan perlekatan, meskipun skor plak rendah selama
periode evaluasi. Menariknya, hanya 2% dari kedalaman probing dan 9% dari pengukuran level
attachment yang meningkat antara evaluasi 1 hingga 5 tahun. Yukna & Williams (86) menyatakan
bahwa nilai rata-rata 1,5 mm dari perlekatan baru yang dipertahankan pada evaluasi 5 tahun
dibandingkan dengan penguatan 0,5 mm untuk flap Widman yang dimodifikasi untuk situs serupa,
seperti yang dilaporkan oleh Knowles et al. (48, 86).

Sebuah studi retrospektif oleh Tilt mengevaluasi 107 pasien berturut-turut yang dirawat
menggunakan prosedur pelekatan baru dengan bantuan laser yang rata-rata menjalani terapi
pemeliharaan selama 6,2 (kisaran: 3,0– 9,25) tahun (81). Tiga puluh empat pasien diklasifikasikan
sebagai ADA Kasus Tipe III, sedangkan 73 sisanya adalah ADA Kasus Tipe IV. Setiap gigi yang dianggap
memiliki prognosis tanpa harapan (41 gigi) telah dicabut sebelum perawatan, menyisakan 2.696 gigi
dalam penelitian. Sebanyak 81 (3,0%) gigi hilang selama pemeliharaan karena berbagai alasan,
dimana 46 (1,7%) hilang karena penyakit periodontal. Kehilangan gigi dihitung pada 0,43 gigi / pasien
selama periode waktu ini. Dua ratus delapan puluh gigi (10,4%) pada 42 pasien memerlukan
perawatan ulang spesifik lokasi dengan prosedur pemasangan baru yang dibantu laser selama
periode evaluasi 'berdasarkan kambuhnya infeksi dan perkembangan kedalaman poket.' Pasien
dengan penyakit yang lebih parah pada awalnya (ADA Kasus Tipe IV) memiliki 3,5 kali lebih banyak
situs dengan peningkatan kedalaman probing yang signifikan selama pemeliharaan yang
membutuhkan perawatan ulang prosedur pemasangan baru yang dibantu laser (81). Sebuah studi
prospektif satu pusat baru-baru ini mengevaluasi perubahan jangka pendek pada kedalaman
probing, tingkat perlekatan klinis, dan resesi pada delapan pasien dengan periodontitis kronis
setelah perawatan dengan prosedur pemasangan baru yang dibantu laser (62).

Sebanyak 930 situs dengan kedalaman probing rata-rata 4,62 2,29 mm, tingkat perlekatan klinis rata-
rata 5,58 2,76 mm dan resesi 0,86 1,31 mm dievaluasi. Perawatan dengan prosedur pemasangan
baru yang dibantu laser mulut penuh diselesaikan dalam satu kunjungan, dengan profilaksis dan
tinjauan kebersihan setelah perawatan pasca operasi pada bulan 2,5, 4, 5,5, 7 dan 8,5. Pada 9 bulan,
pemeriksa mencatat penurunan kedalaman probing rata-rata menjadi 3,14 1,48 mm, peningkatan
rata-rata tingkat perlekatan klinis menjadi 4,66 2,10 mm dan resesi meningkat menjadi 1,52 1,62
mm. Sebuah subset dari 444 situs dengan kedalaman probing awal ≥ 5 mm mengalami penurunan
kedalaman probing dari 6,50 2,07 menjadi 3,92 1,54 mm dan peningkatan tingkat perlekatan klinis
dari 7,42 2,70 menjadi 5,78 2,06 mm. Selain itu, sebagian kecil situs dengan kedalaman probing
awal> 7 mm mengalami pengurangan poket sebesar 4,39 2,33 mm dan peningkatan tingkat
perlekatan klinis 2,96 + 1,91 mm (62). Studi klinis yang membandingkan prosedur pemasangan baru
dengan bantuan laser dengan modalitas perawatan lain sedang berlangsung dan akan diperlukan
untuk mengevaluasi kegunaan prosedur pemasangan baru yang dibantu laser. Sampai saat ini, ada
dua studi histologis manusia pada prosedur pemasangan baru dengan bantuan laser. Di bagian
pertama, Yukna dkk. (87) mengevaluasi penyembuhan pada gigi yang dicabut 3 bulan setelah
perawatan. Dibandingkan dengan gigi kontrol yang menerima terapi yang sama dengan
pengecualian laser Nd: YAG, terdapat pengurangan kedalaman probing yang lebih besar (4,7 mm vs
3,7 mm) dan peningkatan tingkat perlekatan (4,2 mm vs 2,4 mm), serta mengurangi resesi gingiva
(0,2 mm vs 0,8 mm), dengan prosedur pemasangan baru yang dibantu laser. Secara histologis,
keenam gigi yang dirawat dengan prosedur perlekatan baru yang dibantu laser menunjukkan
sementum baru dan perlekatan jaringan ikat baru, dengan pembentukan tulang baru pada empat
dari enam spesimen. Lima dari enam gigi kontrol disembuhkan oleh epitel sambungan panjang,
dengan gigi kontrol yang tersisa menunjukkan sementum baru dan perlekatan jaringan ikat baru
(87). Sebuah studi terbaru oleh Nevins et al. (63) melaporkan tentang 10 gigi yang dirawat dengan
prosedur perlekatan baru yang dibantu laser yang diekstraksi di bagian blok setelah 9 bulan
penyembuhan. Lima gigi menunjukkan 'derajat regenerasi periodontal' dengan adanya sementum
baru, tulang alveolar dan ligamen periodontal. Satu gigi menunjukkan perlekatan baru, dan empat
lainnya sembuh dengan perlekatan epitel junctional yang panjang (63).

