LEMBARAN DAERAH Mengingat : 1.

Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara

KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN Republik Indonesia Tahun 1945;
PROVINSI SULAWESI SELATAN 2. Undang–Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang
NOMOR 4 TAHUN 2014 Pembentukan Daerah–daerah Tingkat II di Sulawesi
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959
PERATURAN DAERAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik
NOMOR 4 TAHUN 2014
Indonesia Nomor 1822);
TENTANG 3. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1981 tentang
Metrologi Legal (Lembaran Negara Republik
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH Indonesia Tahun 1981 Nomor 11, Tambahan
KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN NOMOR 1 TAHUN
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1822);
2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
4. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA Kitab Undang-Undang Hukum Pidana (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76,
BUPATI PANGKAJENE DAN KEPULAUAN, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3209);
Menimbang : a. bahwa sehubungan telah ditetapkannya 5. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang
Peraturan Daerah Kabupaten Pangkajene dan Wajib Daftar Perusahaan (Lembaran Negara
Kepulauan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Republik Indonesia Tahun 1982 Nomor 7,
Retribusi Jasa Umum maka, perlu dilakukan Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
evaluasi dan disesuaikan dengan kondisi dan Nomor 3214);
perkembangan daerah sehingga Struktur dan 6. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Besaran Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara
pada Puskesmas dan RSUD Kabupaten Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42,
Pangkajene dan Kepulauan serta Besaran Tarif Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi Nomor 3821);
di tinjau kembali; 7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 1999 tentang
Telekomunikasi (Lembaran Negara Republik
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
Indonesia Tahun 1999 Nomor 154, Tambahan
dimaksud pada huruf a perlu membentuk
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3881);
Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas
8. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang
Peraturan Daerah Kabupaten Pangkajene dan
Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik
Kepulauan Nomor 1 Tahun 2012 tentang
Indonesia Tahun 2003 Nomor 43, Tambahan
Retribusi Jasa Umum.
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
1 2
 9. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4431);
10. Undang–Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437); sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2008
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4844 );
11. Undang–Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4438 );
12. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2004 tentang Jaminan
Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 132, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4436);
13. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Jaminan
Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4436);
14. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 68,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4725);
15. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pengelolaan
Sampah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 69, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4725);
16. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah
dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5049);
3 4
17. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
18. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan
Angkutan Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 96, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5052);
19. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan
dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 139, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5059);
20. Undang–Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
21. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234);
22. Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 1993 tentang
Pemeriksaan Kendaraan Bermotor di Jalan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1993 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3528);
23. Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 1993 tentang Kendaraan
dan Pengemudi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1993 Nomor 64, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3980);
24. Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2000 tentang
Penyelenggaraan Telekomunikasi (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2000 Nomor 107, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3980);
25. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2000 tentang
Penggunaan Spektrum Radio dan Orbit Satelit (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 108, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3981);
26. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Dengan Persetujuan Bersama
Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Nomor 4578 ); KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
27. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintah Antara Pemerintahan Daerah, Pemerintahan dan
Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten / Kota
BUPATI PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437);
28. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 2011 tentang Manajemen MEMUTUSKAN :
dan Rekayasa, Analisis Dampak, Serta Manajemen Kebutuhan
lalulintas (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 61, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5221); Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS
29. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara PERATURAN DAERAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN
Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah KEPULAUAN NOMOR 1 TAHUN 2012 TENTANG
dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun RETRIBUSI JASA UMUM
2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5161);
Pasal I
30. Peraturan Presiden Nomor 1 Tahun 2007 tentang Pengesahan
Pengundangan dan Penyebarluasan Peraturan Perundang-
undangan ;
31. Peraturan Menteri Komunikasi dan Informatika Nomor Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun
02/PER/M.KOMINFO/3/2008 tentang Pedoman Pembangunan 2012 tentang Retribusi Jasa Umum diubah sebagai berikut :
Menara Bersama Telekomunikasi ;
32. Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Pangkajene dan 1. Ketentuan Pasal 37 diubah sehingga berbunyi sebagai
Kepulauan Nomor 1 Tahun 1989 tentang Penyidik Pegawai Negeri berikut :
Sipil Dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten Daerah Tingkat II
Pangkajene dan Kepulauan (Lembaran Daerah Tahun 1989 Pasal 37
Nomor 2);
33. Peraturan Daerah Kabupaten Pangkajene dan Kepulauan Nomor 11 (1) Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan
Tahun 2007 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah kesehatan pada RSUD, UPTD Puskesmas dan
Pemerintah Kabupaten Pangkajene dan Kepulauan (Lembaran jaringannya, UPTD Balai Kesehatan dan UPTD
Daerah Tahun 2007 Nomor 11), sebagaimana telah diubah dengan Laboratorium dan Penyehatan Lingkungan;
Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2011 (Lembaran Daerah Tahun (2) Komponen tarif untuk tiap-tiap jenis pelayanan meliputi
2011 Nomor 1); komponen jasa sarana dan jasa pelayanan;

5 6
 (3) Jasa Pelayanan meliputi : 2. Pasien Dengan Tindakan Penunjang/Tindakan Medik
a. jasa medis ; a. Poli Anak
b. jasa para medis ; dan
JASA JASA
c. tenaga administrasi. JUMLAH
NO URAIAN SARANA PELAYANAN
(Rp)
2. Ketentuan Pasal 38 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut : (Rp) (Rp)
1 Fungsi Lumbal 30.000 100.000 130.000
Pasal 38 2 Fungsi Pleura 30.000 55.000 85.000
3 Fungsi Ascites 30.000 55.000 85.000
Struktur dan besaran tarif retribusi pelayanan kesehatan 4 Pemeriksaan EKG 35.000 40.000 75.000
ditetapkan sebagai berikut : 5 Resusitasi Kejang 25.000 125.000 150.000
6 Tuberkulin test 35.000 65.000 100.000
I. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 7 Resusitasi
25.000 125.000 150.000
Pernapasan
A. Rawat Jalan Perawatan
8
1. Pasien Tanpa Pemeriksaan Penunjang/Tindakan Medik granuloma tali 10.000 14.000 24.000
pusat
9 Pemeriksaan
JASA JASA 25.000 75.000 100.000
JUMLAH Tumbuh Kembang
NO URAIAN SARANA PELAYANAN 10 Ruplet test 15.000 35.000 50.000
(Rp)
(Rp) (Rp) 11 Pemeriksaan Status
20.000 45.000 65.000
I Pasien Baru Gizi
Pemeriksaan oleh 12 Pasang Infus 11.500 13.500 25.000
13 Nebulizer 50.000 75.000 125.000
1 Poliklinik Umum 5.000 10.000 15.000
b. Poli Kebidanan
2 Poliklinik Spesialis 5.000 15.000 20.000
JASA JASA
JUMLAH
Poliklinik Sub NO URAIAN SARANA PELAYANAN
3 5.000 23.000 28.000 (Rp)
Spesialis (Rp) (Rp)
II Pasien lama 1 Pemeriksaan ANC 10.000 14.000 24.000
Pemeriksaan oleh 2 Vagina Toilet 13.000 17.000 30.000
3 Amnioskopi 13.000 17.000 30.000
1 Poliklinik Umum 9.000 6.000 15.000 4 Biopsi 20.000 17.000 37.000
5 Perawatan Luka
2 Poliklinik Spesialis 5.000 15.000 20.000 10.000 14.000 24.000
(Post SC)/Aff Hecting
Poliklinik Sub 6 Suntik KB 7.000 5.000 12.000
3 5.000 23.000 28.000 7 Pemasangan IUD 25.000 35.000 60.000
Spesialis
7 8
 8 Pencabutan IUD 35.000 50.000 85.000
d. Poli THT
9 Pemasangan Inplant 25.000 35.000 60.000
10 Pencabutan Inplant 35.000 50.000 85.000 JASA JASA
JUMLAH
NO URAIAN SARANA PELAYANAN
11 TT Ibu Hamil/Capim 7.000 5.000 12.000 (Rp)
(Rp) (Rp)
12 USG Abdomen 60.000 60.000 120.000 1 Irigasi Sinus
25.000 30.000 55.000
13 USG Maksilaris
60.000 60.000 120.000
Obsterti/Ginekologi 2 Kateterisasi Tuba 25.000 30.000 55.000
14 Pap Smear 25.000 35.000 60.000
3 Kauterisasi Verucca 25.000 30.000 55.000
15 Corpus Alineum 26.000 31.000 57.000 Pemasangan/Ekstra
4 25.000 30.000 55.000
ksi Pesarium
c. Poli Bedah
5 Dermabrasi 25.000 30.000 55.000
JASA JASA 6 Faradisasi N.
JUMLAH 25.000 30.000 55.000
NO URAIAN SARANA PELAYANAN Fasialis (Hilger)
(Rp)
(Rp) (Rp) 7 Insisi / Kuret
25.000 30.000 55.000
1 Injeksi 6.000 9.000 15.000 Othematon
2 Skin Test 6.000 9.000 15.000 8 Insissi Abses THT 25.000 30.000 55.000
3 Debridemen Luka 9 Induksi Haid 15.000 18.000 33.000
16.000 12.000 28.000
Lecet/Ringan
10 Irigasi Telinga 15.000 18.000 33.000
4 Debridemen Luka
30.000 35.000 65.000 11 Kaustik THT 15.000 18.000 33.000
Lecet Sedang
5 Hecting Luka Ringan 22.000 25.000 47.000 12 Kauterisasi Kulit
15.000 18.000 33.000
Sederhana
6 Hecting Luka Sedang 64.000 76.000 140.000 Parasentesis /
13 15.000 18.000 33.000
7 Insisi Abses 22.000 28.000 50.000 Miringctomi
8 CrossInsisi 16.000 19.000 35.000 14 Tampon Hidung 25.000 30.000 55.000
9 Aff Hecting 13.000 17.000 30.000 15 Tampon Telinga 25.000 30.000 55.000
10 Pasang Kateter 20.000 24.000 44.000 16 Tailet Rongga
25.000 30.000 55.000
11 Aff Kateter 7.000 10.000 17.000 Hidung (Kavum Nasi)
12 Eksterpasi Kuku 30.000 35.000 65.000 17 Toilet Telinga 25.000 30.000 55.000

