KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

DIREKTORAT MUTU DAN AKREDITASI PELAYANAN KESEHATAN
UJI COBA INDIKATOR MUTU FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BLOK I. PENGENALAN TEMPAT

1. Provinsi JAWA BARAT 

2. Kabupaten/Kota CIREBON 
3. Kecamatan BEBER 
4. Desa /Kelurahan BEBER 
5. Nama Puskesmas UPTD PUSKESMAS BEBER
6. Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13
Alamat Puskesmas
Cirebon.Telp.

7. a. Nomor telepon 0232-8895252

b. Nomor Fax -
E-mail : pkm.beber@cirebonkab.go.id dan
8. Alamat e-mail dan website
www.pkmbeber.cirebonkab.go.id.
9. Nomor ID Puskesmas P3209100101
10. Pola Pengelolaan Keuangan 1. Badan Layanan Umum
2
2. Non Badan Layanan Umum
1. Tidak terakreditasi  Blok II
11. Status Akreditasi 2
2. Terakreditasi
1. Dasar 3. Utama
12. Tingkat akreditasi 4
2. Madya 4. Paripurna

13. Tahun terakhir akreditasi TH 2019

BLOK II. KETERANGAN PENGUMPULAN DATA

1. Tanggal kunjungan:
(Tanggal/bulan/tahun - - s / d
)
2. Nama Enumerator 4. Tanda tangan
3. Nomor HP dan enumerator
e-mail

1
BLOK III. INDIKATOR MUTU
1. Persentase bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
1.1. Terdapat data jumlah bayi berusia 0 – 11 bulan 29 hari di 1. Ya
wilayah kerja 2. Tidak  P.1.3. 1
1.2. Jumlah anak berusia 0 – 11 bulan 29 hari di wilayah kerja
Terdapat data jumlah anak berusia 0 – 11 bulan 29 hari 1. Ya 1
1.3. 2. Tidak  P.1.5.
yang diimunisasi lengkap di seluruh wilayah kerja
Jumlah anak berusia 0 – 11 bulan 29 hari yang 942
1.4.
diimunisasi lengkap di seluruh wilayah kerja
1. Ya, seluruhnya 3
Apakah data ini sudah termasuk anak yang diimunisasi di
1.5. 2. Ya, sebagian
Fasilitas Pelayanan kesehatan lain di wilayah kerja?
3. Tidak
Cakupan persentase imunisasi dasar lengkap di wilayah kerja menurut 100 %
1.6.
catatan puskesmas
Cara puskesmas menghitung cakupan persentase imunisasi dasar lengkap:
……………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
1.7.
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
2. Persentase terduga TB yang didiagnosis sesuai standar
2.1. Jumlah terduga TB 72
2.2. Jumlah terduga TB yang dilakukan pemeriksaan klinis ……………….
Jumlah terduga TB yang dilakukan pemeriksaan
2.3. ……………….
dahak/sputum
2.4. Jumlah terduga TB yang dilakukan pemeriksaan rontgen ……………….
Cakupan persentase terduga TB yang didiagnosis sesuai
2.5. ……………….
standard
Cara puskesmas menghitung cakupan persentase terduga TB yang didagnosis sesuai
standar:
……………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………
2.6. ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Angka Keberhasilan Pengobatan TB semua kasus TB baik TB sensisitif obat maupun
3.
resisten obat
Terdapat data jumlah kasus TB terkonfirmasi bakteriologis 1. Ya
3.1.
2. Tidak  P.3.3. 
3.2. Jumlah kasus TB terkontaminasi bakteriologis
1. Ya
3.3. Terdapat data jumlah kasus TB resisten obat
2. Tidak  P.3.5.
3.4. Jumlah kasus TB resisten obat