Diskusi

Baik scaling dan root planing serta bedah periodontal konservatif adalah perawatan yang efektif
untuk banyak kasus periodontitis kronis (35, 66). Namun, meskipun kemajuan teknologi terkini,
peningkatan instrumentasi dan teknik-teknik baru, keberhasilan scaling dan root planing serta
operasi periodontal terus bergantung pada kontrol plak, kualitas debridemen akar dan regimen
perawatan yang ketat (13, 51, 65). Teknik yang digunakan untuk mendapatkan akses ke akar, baik itu
non-bedah atau bedah, mungkin kurang penting daripada ketelitian debridemen akar untuk
keberhasilan jangka panjang, dan sebagian besar penelitian menunjukkan bahwa kegagalan untuk
membersihkan akar secara menyeluruh akan mengakibatkan kegagalan pengobatan (48 , 72, 75).
Seperti yang telah dibahas sebelumnya, scaling dan root planing yang dilakukan dengan benar
merupakan prosedur yang efektif tetapi menantang bagi penyedia gigi, membutuhkan pendekatan
yang tepat dan cermat (3, 21). Pertama-tama, scaling dan root planing tidak nyaman bagi
kebanyakan pasien; oleh karena itu, anestesi lokal biasanya diperlukan untuk debridemen akar
secara menyeluruh (58). Waktu juga menjadi masalah, karena dalam banyak studi klasik yang
membuktikan kemanjuran root planing, waktu perawatan dialokasikan rata-rata sekitar 10 menit /
gigi (35). Studi ini juga dilakukan oleh penyedia yang terlatih dengan menggunakan kuret tajam dan
instrumen ultrasonik yang berfungsi dengan baik. Oleh karena itu, ketelitian scaling dan root planing
dalam studi klinis sangat mungkin melebihi yang dicapai di klinik gigi swasta kecuali jika fokus khusus
diberikan pada prosedur tersebut.

Meta-analisis oleh Heitz-Mayfield et al. (37), dari enam uji coba terkontrol secara acak, dapat
digunakan sebagai ringkasan temuan tentang efektivitas scaling dan root planing vs akses bedah
konservatif. Menurut laporan mereka, pada 12 bulan setelah perawatan, debridemen flap terbuka
menghasilkan penurunan kedalaman probing yang sedikit lebih besar (0,6 mm) dan penambahan
perlekatan klinis (0,2 mm) pada kantong dalam (> 6 mm) di daerah nonfurkasi. Kedua terapi
tampaknya efektif dalam hal penambahan perlekatan dan pengurangan inflamasi gingiva pada poket
dangkal (1-3 mm) dan sedang (4–6 mm) (37). Secara umum, penelitian telah menunjukkan bahwa
debridemen terbuka lebih efektif daripada scaling dan root planing untuk menghilangkan plak dan
kalkulus di kantong ≥ 6 mm dan pengalaman operator berperan, dengan dokter yang lebih
berpengalaman menjadi lebih efektif (17, 18). Di daerah furkasi, akses pembedahan telah terbukti
lebih baik untuk debridemen, dengan scaling dan root planing saja sering tidak dapat menghentikan
perkembangan periodontitis (26, 53, 64). Ketika scaling dan root planing dibandingkan dengan
pembedahan konservatif mengenai tujuan akhir retensi gigi, bukti menunjukkan bahwa kedua
perawatan dapat efektif untuk kebanyakan pasien dengan rejimen pemeliharaan yang memadai (31,
33, 41, 42, 56, 57). Salah satu dilema potensial bagi dokter gigi umum yang ingin merawat
periodontitis dengan pendekatan bedah konservatif adalah menemukan, di tengah-tengah prosedur,
bahwa diperlukan pendekatan perawatan yang lebih kompleks. Misalnya, situs dengan tepian tulang
yang menonjol dan kawah yang dangkal dapat mencapai pengurangan kedalaman probing yang lebih
baik dengan operasi tulang (15, 46, 54). Situs dengan defek intrabony atau invasi furkasi biasanya
merespon lebih baik terhadap pencangkokan tulang atau regenerasi jaringan yang dipandu daripada
debridemen flap (61). Bahan biologis tertentu, seperti turunan matriks enamel dan faktor
pertumbuhan turunan platelet, dapat sangat meningkatkan respons klinis dalam situasi tertentu,
dan sayangnya situasi ini tidak selalu diketahui sebelum refleksi flap. Idealnya, perawatan yang
paling tidak invasif, paling hemat biaya harus digunakan untuk memulihkan kesehatan periodontal,
dan perawatan ini harus selalu didasarkan pada kebutuhan masing-masing pasien (2, 66).