13 Eksplorasi Benda 18 Tes Garputala 15.000 18.000 33.000

12.000 15.000 27.000
Asing Insisi Abses
19 30.000 36.000 66.000
14 Ganti Verban 5.400 4.600 10.000 Pericemsiler
9 10
 20 Insisi / Kuret
25.000 30.000 55.000 f. Poli Syaraf
Othematon
21 Elektraksi Corpus
26.000 31.000 57.000 JASA JASA
Alienum Telinga JUMLAH
22 Elektraksi Corpus NO URAIAN SARANA PELAYANAN
26.000 31.000 57.000 (Rp)
Alienum Hidung (Rp) (Rp)
23 Elektraksi Corpus 1 Punsi Lumbal 30.000 100.000 130.000
26.000 31.000 57.000 2 Pemeriksaan EEG 100.000 150.000 250.000
Tenggorokan
24 Elektraksi Sinus 3 Perspirasi Tes 18.000 22.000 40.000
26.000 31.000 57.000 4 Brain Mapping 125.000 200.000 325.000
Paranasalis
25 Pemeriksaan 5 TCD 125.000 150.000 275.000
18.000 22.000 40.000 Detoksifikasi Lambat
Audiometri 6 125.000 150.000 275.000
Perhari
26 Intubasi Trakhea 30.000 35.000 65.000 7 Brain Tracer 125.000 150.000 275.000
8 Treadmiil 125.000 150.000 275.000
e. Poli Mata 9 Funduscopi 20.000 24.000 44.000
10 Audiometri Nada
17.000 20.000 37.000
JASA JASA Murni
JUMLAH 11 Audiometri Nada
NO URAIAN SARANA PELAYANAN 23.000 27.000 50.000
(Rp) Tutur
(Rp) (Rp)
12 Audiometri
1 Replex Cahaya 18.000 22.000 40.000 28.000 32.000 60.000
Impedans
2 Funduscopi 20.000 24.000 44.000 13 Maini Mental Test
17.000 30.000 47.000
3 Corpus Alineum 19.000 21.000 40.000 (MMSE)
14 Pemeriksaan EKG 35.000 40.000 75.000
Irigasi Saluran Air
4 25.000 30.000 55.000 15 Replex Cahaya 18.000 22.000 40.000
Mata
5 Pemeriksaan
25.000 30.000 55.000
Tonometri g. Poli Jiwa
6 Hordeulum 34.000 41.000 75.000
JASA JASA
7 Hecting Palpebra 56.000 67.000 123.000 JUMLAH
NO URAIAN SARANA PELAYANAN
(Rp)
8 Pemeriksaan dengan (Rp) (Rp)
25.000 30.000 55.000
Slit Lamp 1 Konsultasi Kesehatan
27.000 58.000 85.000
10 Perawatan dan Jiwa Masyarakat
25.000 30.000 55.000
Masase Mata 2 Penanganan
11 Pemeriksaan Gangguan Psikotik 27.000 58.000 85.000
25.000 30.000 55.000 Agresif
Refraksi
11 12
3 Penanganan 15 Visum et Repertum
27.000 58.000 85.000
Narcotics Anonymous 27.000 58.000 85.000 Pasien Hidup
(NA) 16 Penanganan
27.000 58.000 85.000
4 Penanganan Retardasi Mental
27.000 58.000 85.000
Kesulitan Belajar 17 Penanganan yang
5 Penanganan Anak memerlukan 35.000 65.000 100.000
27.000 58.000 85.000 Psikoterapi
Hiperaktif
6 Penanganan 18 Tes Intelegensi IST 27.000 58.000 85.000
Gangguan 19 Tes Intelegensi Binet 27.000 58.000 85.000
27.000 58.000 85.000
Perkembangan
Spesifik 20 Tes Intelegensi Raven 27.000 58.000 85.000
7 Penanganan 21 Tes Kepribadian
Gangguan 27.000 58.000 85.000
SSCT
Perkembangan 27.000 58.000 85.000 22 Tes Kreplin dan
Pervasiv (Autisme. 27.000 58.000 85.000
Pauly
Rett's Syndrome) 23 Tes BDI/HDRS 27.000 58.000 85.000
8 Penanganan Tes 24 Tes HTP/
Kesehatan Jiwa 45.000 155.000 200.000 27.000 58.000 85.000
Roschart/Warteg
(MMPI)
25 Psikoterapi -
9 Visum et Repertum 27.000 58.000 85.000
Coqnitive Therapy
Pasien Gangguan 150.000 180.000 330.000
Jiwa 26 Surat Keterangan
27.000 58.000 85.000
10 Penanganan Harm Bebas Narkoba
27.000 58.000 85.000
Reduction HIV/AIDS
11 Penanganan h. Poli Interna
Gangguan Jiwa Berat
27.000 58.000 85.000
(psikotik.skizofrenia)/ JASA JASA
JUMLAH
ECT NO URAIAN SARANA PELAYANAN
(Rp)
12 Penanganan (Rp) (Rp)
Gangguan Obsesi 27.000 58.000 85.000 1 Pemeriksaan EKG 35.000 40.000 75.000
Compulsive 2 Fungsi Lumbal 30.000 100.000 130.000
13 Penanganan 3 Fungsi Pleura 30.000 54.000 84.000
Penyalagunaan 27.000 58.000 85.000 4 Fungsi Ascites 30.000 54.000 84.000
Napza (Narkoba) 5 Tusse (Rectal Tucce) 15.000 20.000 35.000
14 Penanganan Perc. 6 Pro Fungsi 30.000 20.000 50.000
Bunuh Diri 27.000 58.000 85.000 7 Nebulizer 50.000 75.000 125.000
(Tentamen-suicide) 8 Injeksi 6.000 9.000 15.000
13 14
i. Poli Nyeri k. Poli Gigi dan Mulut