2
 Terdapat data jumlah kasus TB terkonfirmasi bakteriologis 1. Ya
3.5. 2. Tidak  P.3.7
yang telah menyelesaikan pengobatan
Jumlah kasus TB terkonfirmasi bakteriologis yang telah menyelesaikan
3.6.
pengobatan
Terdapat data jumlah kasus TB terkonfirmasi bakteriologis 1. Ya
3.7. yang telah menyelesaikan pengobatan dan dinyatakan 2. Tidak  P.3.9
sembuh
Jumlah kasus TB yang terkonfirmasi bakteriologis yang telah
3.8
menyelesaikan pengobatan dan dinyatakan sembuh
1. Ya
3.9 Terdapat data jumlah kasus TB resisten obat
2. Tidak  P. 3.11
3.10 Jumlah kasus TB resisten obat
Terdapat data jumlah kasus TB resisten obat yang telah 1. Ya
3.11 2. Tidak  P.3.13
menyelesaikan pengobatan dan dinyatakan sembuh
Jumlah kasus TB resisten obat yang telah menyelesaikan pengobatan dan
3.12
dinyatakan sembuh
Terdapat data jumlah kasus TB yang diobati dan 1. Ya
3.13 2. Tidak  P.3.15
dilaporkan
3.14 Jumlah kasus TB yang diobati dan dilaporkan
Terdapat data jumlah kasus TB Resisten Obat yang diobati 1. Ya
3.15 2. Tidak  P.3.17
dan dilaporkan
3.16 Jumlah kasus TB Resisten Obat yang diobati dan dilaporkan
Cakupan angka kesembuhan pengobatan semua kasus TB
3.17 ……………….
baik TB sensisitif obat maupun resisten obat
Cara puskesmas menghitung cakupan Angka Keberhasilan Pengobatan TB semua kasus TB
baik TB sensisitif obat maupun resisten obat
……………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………
3.18 ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
4. Persentase FKTP menyelenggarakan deteksi dini faktor risiko PTM
4.1. Terdapat data jumlah penduduk usia > 15 tahun 1. Ya
2. Tidak  P.4.3.
4.2. Jumlah penduduk usia > 15 tahun
1. Ya
4.3. Terdapat data jumlah penduduk wanita < 30 tahun
2. Tidak  P.4.5.
4.4. Jumlah penduduk wanita < 30 tahun
1. Ya
4.5. Terdapat data jumlah penduduk wanita usia> 50 tahun
2. Tidak  P.4.7
4.6. Jumlah penduduk wanita usia > 50 tahun
Terdapat data jumlah penduduk umur > 15 tahun yang 1. Ya
4.7. berkunjung ke puskesmas dan atau posbindu untuk 2. Tidak  P.4.9
dilakukan pemeriksaan tekanan darah?

3
 Jumlah penduduk umur > 15 tahun yang berkunjung ke
4.8. puskesmas dan atau posbindu untuk dilakukan
pemeriksaan tekanan darah?
1. Ya
Terdapat data jumlah penduduk umur > 15 tahun yang 2. Tidak  P.4.11
4.9. berkunjung ke puskesmas dan atau posbindu untuk 3. Tidak dilakukan
dilakukan pemeriksaan gula darah? (LINGKARI YANG  P.4.11
SESUAI DAN JUMLAHKAN)
Jumlah penduduk umur > 15 tahun yang berkunjung ke
4.10 puskesmas dan atau posbindu untuk dilakukan
pemeriksaan gula darah
Terdapat data jumlah penduduk umur > 15 tahun yang 1. Ya
berkunjung ke puskesmas dan atau posbindu untuk 2. Tidak  P. 4.13
4.11 dilakukan pemeriksaan indeks massa tubuh? 3. Tidak dilakukan
(LINGKARI YANG SESUAI DAN JUMLAHKAN)  P.4.13
jumlah penduduk umur > 15 tahun yang berkunjung ke
4.12 puskesmas dan atau posbindu untuk dilakukan
pemeriksaan indeks massa tubuh?
Apakah terdapat data jumlah penduduk umur > 15 tahun 1. Ya
yang berkunjung ke puskesmas dan atau posbindu untuk 2. Tidak  P.4.15
4.13
dilakukan wawancara perilaku berisiko? (LINGKARI YANG 3. Tidak dilakukan
SESUAI DAN JUMLAHKAN)  P.4.15
Jumlah penduduk umur > 15 tahun yang berkunjung ke
4.14 puskesmas dan atau posbindu untuk dilakukan
wawancara perilaku berisiko?
Apakah terdapat data jumlah jumlah penduduk umur > 1. Ya
15 tahun yang berkunjung ke puskesmas dan atau 2. Tidak  P.4.17
4.15 3. Tidak dilakukan
posbindu untuk dilakukan edukasi perilaku gaya hidup
sehat? (LINGKARI YANG SESUAI DAN JUMLAHKAN)  P.4.17
Jumlah penduduk umur > 15 tahun yang berkunjung ke
4.16 puskesmas dan atau posbindu untuk dilakukan edukasi
perilaku gaya hidup sehat
Apakah terdapat data jumlah penduduk umur > 15 tahun 1. Ya
yang berkunjung ke puskesmas dan atau posbindu yang 2. Tidak  P.4.19
4.17 memenuhi minimal 3 kriteria di atas (pengukuran tekanan
darah, gula darah, indeks massa tubuh, wawancara
perilaku berisiko, dan edukasi perilaku gaya hidup sehat)
Jumlah penduduk umur > 15 tahun yang berkunjung ke
puskesmas dan atau posbindu penduduk umur > 15
tahun yang berkunjung ke puskesmas dan atau posbindu
4.18
yang memenuhi minimal 3 kriteria (pengukuran tekanan
darah, gula darah, indeks massa tubuh, wawancara
perilaku berisiko, dan edukasi perilaku gaya hidup sehat)
1. Ya, seluruhnya  P.4.21
Apakah data ini sudah TIDAK termasuk wanita
4.19 2. Ya, sebagian
umur < 30 tahun dan atau > 50 tahun?
3. Tidak
Apakah memungkinkan dilakukan pemilahan data
1. Ya
4.20 penduduk > 15 tahun dengan wanita < 30 tahun dan atau
2. Tidak
wanita > 50 tahun?
Cakupan persentase penduduk mengikuti deteksi dini
4.21 ……………….
Penyakit Tidak Menular
4.22 Cara puskesmas menghitung cakupan persentase penduduk mengikuti deteksi dini