Scaling dan root planing saja sering cukup sebagai terapi definitif, menghentikan proses penyakit dan
memulihkan kesehatan, kenyamanan, dan fungsi. Tinjauan terbaru dari terapi periodontal oleh
Heitz-Mayfield & Lang (38) menegaskan hal ini, menggunakan konsep 'kedalaman probing kritis'
untuk menggambarkan efektivitas terapi non-bedah. Konsep 'kedalaman probing kritis'
menunjukkan bahwa untuk berbagai terapi periodontal, terdapat kedalaman probing spesifik yang di
atasnya terapi yang diberikan akan menghasilkan penguatan perlekatan, dan di bawahnya terapi
yang sama akan mengakibatkan hilangnya perlekatan. Misalnya, kedalaman probing kritis untuk
scaling dan root planing serta modifikasi operasi sayap Widman telah diidentifikasi masing-masing
2,9 dan 4,2 mm (52). Dalam studi klinis yang disebutkan sebelumnya, Nevins et al. menentukan
kedalaman probing kritis 4,88 mm untuk prosedur pemasangan baru dengan bantuan laser (62).

Meskipun ada pertanyaan tentang validitas statistik penyelidikan kedalaman kritis (36), dan
mengakui bahwa penilaian kedalaman sangat bergantung pada tingkat kebersihan mulut (52),
penulis ini menggunakan prinsip kedalaman penyelidikan kritis untuk menyatakan preferensi untuk
terapi non-bedah di situs dengan kedalaman probing antara 2,9 dan 5,4 mm (38). Ketika scaling dan
root planing tidak mencapai tujuan perawatan, operasi periodontal harus dianggap sebagai langkah
potensial berikutnya (10). Sebagai contoh, tinjauan Heitz-Mayfield & Lang (38), yang di atas,
menggunakan penyelidikan kedalaman yang kritis untuk potensi manfaat tambahan dari operasi flap
di lokasi dengan kedalaman probing rata-rata ≥ 5,4 mm. Yang mengatakan, ketika pendekatan
pendekatan bedah konservatif pada pasien dengan periodontitis, dokter harus memutuskan: (i) jika
manfaat akses bedah secara signifikan melebihi penskalaan dan root planing; dan (ii) jika dia siap
untuk prosedur pembedahan yang melibatkan yang semula direncanakan, mungkin membutuhkan
bahan dan keterampilan yang mungkin tidak dia memiliki.

Kesimpulan

Untuk periodontitis kronis ringan hingga sedang, perawatan di kantor dokter gigi umum harus fokus
pada membangun kontrol plak pasien yang sangat baik dan memberikan terapi nonsurgical yang
cermat untuk memasukkan scaling dan root planing. Bukti yang menunjukkan kemanjuran prosedur
ini sebagai pengobatan dasar untuk pasien periodontitis kronis sangat luas dan tidak terbantahkan.
Intervensi bedah konservatif yang ditambahkan pada scaling dan root planing tidak selalu
menawarkan keuntungan yang signifikan dalam mengobati penyakit ringan / sedang. Untuk
periodontitis parah, intervensi bedah konservatif dapat memberikan manfaat selain scaling dan root
planing, selama dokter siap untuk beralih dari akses konservatif ke prosedur yang lebih kompleks
bila diperlukan. Selain itu, pentingnya kepatuhan pasien dengan program perawatan periodontal
yang teratur tidak dapat diabaikan sebagai kunci keberhasilan.