JASA JASA JASA JASA

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN SARANA PELAYANAN NO URAIAN SARANA PELAYANAN
(Rp) (Rp)
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 Akupuntur 23.000 27.000 50.000 A SEDERHANA
2 Cupping/Bekam 23.000 27.000 50.000
1 Cabut Gigi Dewasa
3 Epidural Steroid 28.000 22.000 50.000
36.000 89.000 125.000 Per Gigi
Injeksi
2 Cabut Gigi Anak-Anak
4 Tigger Point Injection 36.000 89.000 125.000 9.000 12.000 21.000
Per Gigi
5 Stellate Ganglion
36.000 89.000 125.000 Tambalan Gigi
Block 3 34.000 50.000 84.000
Sementara Per Gigi
6 Konsultasi 5.000 15.000 20.000
4 Trepanasi Saluran
7 Acut Pain Service Akar Per Gigi 34.000 50.000 84.000
5.000 23.000 28.000
(APS) (Extirpasi)
5 Buka Jahitan 13.000 16.000 29.000
j. Poli Kulit dan Kelamin 6 Kontrol Orthodontic
Removable Per 34.000 40.000 74.000
JASA JASA Kunjungan
JUMLAH 7 Curretage Pocket Per
NO URAIAN SARANA PELAYANAN 52.000 63.000 115.000
(Rp) Gigi
(Rp) (Rp)
1 Biopsi 20.000 17.000 37.000 8 Stomatitis 7.000 8.000 15.000
2 Insisi Abses 22.000 28.000 50.000 B SEDANG
3 Injeksi Keloid per
5.000 7.000 12.000 1 Fraktur Dental/Cabut
Injeksi 48.000 62.000 110.000
Gigi Komplikasi
4 Skin Test 6.000 9.000 15.000
2 Insisi Abses/Biopsi 34.000 41.000 75.000
5 Cauter Kulit Muka 85.000 100.000 185.000
Eksterpatie Kulit 3 Pembersihan Karang
6 120.000 145.000 265.000 58.000 69.000 127.000
Leher ke Wajah / Rahang
7 Electrocauternisasi 30.000 35.000 65.000 4 Tambalan Tetap /
51.000 60.000 111.000
8 Ganti Verban 5.400 4.600 10.000 Gigi (Amalgam)
5 Tambalan Tetap /
9 Ekterpasi Kuku 30.000 35.000 65.000 Gigi (Glass 86.000 104.000 190.000
10 Rawat Luka Ionomer/Non Sinar)
10.000 14.000 24.000
/Kompres Luka 6 Kontrol Orthodontic
29.000 35.000 64.000
11 Cekat / Kunjungan
Semprot Larva Cacing 10.000 14.000 24.000
7 Alveolectomi/Gigi 29.000 35.000 64.000
15 16
 C KHUSUS 3 Poliklinik Sub
5.000 23.000 28.000
1 Fistulectomy 110.000 135.000 245.000 Spesialis
2 Frenectomy 110.000 135.000 245.000 II PASIEN LAMA
3 Girgi Vectomy 110.000 135.000 245.000 Pemeriksaan oleh
4 Incisi Mucocele 110.000 135.000 245.000 1 Poliklinik Umum 9.000,- 6.000,- 15.000,-
5 Operculectomy 110.000 135.000 245.000 2 Poliklinik Spesialis 5.000,- 15.000,- 20.000,-
6 Penutupan Fistula Poliklinik Sub
110.000 135.000 245.000 3 5.000,- 23.000,- 28.000,-
oro Antral Spesialis
7 Reposisi dengan
110.000 135.000 245.000 2. Dengan Pemeriksaan Penunjang/Tindakan Medik
Anastesi Lokal
8 Tindakan Depening
110.000 135.000 245.000 JASA JASA
Sulkus JUMLAH
NO URAIAN SARANA PELAYANAN
(Rp)
l. Poli Gizi (Rp) (Rp)
1 Pemasangan O2 Tiap
6.000 4.000 10.000
Jasa Jasa Kali
No Uraian Sarana Pelayanan Total 2 Pemasangan O2/Liter 2.000 1.500 3.500
(RP) (Rp) 3 Skin Test 5.000 7.000 12.000
1 Konsultasi Gizi 5.000 15.000 20.000 4 Injeksi 6.000 9.000 15.000
Pemeriksaan Body 5 Pemakaian Nebuliser
2 60.000 60.000 120.000 24.000 16.000 40.000
Compositio (BIA) Tiap Kali
6 Pemakaian Suction
3 Pengaturan Diet 27.000 58.000 85.000 19.000 13.000 32.000
Tiap Kali
7 Debridemen Luka
4 Weight Management 27.000 58.000 85.000 16.000 12.000 28.000
Lecet/Ringan
8 Debridemen Luka
30.000 35.000 65.000
B. Pasien Rawat Darurat Lecet Sedang
9 Debridemen Luka
54.000 65.000 119.000
1. Tanpa Pemeriksaan Penunjang/Tindakan Medik Lecet Luas/Berat
10 Hecting Luka Ringan 22.000 25.000 47.000
JASA JASA 11 Hecting Luka Sedang 64.000 76.000 140.000
JUMLAH
NO URAIAN SARANA PELAYANAN 12 Hecting Luka Berat
(Rp) 110.000 140.000 250.000
(Rp) (Rp) (Multiple Bleeding)
I PASIEN BARU 13 Debridemen Luka
30.000 36.000 66.000
Pemeriksaan oleh Bakar 1-27 %
1 Poliklinik Umum 5.000 10.000 15.000 14 Debridemen Luka
70.000 84.000 154.000
2 Poliklinik Spesialis 5.000 15.000 20.000 Bakar 27-50%
17 18
 Debridemen Luka C. Pelayanan Rawat Inap
15 120.000 144.000 264.000
Bakar > 50 %
1. Biaya Perawatan/hari Tanpa Tindakan
16 Debridemen Luka
Infeksi (Lika Diabetik 16.000 19.000 35.000 a. Tanpa Tindakan
Ringan)
17 Debridemen Luka JASA JASA
JUMLAH
Infeksi (Lika Diabetik 54.000 66.000 120.000 NO URAIAN SARANA PELAYANAN
Berat) (Rp)
(Rp) (Rp)
18 Insisi Abses 22.000 28.000 50.000
1 Kelas III 39.000 26.000 65.000
19 Cross Insisi 16.000 19.000 35.000
20 Aff Hecting 13.000 17.000 30.000 Biaya Gizi/hari 7.500 5.000 12.500
21 Pasang Kateter 20.000 25.000 45.000 Pelayanan Gizi Klinik 10.000 20.000 30.000
22 Aff Kateter 7.500 9.000 16.500 Total 56.500 51.000 107.500
23 Pasang NGT 20.000 25.000 45.000 2 Kelas II 49.000 33.000 82.000
24 Kumbah Lambung 20.000 25.000 45.000 Biaya Gizi/hari 8.000 6.000 14.000
25 Pasang Infus Pada
11.500 13.500 25.000 Pelayanan Gizi Klinik 10.000 25.000 35.000
Anak
Pasang Infus Pada Total 67.000 64.000 131.000
26 15.000 18.000 33.000
Bayi 3 Kelas I 70.000 48.000 118.000
27 Pasang Infus Pada Biaya Gizi/hari 10.000 8.000 18.000
Pasien Shock/ 15.000 18.000 33.000 Pelayanan Gizi Klinik 10.000 30.000 40.000
Dehidrasi Berat Total 90.000 86.000 176.000
28 Vena Seksi 38.500 111.500 150.000
4 Kelas VIP 95.000 65.000 160.000
29 Pemeriksaan EKG 35.000 40.000 75.000
30 Reposisi Tulang 17.500 20.500 38.000 Biaya Gizi/hari 20.000 10.000 30.000
31 Reposisi Mandibula 13.000 15.000 28.000 Pelayanan Gizi Klinik 10.000 40.000 50.000