4
 Penyakit Tidak Menular
……………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

5. Persentase penduduk yang memperoleh pelayanan terpadu (Pandu) PTM sesuai

standar di puskesmas
5.1. Terdapat data jumlah penduduk usia > 15 tahun yang 1. Ya
memiliki faktor risiko PTM 2. Tidak  P.5.3.
Jumlah penduduk usia > 15 tahun yang memiliki factor
5.2.
risiko PTM
Terdapat data jumlah penduduk usia > 15 tahun yang 1. Ya
5.3. memiliki factor risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas 2. Tidak  P.5.5.
(beserta jaringannya)
Jumlah penduduk usia > 15 tahun yang memiliki factor
5.4. risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas (beserta
jaringannya) dan posbindu
Terdapat data jumlah penduduk usia > 15 tahun yang 1. Ya
memiliki faktor risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas 2. Tidak  P.5.7
5.5. (beserta jaringannya) dan posbindu untuk dilakukan 3. Tidak dilakukan
Wawancara faktor risiko PTM? (LINGKARI YANG SESUAI  P.5.7
DAN JUMLAHKAN)
Jumlah penduduk usia > 15 tahun yang memiliki faktor
risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas (beserta
5.6.
jaringannya) dan posbindu untuk dilakukan Wawancara
faktor risiko PTM
Terdapat data jumlah penduduk usia > 15 tahun yang 1. Ya
memiliki faktor risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas 2. Tidak  P.5.9
5.7. (beserta jaringannya) dan posbindu untuk dilakukan 3. Tidak dilakukan
pengukuran antropometri? (LINGKARI YANG SESUAI DAN  P.5.9.
JUMLAHKAN)
Jumlah penduduk usia > 15 tahun yang memiliki faktor
risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas (beserta
5.8.
jaringannya) dan posbindu untuk dilakukan pengukuran
antropometri
Terdapat data jumlah penduduk usia > 15 tahun yang 1. Ya
memiliki faktor risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas 2. Tidak  P.5.11
(beserta jaringannya) dan posbindu untuk dilakukan 3. Tidak dilakukan
5.9.  P.5.11
Pemeriksaan (TD, GD, Total Lipid, Tes penglihatan, Tes
kemampuan pendengaran, Pernafasan SADANIS, IVA)?
(LINGKARI YANG SESUAI DAN JUMLAHKAN)
Jumlah penduduk usia > 15 tahun yang memiliki faktor
risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas (beserta
5.10 jaringannya) dan posbindu untuk dilakukan Pemeriksaan
(TD, GD, Total Lipid, Tes penglihatan, Tes kemampuan
pendengaran, Pernafasan SADANIS, IVA)?
5.11 Terdapat data jumlah penduduk usia > 15 tahun yang 1. Ya
memiliki faktor risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas 2. Tidak  P. 5.13
(beserta jaringannya) dan atau posbindu untuk dilakukan 3. Tidak dilakukan