32 Resusitasi Kardio Total 125.000 115.000 240.000
20.000 24.000 44.000
Pulmonari
33 Spuling Mata 19.000 21.000 40.000 b. Biaya Perawatan Perhari Bayi Baru Lahir
34 Eksterpasi Kuku 30.000 35.000 65.000
35 Eksplorasi Benda JASA JASA
12.000 15.000 27.000 JUMLAH
Asing NO URAIAN SARANA PELAYANAN
(Rp)
36 Ganti Verban 5.400 4.600 10.000 (Rp) (Rp)
37 Cirkumsisi 110.000 140.000 250.000 1 Kelas III 39.000 26.000 65.000
38 Pemasangan Biaya Gizi/Hari 7.500 1.500 9.000
13.000 15.000 28.000
Endotracheal Total 46.500 27.500 74.000
19 20
 2 Kelas II 49.000 33.000 82.000 2. Biaya Perawatan/Hari Dengan Tindakan
Biaya Gizi/Hari 8.000 2.000 10.000
Total 57.000 35.000 92.000 a. Tarif Perawatan Persalinan
3 Kelas I 70.000 48.000 118.000
JASA JASA
Biaya Gizi/Hari 10.000 2.500 12.500 JUMLAH
NO URAIAN SARANA PELAYANAN
Total 80.000 50.500 130.500 (Rp)
(Rp) (Rp)
4 Kelas VIP 95.000 65.000 160.000
1 Tindakan Persalinan
Biaya Gizi/Hari 20.000 3.500 23.500 135.000 165.000 300.000
Normal
Total 115.000 68.500 183.500
2 Persalinan Patologis 220.000 280.000 500.000
3 Kuretase 220.000 280.000 500.000
4 Vacum Ekstraksi 220.000 280.000 500.000
c. Rawat Intensif/ICCU/ICU/NICU/PICU 5 Plasenta Manual 100.000 150.000 250.000
6 Forcep 220.000 280.000 500.000
JASA JASA 7 Induksi Persalinan 90.000 110.000 200.000
JUMLAH
NO URAIAN SARANA PELAYANAN Khecting
(Rp) 8 49.000 51.000 100.000
(Rp) (Rp) Perineum/Episiotomi
1 Biaya Perhari 115.000 135.000 250.000 9 Aff Tampon 15.000 10.000 25.000
Biaya Pelayanan 10 Hukna 20.000 25.000 45.000
2 20.000 13.500 33.500
Gizi/Hari 11 Vagina Toilet 20.000 25.000 45.000
3 Pelayanan Gizi Klinik 10.000 50.000 60.000 12 Perawatan Tali Pusat 16.000 11.000 27.000
Total 145.000 198.000 343.500 13 Perawatan Payudara 9.000 6.000 15.000
14 Memandikan Bayi 9.000 6.000 15.000
15 Embriotomi 220.000 264.000 484.000
d. Perawatan One Day Care 16 Pasang Laminaria 20.000 25.000 45.000
17 Pasang Balon Kateter 20.000 25.000 45.000
JASA JASA 18 Perawatan Inkubator 67.000 45.000 112.000
JUMLAH
NO URAIAN SARANA PELAYANAN 19 Foto Terapi Bayi 67.000 45.000 112.000
(Rp)
(Rp) (Rp) 20 Nebulizer 50.000 75.000 125.000
1 Akomodasi 67.000 45.000 112.000 21 Corpus Alineum 26.000 31.000 57.000
2 Biaya Gizi 10.000 8000 18.000 22 Vena Seksi 38.500 111.500 150.000
3 Pelayanan Gisi Klinik 10.000 20.000 30.000 23 Pemasangan O2 Tiap
6.000 4.000 10.000
Total 87.000 73.000 160.000 Kali
21 22
 24 Pemasangan O2/Liter 2.000 1.500 3.500 17 Ganti verban 5.400 120.000 125.400
25 Skin Test 5.000 7.000 12.000 18 Pemasangan
13.000 4.600 17.600
26 Injeksi 6.000 9.000 15.000 Endotrachwal
27 Ganti Verban 5.400 4.600 10.000 19 Nebulizer 67.000 15.000 82.000
20 Debridemen Luka
b. Tarif Tindakan Perawatan Bedah dan Interna 16.000 45.000 61.000
Lecet/Ringan
JASA JASA 21 Debridemen Luka
JUMLAH 30.000 35.000 65.000
NO URAIAN SARANA PELAYANAN Lecet Sedang
(Rp) 22 Debridemen Luka
(Rp) (Rp) 30.000 65.000 95.000
Pemasangan O2 Tiap Lecet Luas/Berat
1 6.000 4.000 10.000
Kali 23 Debridemen Luka
54.000 36.000 90.000
Bakar 1-27%
2 Pemasangan O2/Liter 2.000 1.500 3.500
24 Debridemen Luka
30.000 84.000 114.000
3 Skin Test 5.000 7.000 12.000 Bakar 27-50%
4 Injeksi 6.000 9.000 15.000 25 Debrudemen Luka
70.000 144.000 214.000
Bakar > 50%
5 Pemakaian Nebulizer Debridemen Luka
24.000 16.000 40.000 26
Tiap Kali Infeksi (Luka Diabetik 120.000 20.000 140.000
6 Pemakaian Suction Ringan )
19.000 13.000 32.000
Tiap Kali
27 Debridemen Luka
7 Aff Hecting 13.000 17.000 30.000 Infeksi (Luka 16.000 66.000 82.000
8 Pasang Kateter 20.000 24.000 44.000 Diabetik Berat)
28 Perawatan Kantong
9 Aff Kateter 7.500 9.000 16.500 54.000 4.600 58.600
Kolostomi
10 Pasang NGT 20.000 24.000 44.000 29 Memandikan Pasien 5.400 6.000 10.400
11 Kumbah Lambung 20.000 24.000 44.000 30 Pemeriksaan EKG 9.000 40.000 49.000
12 Pasang Infus pada
11.500 13.500 25.000
anak 31 Punsi Lumbal 35.000 125.000 160.000
13 Pasang Infus pada
15.000 18.000 33.000 32 Pungsi Pleura 50.000 125.000 175.000
bayi
14 Pasang Infus pada 33 Pungsi Ascites 50.000 125.000 175.000
pasien Shock/ 15.000 18.000 33.000
Dehidrasi Berat 34 Tusse (Rectal Tucce) 15.000 20.000 35.000
15 Vena Seksi 38.500 38.500 77.000 35 Pro Fungsi 30.000 70.000 100.000
16 Pemeriksaan EEG 100.000 111.500 211.500 36 Nebulizer 50.000 75.000 125.000
23 24
c. Tarif Tindakan Perawatan Anak/Kamar Bayi 22 Debridemen Luka
54.000 65.000 119.000
Lecet Luas/Berat
JASA JASA 23 Debridemen Luka
JUMLAH 30.000 36.000 66.000
NO URAIAN SARANA PELAYANAN Bakar 1-27 %
(Rp) Debridemen Luka
(Rp) (Rp) 24 70.000 84.000 154.000
1 Pemasangan O² tiap Bakar 27-50 %
6.000 4.000 10.000 25 Debridemen Luka
kali 120.000 144.000 264.000
2 Pemasangan O²/liter 2.000 1.500 3.500 Bakar > 50 %
3 Skin Test 5.000 7.000 12.000 26 Debridemen Luka
Infeksi (Lika Diabetik 16.000 20.000 36.000
4 Injeksi 6.000 9.000 15.000
Ringan)
5 Pemakaian Nebulizer
24.000 16.000 40.000 27 Debridemen Luka
Tiap Kali
Infeksi (Lika Diabetik 54.000 66.000 120.000
6 Pemakaian Suction
19.000 13.000 32.000 Berat
Tiap Kali
28 Perawatan Kantong
7 Aff Hecting 13.000 17.000 30.000 5.400 4.600 10.000
Kolostomi
8 Pasang Kateter 20.000 24.000 44.000
29 Memandikan Pasien 9.000 6.000 15.000
9 Aff Kateter 7.500 9.000 16.500
30 Pemeriksaan EKG 35.000 40.000 75.000
10 Pasang NGT 20.000 24.000 44.000
31 Nutrisi MLP 25.000 75.000 100.000
11 Kumbah Lambung 20.000 24.000 44.000
32 Suction 40.000 60.000 100.000
12 Pasang Infus
11.500 13.500 25.000 33 Uinfus Pump 40.000 60.000 100.000
pada anak
34 Resusitasi Kejang 25.000 125.000 150.000
13 Pasang Infus pada
15.000 18.000 33.000 35 Resussitasi Cairan 25.000 125.000 150.000
Bayi
36 Resusitasi 25.000 125.000 150.000
14 Pasang Infus pada
Pernapasan
Pasien
15.000 18.000 33.000 37 Lumbal Fungsi 50.000 125.000 175.000
Shock/Dehidrasi
Berat 38 Bayi Post Vacum
50.000 125.000 175.000
15 Vena Seksi 38.500 111.500 150.000 Extration
16 Pemeriksaan EEG 100.000 120.000 220.000 39 Foto Terapi 50.000 75.000 125.000
17 Ganti Verband 5.400 4.600 10.000 40 PMK (metode
Pemasangan 25.000 75.000 100.000
18 13.000 15.000 28.000 kanguru)
Endotracheal 41 Neop Puff 75.000 200.000 275.000
19 Nebulizer 67.000 45.000 112.000
42 C. Pup 50.000 75.000 125.000
20 Debridemen luka
16.000 12.000 28.000 43 Tubekulin Test 35.000 65.000 100.000
lecet/Ringan
21 Debridemen luka 44 Perawatan
30.000 35.000 65.000 10.000 14.000 24.000
lecet sedang Granuloma Tali Pusat
25 26
 45 Pemeriksaan Tumbuh 16 Pasang Kateter 20.000 25.000 45.000
25.000 75.000 100.000
Kembang 17 Aff Keteter 7.500 9.000 16.500
46 Rumplet Test 15.000 35.000 50.000 18 Ganti Verband 5.400 4.600 10.000
47 Pemeriksaan Status 19 Pasang NGT 20.000 25.000 45.000
20.000 45.000 65.000
Gizi 20 Kumbah Lambung 20.000 25.000 45.000
48 Memandikan Bayi 7.000 10.000 17.000 21 Pasang Infus 15.000 18.000 33.000
49 Inkubator/hari 50.000 75.000 125.000 22 Pemeriksaan EKG 35.000 40.000 75.000
50 Pijat Bayi/Bayi 20.000 50.000 70.000 23 Funduscopi 20.000 25.000 45.000
51 Perawatan Payudara 15.000 35.000 50.000 24 Resusitasi Kejang 25.000 125.000 150.000
25 Resussitasi Cairan 25.000 125.000 150.000
d. Tarif Tindakan Perawatan ICU 26 Resusitasi
25.000 125.000 150.000
Pernapasan
JASA JASA
JUMLAH 27 Lumbal Fungsi 50.000 125.000 175.000
NO URAIAN SARANA PELAYANAN
(Rp)
(Rp) (Rp)
Pasang 3. Tindakan Medik Kamar Operasi
1 50.000 75.000 125.000
ECG/Monitoring
2 Pasang Inkubator 50.000 75.000 125.000 JASA
JASA JUMLAH
3 Pasang Syring Pump 50.000 75.000 125.000 No URAIAN SARANA
PELAYANAN (Rp)
Pasang Infusion (Rp)
4 (Rp)
Pump 50.000 75.000 125.000
1 Operasi Kecil 214.000 306.000 520.000
5 Pasang Ventilator 94.000 63.000 157.000
6 Nebulizer 50.000 75.000 125.000 2 Operasi Sedang 640.000 905.000 1.545.000
7 Bed Side Monitor 22.000 18.000 40.000
3 Operasi Besar 165.000 2.175.000 2.340.000
8 Pasang Intubasi 50.000 75.000 125.000
9 Pasang Ekstubasi 50.000 75.000 125.000 4 Operasi Khusus 210.000 3.125.000 3.335.000
10 Defibilator 30.000 20.000 50.000
11 Pasang Blangket 17.000 13.000 30.000 Keterangan :
12 Pasang CVP 75.000 100.000 175.000 1. Untuk tindakan operasi CITO dan/atau operasi yang dilakukan
13 Vena Seksi 38.500 111.500 150.000 diluar jam kerja maka terjadi penambahan jasa pelayanan dan
14 Perawatan Kantong jasa medik sebesar 25%;
5.400 4.600 10.000
Kolostomi 2. Operasi Cito adalah operasi yang tidak bisa ditunda seperti pada
15 Memandikan Pasien 9.000 6.000 15.000 operasi elektif (direncanakan);
27 28
 3. Jenis operasi berdasarkan tindakan kecil, sedang, besar dan
9 KIMIA
khusus mengikuti klasifikasi yang berlaku di rumah sakit pada
bagian operasi; - Bilirubin Total &
4. Jasa Pelayanan Dokter Anak pada Tarif Operasi Seksio adalah Direk 18.000 12.000 30.000
30% dari operator; - Gula Darah Puasa 18.000 12.000 30.000
5. Apabila terdapat dua tindakan operasi dalam satu pasien maka - Gula Darah 2 Jam
terjadi penambahan jasa perawat dan jasa medik sebesar 40% PP 18.000 12.000 30.000
dari tindakan operasi pertama;
6. Apabila terdapat dua atau lebih tindakan dari dua atau lebih - Gula Darah
dokter spesialis maka jasa perawat dan jasa medik ditagihkan Sewaktu 18.000 12.000 30.000
pengelompokkan jenis operasi masing-masing; - Kalsium Darah 18.000 12.000 30.000
7. Operasi Seksio Kegawat Daruratan Jasa Pelayanan - Gamma GT 18.000 12.000 30.000
ditambah 50%. - HDL Cholesterol 16.000 11.000 27.000
4. Pelayanan Penunjang Diagnostik - LDL Cholesterol 24.000 16.000 40.000
a. Patologi Klinik 10 IMUNOLOGI
JASA JASA - Widal 18.000 12.000 30.000
JUMLAH
NO URAIAN SARANA PELAYANAN - Tes Kehamilan 16.000 11.000 27.000
(Rp)
(Rp) (Rp)
A SEDERHANA B SEDANG
1 Panel Darah Lengkap 32.000 23.000 55.000 1 Kimia
- Hb Drabkins 16.000 11.000 27.000 Panel Fungsi Lemak
-Laju Endap Darah 9.000 6.000 15.000 Sederhana 32.000 23.000 55.000
2 Panel Urine Lengkap 32.000 23.000 55.000 - Total Cholesterol 18.000 12.000 30.000
3 Pemeriksaan Faces - Trigliserida 18.000 12.000 30.000
- Faces Rutin 12.000 8.000 20.000 2 Panel Fungsi Ginjal
-Darah Samar 47.000 31.500 78.500 - Ureum 18.000 12.000 30.000
4 Cross match 90.000 60.000 150.000 - Creatinin 18.000 12.000 30.000
5 Malaria Rapid 90.000 60.000 150.000 - Asam Urat 18.000 12.000 30.000
6 Golongan darah 16.000 11.000 27.000 3 Panel Fungsi Hati
7 Hematologi - SGOT 24.000 16.000 40.000
- Panel Gambaran - SGPT 24.000 16.000 40.000
32.000 23.000 55.000