5
 pemeriksaan perilaku merokok?  P.5.13
(LINGKARI YANG SESUAI DAN JUMLAHKAN)
Jumlah penduduk usia > 15 tahun yang memiliki faktor
risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas (beserta
5.12
jaringannya) dan atau posbindu untuk dilakukan
Pemeriksaan perilaku merokok
Terdapat data jumlah penduduk usia > 15 tahun yang 1. Ya
memiliki faktor risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas 2. Tidak  P.5.15
5.13 (beserta jaringannya) dan atau posbindu untuk dilakukan 3. Tidak dilakukan
Pemeriksaan obesitas? (LINGKARI YANG SESUAI DAN  P.5.15
JUMLAHKAN)
Jumlah penduduk umur > 15 tahun yang memiliki factor
risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas (beserta 7
5.14
jaringannya) dan atau posbindu untuk dilakukan
pemeriksaan obesitas?
Terdapat data jumlah penduduk usia > 15 tahun yang 1. Ya
memiliki faktor risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas 2. Tidak  P.5.17
5.15 (beserta jaringannya) dan atau posbindu untuk dilakukan 3. Tidak dilakukan
Pemeriksaan tekanan darah? (LINGKARI YANG SESUAI  P.5.17
DAN JUMLAHKAN)
Jumlah penduduk usia > 15 tahun yang memiliki faktor
risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas (beserta
5.16
jaringannya) dan atau posbindu untuk dilakukan
Pemeriksaan tekanan darah
Terdapat data jumlah penduduk usia > 15 tahun yang 1. Ya
memiliki faktor risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas 2. Tidak  P.5.19
5.17 (beserta jaringannya) dan atau posbindu untuk dilakukan 3. Tidak dilakukan
Pemeriksaan gula darah? (LINGKARI YANG SESUAI DAN  P.5.19
JUMLAHKAN)
Jumlah penduduk usia > 15 tahun yang memiliki faktor
risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas (beserta
5.18
jaringannya) dan atau posbindu untuk dilakukan
Pemeriksaan gula darah
Terdapat data jumlah penduduk usia > 15 tahun 1. Ya
yang memiliki faktor risiko PTM yang berkunjung 2. Tidak  P.5.21
ke puskesmas (beserta jaringannya) dan atau 3. Tidak dilakukan
5.19  P.5.21
posbindu untuk dilakukan Pemeriksaan
kolesterol? (LINGKARI YANG SESUAI DAN
JUMLAHKAN)
Jumlah penduduk usia > 15 tahun yang memiliki faktor
risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas (beserta
5.20
jaringannya) dan atau posbindu untuk dilakukan
Pemeriksaan kolesterol?
Terdapat data jumlah penduduk wanita 30 - 50
tahun atau wanita yang pernah berhubungan 1. Ya
seksual yang memiliki faktor risiko PTM yang 2. Tidak  P.5.23.
5.21
berkunjung ke puskesmas (beserta jaringannya) 3. Tidak dilakukan
dan atau posbindu? (LINGKARI YANG SESUAI DAN  P.5.23
JUMLAHKAN)
5.22 Jumlah penduduk wanita 30 - 50 tahun atau wanita yang
pernah berhubungan seksual yang memiliki faktor risiko
PTM yang berkunjung ke puskesmas (beserta jaringannya)

6
 dan atau posbindu?
Cakupan persentase penduduk berumur > 15 tahun yang
5.23 ……………….
memperoleh Pelayanan terpadu (Pandu) PTM
Cara puskesmas menghitung cakupan persentase penduduk berumur > 15 tahun yang
memperoleh Pelayanan Terpadu (Pandu) PTM
……………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………
5.24 ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
6. Persentase balita gizi buruk yang tertangani sesuai standar di Puskesmas
6.1. Terdapat data jumlah balita gizi buruk di wilayah kerja 1. Ya
2. Tidak  P.6.3.
6.2. Jumlah balita gizi buruk di wilayah kerja
Terdapat data jumlah balita gizi buruk yang tertangani 1. Ya
6.3. 2. Tidak  P.6.5.
sesuai standar di puskesmas?
6.4. Jumlah balita gizi buruk yang tertangani sesuai standard di puskesmas
Cakupan persentase balita gizi buruk yang tertangani
6.5 ……………….
sesuai standar di puskesmas
Cara puskesmas menghitung cakupan persentase balita gizi buruk yang tertangani sesuai
standar di puskesmas
……………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………
6.6 ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
7. Persentase ibu hamil yang memperoleh pelayanan ANC sesuai standar
7.1. Terdapat data jumlah ibu hamil 1. Ya
2. Tidak  P.7.3.
7.2. Jumlah ibu hamil

Terdapat data jumlah ibu hamil yang memperoleh 1. Ya

Pelayanan timbang berat badan dan ukur tinggi badan 2. Tidak  P.7.5.
7.3.
3. Tidak dilakukan
(LINGKARI YANG SESUAI DAN JUMLAHKAN)  P.7.5
Jumlah ibu hamil yang memperoleh Pelayanan timbang
7.4.
berat badan dan ukur tinggi badan
1. Ya
Terdapat data jumlah ibu hamil yang memperoleh
2. Tidak  P.7.7
7.5. pelayanan ukur tekanan darah? (LINGKARI YANG SESUAI
3. Tidak dilakukan
DAN JUMLAHKAN)
 P.7.7
Jumlah ibu hamil yang memperoleh pelayanan ukur
7.6.
tekanan darah?
1. Ya
Terdapat data jumlah ibu hamil yang memperoleh
2. Tidak  P.7.9
7.7. pelayanan ukur status gizi (lingkar lengan atas)?
3. Tidak dilakukan
(LINGKARI YANG SESUAI DAN JUMLAHKAN)
 P.7.9.