Darah Tepi - Total Protein 24.000 16.000 40.000
8 Mikrobiologi - Albumin 20.000 13.400 33.400
- Sputum BTA 1x 32.000 23.000 55.000 - Alk. Phosphatase 24.000 16.000 40.000
29 30
4 Imunologi - PT (Prothrombin
HBs Ag 47.000 33.000 80.000 Time) 80.000 55.000 135.000
Anti HBs 47.000 33.000 80.000 7 PANEL HEMATOLOGI
5 Urinalis KHUSUS
Sedimen 16.000 11.000 27.000 - APTT 80.000 55.000 135.000
TSG 130.000 90.000 220.000 - Fibrinogen 80.000 55.000 135.000
T4 130.000 90.000 220.000 - Thrombo Test
Hb AiC 130.000 90.000 220.000 Owren (To) 80.000 55.000 135.000
Analisa Sperma 42.000 28.000 70.000 8 BMP & Evaluasi 47.000 33.000 80.000
9 Elektrolit Darah 80.000 55.000 135.000
C KOMPLEKS
10 IQM/IQQ DHF 170.000 130.000 300.000
1 Tes Bebas Narkoba/ 11 NsI DHF 200.000 150.000 350.000
Urine Per Parameter 42.000 28.000 70.000 - Malaria Manual 32.000 23.000 55.000
2 Tes Bebas Narkoba/ - Malaria Rafid
Darah Per Parameter 120.000 80.000 200.000 - Filaria 47.000 33.000 80.000
3 Panel Enzim Jantung 74.000 50.000 124.000 - TPHA 54.000 36.000 90.000
Creatine Kinase (Ck) - VDRL 20.000 15.000 35.000
CK – MB 35.000 25.000 60.000 - Hitung Eosinofil 32.000 23.000 55.000
LDH 35.000 25.000 60.000 - Revalta 16.000 11.000 27.000
4 Tes HIV AIDS 54.000 36.000 90.000 - Jamur 16.000 11.000 27.000
PANEL LIQUOR 54.000 36.000 90.000 - Protein Ecbach 20.000 15.000 35.000
5
Nonne 9.000 6.000 15.000 - Protein Bance
Pandy 9.000 6.000 15.000 Jones 20.000 15.000 35.000
Hitung Sel 9.000 6.000 15.000
b. Patologi Anatomi
Hitul Jenis Sel 9.000 6.000 15.000 JASA JASA
Protein 20.000 15.000 35.000 JUMLAH
NO URAIAN SARANA PELAYANAN
Glukosa 18.000 12.000 30.000 (Rp)
(Rp) (Rp)
6 PANEL TES 1 Pemeriksaan Histopatologi
PENDARAHAN : 42.000 28.000 70.000 a. Jaringan Kecil
- W. Bekuan 16.000 11.000 27.000 74.000 61.000 135.000
(Biospi)
- W. Pendarahan 16.000 11.000 27.000 b. Jaringan Sedang
- Retraksi Bekuan 16.000 11.000 27.000 100.000 80.000 180.000
(prostat, kuret)
31 32
 c. Jaringan Besar 7 Tempora Mandibular
160.000 120.000 280.000 48.000 32.000 80.000
(Tumot Besar, HT) Joit : Open/Closed
2 Pemeriksaan Sitologi 8 Coll. Vert. Cervikal :
42.000 28.000 70.000
a. Pap Smear AP/Lat. Oblik D & S
a. 1. Slide 50.000 50.000 100.000 9 Coll. Vert. Thoracal :
42.000 28.000 70.000
b. 2. Pengambilan AP/Lat
Sampel + 100.000 80.000 180.000 10 Coll. Vert.
42.000 28.000 70.000
Slide Lumbosacral : AP/Lat
b. FNAB/Biopsi 11 Pelvis 48.000 32.000 80.000
Aspirasi Jarum 100.000 80.000 180.000
12 Sendi Panggul (Coxae)
Halus 48.000 32.000 80.000
AP/Oblik
c. Cairan (Pleura,
100.000 80.000 180.000 13 Coccygeus Lateral 48.000 32.000 80.000
ascites, dsb)
14 Clavicula 48.000 32.000 80.000
Keterangan : Untuk pemeriksan CITO atau yang dilakukan diluar 15 Sendi Bahu
jam kerja maka terjadi penambahan jasa pelayanan 48.000 32.000 80.000
Endo/Exo Rotasi
sebesar 25 % 16 Humerus : AP/Lat 48.000 32.000 80.000
17 Articulatio Cubiti :
c. Radio Diagnostik 48.000 32.000 80.000
AP/Lat
JASA JASA 18 Antebrchium : AP/Lat 48.000 32.000 80.000
JUMLAH
NO URAIAN SARANA PELAYANAN 19 Wrist Joint Pa/Lat 48.000 32.000 80.000
(Rp)
(Rp) (Rp)
20 Manus Pa/Lat 48.000 32.000 80.000
A Sederhana
21 Femur Pa/Lat 48.000 32.000 80.000
1 Thorax 51.000 34.000 85.000
2 B. N. O 48.000 32.000 80.000 22 Articulatio Genu :
48.000 32.000 80.000
3 Kepala AP/Lat 48.000 32.000 80.000 AP/Lat
4 Rahang 48.000 32.000 80.000 23 Cruris : Ap/Lat 48.000 32.000 80.000
5 Mastoid 24 Ankle Joint : AP/Lat 48.000 32.000 80.000
48.000 32.000 80.000
Dextra/Sinistra
6 Sinus Paranalis 25 Pedis : AP/Lat/Oblik 48.000 32.000 80.000
Caldwell/Water/ 48.000 32.000 80.000 26 Dental Rontgen (Foto
48.000 32.000 80.000
Lateral Gigi)
33 34
 B Sedang 3 Audiometri Nada
45.000 30.000 75.000
1 USG Abdomen 60.000 40.000 100.000 Tutur
2 USG 4 Audiometri Impedans 45.000 30.000 75.000
60.000 40.000 100.000
Obstetri/Ginekologi B Sedang
3 USG Leher 60.000 40.000 100.000 1 Pemeriksaan
90.000 60.000 150.000
C Kompleks Echocardiografi
1 BNO – IVP 160.000 90.000 250.000 2 Tes Fungsi Paru 90.000 60.000 150.000
2 Sistografi 160.000 90.000 250.000
3 Uretro Sistografi 160.000 90.000 250.000 3 Penanganan
90.000 60.000 150.000
4 Oesofagografi 160.000 90.000 250.000 Detoksifikasi
5 Maag Duodenum 160.000 90.000 250.000 4 Pemulihan 90.000 60.000 150.000
6 Colon Inloop 160.000 90.000 250.000 C Kompleks
7 Follow Through 160.000 90.000 250.000 1 ECT Monitor 125.000 85.000 210.000
8 Fistulografi 160.000 90.000 250.000 2 EEG 125.000 85.000 210.000
9 Cor Analisa 160.000 90.000 250.000 3 Brain Mapping 125.000 85.000 210.000
10 Loopografi 160.000 90.000 250.000 4 TCD 125.000 85.000 210.000
11 Histero Salvingografi 160.000 90.000 250.000 5 Detoksifikasi Lambat
125.000 85.000 210.000
Perhari
12 Bone Survey 160.000 90.000 250.000
6 Brain Tracer 125.000 85.000 210.000
13 Myelography 160.000 90.000 250.000
7 Treadmill 125.000 85.000 210.000
Keterangan : Untuk pemeriksan CITO atau yang dilakukan diluar
jam kerja maka terjadi penambahan jasa pelayanan Keterangan : Untuk pemeriksan CITO atau yang dilakukan diluar
sebesar 25 %. jam kerja maka terjadi penambahan jasa pelayanan
sebesar 25 % .
d. Diagnostik Elektromedik
e. Diagnostic Khusus

JASA JASA JASA JASA

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN SARANA PELAYANAN NO URAIAN SARANA PELAYANAN
(Rp) (Rp)
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
A Sederhana A Sedang
1 Pemeriksaan EKG 45.000 30.000 75.000 1 Broncoscopi 143.000 97.000 240.000
2 Audiometri Nada 2 Gastroscopi 143.000 97.000 240.000
28.000 18.760 46.760
Murni 3 Kolonoskopi 143.000 97.000 240.000
35 36
 4 Nasoendeskopi 143.000 97.000 240.000 14 MWD 28.000 19.000 47.000
5 Rektoskopi 143.000 97.000 240.000 15 Elect Simultan 32.000 21.500 53.500
B Kompleks 16 Assesment 25.500 17.500 43.000
1 CT-Scan tanpa 17 Manual Terapi 35.000 24.000 59.000
210.000 140.000 350.000
Kontras 18 Evaluasi dan
25.500 17.000 42.500
2 CT- Scan dengan dokumentasi
260.000 175.000 435.000
Kontras
3 CT-Scan dengan
300.000 200.000 500.000 6. Pelayanan Instalasi Forensik dan Medikolegal
Anestesi Umum

Keterangan : Untuk pemeriksan CITO atau yang dilakukan diluar JASA JASA
JUMLAH
jam kerja maka terjadi penambahan jasa pelayanan NO URAIAN SARANA PELAYANAN
sebesar 25 % (Rp)
(Rp) (Rp)

5. Pelayanan Rehabilitatif 1 Memandikan Jenazah 40.000 100.000 140.000

JASA JASA 2 Pemulasan Jenazah 250.000 500.000 750.000

JUMLAH
NO URAIAN SARANA PELAYANAN 3 Pemeriksaan Luar
(Rp) 50.000 100.000 150.000
(Rp) (Rp) Jenazah
1 Sort Wafe Diaermi 36.000 24.000 60.000 VER MATI
2 Infra Red Rays 34.000 23.000 57.000 4 Pemeriksaan Luar
30.000 70.000 100.000
3 Paradise Endomed 36.000 24.000 60.000 Korban Hidup
4 Traksi VER HIDUP
42.000 28.000 70.000
Lumbal/Cervival 5 Otopsi/Pemeriksaan
500.000 3.500.000 4.000.000
5 Exercise Terapi 40.000 27.000 67.000 Dalam Jenazah
6 Ultra Sound 36.000 24.000 60.000 6 Surat Keterangan
7 Tred Mill 23.000 15.000 38.000 Kematian 8.000 12.000 20.000
8 Static Bycycle 24.000 16.000 40.000 Legalisir 10 lembar
9 Shoulder Will 29.000 20.000 49.000 7 Rekonstruksi Wajah
10 Electric Simultan dan Kosmetik
27.000 18.000 45.000
Tens Jenazah
11 Parafin Batc 32.000 21.500 53.500 a. Besar 300.000 700.000 1.000.000
12 Traksi Elektrus 29.000 20.000 49.000 b. Sedang 250.000 500.000 750.000
13 Tiltin Table USD 24.000 16.000 40.000 c. Ringan 200.000 300.000 500.000
37 38
 7. Pelayanan Lainnya 2 Pencabutan Gigi
Dengan Komplikasi 2.000 3.000 5.000
JASA JASA
JUMLAH Tiap Elemen
NO URAIAN SARANA PELAYANAN
(Rp) 3 Tumpatan Permanen
(Rp) (Rp)
Tiap Elemen Gigi
Ambulance 2.000 2.000 4.000
1 71.000 49.000 120.000 (tidak termasuk
(dalam kota)
material)
Ambulance
2 1.400 1.100 2.500
(dalam Kota/Km) 4 Tumpatan Sementara
3 Jenazah Dalam Kota 60.000 49.000 109.000 Permanen (tidak 2.000 2.000 4.000
Jenazah Luar termasuk material)
4 2.000 1.500 3.500
Kota/Km
5 Pencabutan Gigi
5 Memandikan Jenazah 83.000 56.000 139.000 2.000 5.000 7.000
Terbenam Extra Kista
Pemeriksaan Luar
6 46.000 30.000 76.000
Mayat 6 Eksisi 2.000 2.000 4.000
Keterangan : Untuk pelayanan ambulance diluar kota BBM tidak
ditanggung 7 Pulpektomy 2.000 5.000 7.000
8 Gingipektomi Tiap
II. TARIF DINAS KESEHATAN (PUSKESMAS) 2.000 5.000 7.000
Kwadran
A. RAWAT JALAN
9 Alveoktomy Tiap
JASA JASA 2.000 5.000 7.000
SARANA PELAYANAN Daerah
No URAIAN JUMLAH 10 Insisi Absces Plinting
PUSKESMAS (Rp)
(Rp) (tidak termasuk 5.000 5.000 10.000
1 Poliklinik Umum 2.000 5.000 7.000,- material )

11 Pembuatan Gigi (tidak termasuk material)

2 Poliklinik Gigi 2.000 10.000 12.000,-
- Gigi Tiruan
5.000 10.000 15.000
3 Poliklinik UGD 2.000 10.000 12.000,- Parlemen
- Gigi Tiruan Penuh
15.000 20.000
1) Poliklinik Gigi Mulut Rahang Bawah 5.000
JASA JASA - Gigi Tiruan Penuh
JUMLAH
NO URAIAN SARANA PELAYANAN Rahang dan 25.000 30.000
(Rp) 5.000
(Rp) (Rp) Rahang Atas
1 Pencabutan Gigi
tiap elemen 2.000 2.000 4.000 12 Scalling RA / RB 5.000 15.000 20.000

39 40
2) Poliklinik Gawat Darurat 14 Luka Bakar
sampai dengan 2.000 20.000 22.000
JASA JASA 30%
JUMLAH
NO URAIAN SARANA PELAYANAN 15 Luka Bakar lebih
(Rp) 2.000 30.000 32.000
(Rp) (Rp) dari 30%
1 Kompres Luka 16 Reposisi Tulang
2.000 2.000 4.000 3.000 20.000 23.000
tanpa Verban Sendi
2 Kompres Luka 17 Reposisi Tulang
3.000 2.000 5.000 3.000 20.000 23.000
pakai Verban Sendi dengan Gibs
3 Jahitan Luka 18 Fiksasi Eksterna 2.000 10.000 12.000
dengan Luka 2.000 5.000 7.000
19 Pemakaian
Ringan ( 1-5 ) 2.000 2.000 4.000
Oksigen Per kali
4 Jahitan Luka
20 Pemakaian Alat
dengan Luka 3.000 10.000 13.000 2.000 15.000 17.000
Pengisap Lendir
Sedang ( 6-10 )
21 Pemakaian
5 Jahitan Luka 2.000 15.000 17.000
Nebuliser Tiap Kali
dengan Luka
3.000 15.000 18.000 22 Pemasangan Infus 2.000 15.000 17.000
Berat ( 11 atau
lebih jahitan)
6 Pencucian 3) Besaran Tarif Perawatan Per Hari Rawat
Lambung Pada 2.000 20.000 22.000
Keracunan JASA JASA
JUMLAH
7 Resistasi NO URAIAN SARANA PELAYANAN
2.000 25.000 27.000 (Rp)
Kardipulmer (Rp) (Rp)
8 Vena Seksi 3.000 30.000 33.000
9 Eksplorasi Benda 1 III 10.000 15.000 25.000
2.000 10.000 12.000
Asing
10 Kateterisasi Uretra 2.000 10.000 12.000
11 Pemasangan 1. Biaya Perawatan Bayi di Ruang Nipas sebesar 50% dari
2.000 15.000 17.000
Sonde Perawatan Ibu.
12 Punsi Blase 2.000 15.000 17.000 2. Khusus Karyawan Perusahaan yang Biasa Pembayarannya
13 Pemasangan ditanggung oleh Perusahaan dikenakan biaya sebesar 25% dari
2.000 20.000 22.000
Endotracheal Tube Tarif Umum.
41 42
 5 Leukosit 2.000 3.000 5.000
4) Besarnya Tarif Tindakan Persalinan 6 Hitung Jenis 2.000 3.000 5.000
Leukosit
JASA JASA 7 Eosiniphi 2.000 3.000 5.000
JENIS TINDAKAN JUMLAH 8 Trombosit 2.000 3.000 5.000
NO SARANA PELAYANAN
DAN TERAPI (Rp) 9 DDR 2.000 5.000 7.000
(Rp) (Rp) 10 Sedimen Urine 2.000 3.000 5.000
1 Persalinan Biasa 50.000 350.000 400.000 11 Protein Urine 2.000 3.000 5.000
12 Reduksi 2.000 3.000 5.000
2 Persalinan 50.000 400.000 450.000 13 Urobilinogen 2.000 3.000 5.000
Patologi
14 Biliurubil 2.000 3.000 5.000
3 Induksi Persalinan 50.000 25.000 75.000
(PONED) 15 PH 2.000 3.000 5.000
16 Berat Jenis 2.000 3.000 5.000
17 Esbach Protein 2.000 3.000 5.000
5) Besaran Tarif Makan Minum Pasien
18 Basil Tanah Asam
Makan minum pasien Rp 35.000,-/Hari Rawat (3 x makan) 2.000 3.000 5.000
Sputum
19 Basil Tanah Asam
6) Besarnya Tarif Kamar Suntik : 2.000 3.000 5.000
Lepra
JASA JASA 20 Pewarnaan
2.000 3.000 5.000
JUMLAH Sederhana
NO URAIAN SARANA PELAYANAN
(Rp) 21 Feaces 2.000 3.000 5.000
(Rp) (Rp) 19 Bensedine Darah 2.000 3.000 5.000
20 Acul Blood 2.000 3.000 5.000
1 Kamar Suntik 3.000 3.000 6.000 21 Golongan Darah 2.000 3.000 5.000
22 Gravindetx /
2.000 3.000 5.000
7) Tarif Check Up Dihapus Plano Test
23 Widal 2.000 5.000 7.000
8) Tarif Pemeriksaan Laboratorium B SEDANG
1 Pemeriksaan Gula
2.000 5.000 7.000
JASA JASA Darah
JUMLAH
NO URAIAN SARANA PELAYANAN 2 Gula 2 jam PP 2.000 5.000 7.000
(Rp)
(Rp) (Rp)
A SEDERHANA 3 Ureum 2.000 5.000 7.000
1 Hemoglobin 2.000 3.000 5.000
2 Laju Endap Darah 2.000 3.000 5.000 4 Creatin 2.000 5.000 7.000
3 Hematokrit 2.000 3.000 5.000
5 SGPT 2.000 5.000 7.000
4 Erytrosit 2.000 3.000 5.000
43 44
 6 SGOT 2.000 5.000 7.000 b. Visum Et Repertum
JASA JASA
7 TTT 2.000 5.000 7.000 JUMLAH
NO URAIAN SARANA PELAYANAN
(Rp)
8 Cholestrol 2.000 5.000 7.000 (Rp) (Rp)
1 Tanpa
9 Uric Acid 2.000 5.000 7.000 Pemeriksaan 5.000 15.000 20.000
10 Creatin Clearance 2.000 5.000 7.000 Khusus
2 Dengan
11 Alkali Phospotase 2.000 5.000 7.000 Pemeriksaan 5.000 25.000 30.000
12 Trigliserida 2.000 5.000 7.000 Khusus

13 Protein Total 2.000 5.000 7.000

c. Biaya Pemeriksaan Kesehatan Dasar dan Lanjutan Calon
14 Total Cholestrol 2.000 5.000 7.000 Jamaah Haji

15 HDL Cholestrol 2.000 5.000 7.000 NO JENIS PEMERIKSAAN TOTAL (Rp)

16 LDL Cholestrol 2.000 5.000 7.000 A Pemeriksaan Dasar Tingkat Puskesmas

1 Pemeriksaan Laboratorium Terdiri Dari :
17 Acut Phospatase 2.000 5.000 7.000
15.000
a. Plano Tes
18 Hemoglobin
2.000 5.000 7.000 4.500
Cymed b. Protein Urine
34.500
c. Kolesterol
15.000
d. Gula Darah Sewaktu
9) Besarnya Tarif Lain-lain yang Dimaksud :
4.500
e. HB
a. Pemeriksaan Kesehatan 9.000
f. Golongan Darah
JASA JASA 9.000
JUMLAH g. Laju Endap Darah
NO URAIAN SARANA PELAYANAN 9.000
(Rp) h. Hitungan Jenis Leukosit
(Rp) (Rp) 4.500
1 Untuk Pencari i. Jumlah Leukosit
2.000 13.000 15.000
Kerja
2 25.000
2 Untuk Pendidikan Jasa Sarana
2.000 13.000 15.000
Penataran
3 Untuk Keluar Jumlah 130.000
5.000 15.000 20.000
Negeri
45 46
 Pasal II
B Tingkat Kabupaten
a. Plano Test 15.000 Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
b. Gula Darah Sewaktu 15.000
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
c. Biaya Administrasi 15.000
Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran
d. Jasa Sarana 5.000 Daerah Kabupaten Pangkajene dan Kepulauan.
Jumlah 50.000
Ditetapkan di Pangkajene
pada tanggal 12 Juni 2014
a. Biaya Pemeriksaan Kesehatan Calon Pegawai Negeri Sipil
BUPATI
Golongan I dan II
PANGKAJENE DAN KEPULAUAN,
NO JENIS PEMERIKSAAN TOTAL (Rp) Cap/ttd
1 Jasa Sarana 5.000 SYAMSUDDIN A. HAMID
2 Jasa Medik 15.000 Diundangkan di Pangkajene
pada tanggal, 12 September 2014
3 Jasa Paramedis 10.000

4 Biaya Laboratorium 10.000 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN

PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
Jumlah 40.000/PNS

ANWAR A. RECCA
3. Ketentuan Pasal 45 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut :

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

Pasal 45
TAHUN 2014 NOMOR 4

Besaran Tarif Retribusi untuk Menara Telekomunikasi seluler

Nomor Registrasi Peraturan Daerah Kabupaten Pangkajene dan
ditetapkan sebesar 1,8% (Satu Koma Delapan Persen) dari Nilai
Kepulauan Provinsi Sulawesi Selatan Nomor 4 Tahun 2014
Jual Obyek Pajak yang digunakan sebagai Dasar Penghitungan
Pajak Bumi dan Bangunan Menara Telekomunikasi.
47 48
 PENJELASAN Berdasarkan hal-hal tersebut di atas dalam rangka
penyelenggaraan pemerintahan dan sebagai upaya peningkatan
ATAS pelayanan kepada masyarakat maka Peraturan Daerah Kabupaten
Pangkajene dan Kepulauan Nomor 1 Tahun 2012 perlu diubah dan
PERUBAHAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN PANGKAJENE disempurnakan.
DAN KEPULAUAN NOMOR 1 TAHUN 2012 TENTANG
RETRIBUSI JASA UMUM
II. PASAL DEMI PASAL

Pasal I
I. PENJELASAN UMUM Cukup jelas
Pasal II
Sejalan dengan pelaksanaan Otonomi Daerah, dituntut Cukup jelas
adanya kemandirian pemerintahan daerah untuk dapat
melaksanakan kebijakan disentralisasi yang lebih bertanggung
jawab, oleh karena itu pungutan retribusi yang telah diserahkan
TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN PANGKAJENE
menjadi urusan pemerintah daerah, sebagai bagian dari kebijakan
yang harus dikelola dan ditingkatkan sebagai salah satu sumber DAN KEPULAUAN NOMOR 4 TAHUN 2014
Pendapatan Asli Daerah (PAD) dimana Pendapatan Asli Daerah dari
sektor retribusi merupakan suatu potensi memadai yang dapat
mendukung pendanaan bagi kelangsungan pembangunan daerah
dalam rangka pelaksanaan Otonomi daerah.

Sebagai implementasi penyelenggaraan Otonomi daerah,

Pemerintah daerah sesuai dengan Undang-Undang Nomor 32 Tahun
2004 tentang Pemerintahan Daerah memiliki kewenangan dalam hal
diskresi penetapan tarif. Bahwa Struktur dan Besaran Tarif
Retribusi Pelayanan Kesehatan dan Tarif Retribusi Pengendalian
Menara Telekomunikasi perlu diselaraskan dengan Undang -
Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang pajak daerah dan retribusi
daerah guna memperluas potensi Pendapatan Asli daerah yang
bersumber dari Retribusi Jasa Umum.

49 50
BUPATI PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
PROVINSI SULAWESI SELATAN
LEMBARAN DAERAH
KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
PROVINSI SULAWESI SELATAN
NOMOR 4 TAHUN 2014

TENTANG

PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH

KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
NOMOR 1 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
2014