7
 Jumlah ibu hamil yang memperoleh pelayanan ukur
7.8.
status gizi (lingkar lengan atas)
Terdapat data jumlah jumlah ibu hamil yang memperoleh 1. Ya
pelayanan ukur tinggi fundus uteri? (LINGKARI YANG 2. Tidak  P.7.11
7.9. 3. Tidak dilakukan
SESUAI DAN JUMLAHKAN)
 P.7.11
Jumlah jumlah ibu hamil yang memperoleh pelayanan
7.10
ukur tinggi fundus uteri?
Terdapat data jumlah ibu hamil yang mendapatkan 1. Ya
Pelayanan pemeriksaan presentasi janin dan denyut 2. Tidak  P.7.13
7.11 3. Tidak dilakukan
jantung janin? (LINGKARI YANG SESUAI DAN
JUMLAHKAN)  P.7.13
jumlah ibu hamil yang mendapatkan Pelayanan
7.12
pemeriksaan presentasi janin dan denyut jantung janin
Terdapat data jumlah ibu hamil yang mendapatkan 1. Ya
Pelayanan Skrining status imunisasi dan suntikan tetanus 2. Tidak  P.7.15
7.13 3. Tidak dilakukan
toksoid (TT) bila diperlukan? (LINGKARI YANG SESUAI
DAN JUMLAHKAN)  P.7.15
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan Pelayanan Skrining
7.14
status imunisasi dan suntikan tetanus toksoid (TT)
1. Ya
Terdapat data jumlah ibu hamil yang mendapatkan
2. Tidak  P.7.17
7.15 pemberian tablet tambah darah? (LINGKARI YANG SESUAI
3. Tidak dilakukan
DAN JUMLAHKAN)
 P.7.17
jumlah ibu hamil yang mendapatkan pemberian tablet
7.16
tambah darah?
1. Ya
Terdapat data jumlah ibu hamil yang mendapatkan
2. Tidak  P.7.19
7.17 pemberian laboratorium? (LINGKARI YANG SESUAI DAN
3. Tidak dilakukan
JUMLAHKAN)
 P.7.19
jumlah ibu hamil yang mendapatkan pemberian
7.18
laboratorium?
1. Ya
Terdapat data jumlah ibu hamil yang mendapatkan
2. Tidak  P.7.21
7.19 Pelayanan tata laksana kasus? (LINGKARI YANG
3. Tidak dilakukan
SESUAI DAN JUMLAHKAN)
 P.7.21
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan Pelayanan tata
7.20
laksana kasus?
Terdapat data jumlah ibu hamil yang mendapatkan 1. Ya
Pelayanan temu wicara/konseling? (LINGKARI 2. Tidak  P.7.23.
7.21
YANG SESUAI DAN JUMLAHKAN) (LINGKARI YANG 3. Tidak dilakukan
SESUAI DAN JUMLAHKAN)  P.7.23
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan Pelayanan temu
7.22 wicara/konseling? (LINGKARI YANG SESUAI DAN
JUMLAHKAN)
1. Ya
Terdapat data jumlah ibu hamil yang mendapatkan
2. Tidak  P.7.25.
7.23 Pelayanan seluruh 10 T? (LINGKARI YANG SESUAI
3. Tidak dilakukan
DAN JUMLAHKAN)
 P.7.25
jumlah ibu hamil yang mendapatkan Pelayanan seluruh
7.24
10 T?
7.25 Terdapat data jumlah ibu hamil yang mendapatkan 1. Ya
ANC sesuai standar? (LINGKARI YANG SESUAI 2. Tidak  P.7.27.

8
 3. Tidak dilakukan
DAN JUMLAHKAN)
 P.7.25
jumlah ibu hamil yang mendapatkan Pelayanan ANC
7.26
sesuai standar?
1. Ya, seluruhnya
Apakah data tersebut termasuk pencatatan dari 2. Ya, sebagian
7.27
fasilitas Pelayanan kesehatan lain? 3. Tidak

Cakupan Persentase ibu hamil yang memperoleh

7.28 ……………….
pelayanan ANC sesuai standar
Cara puskesmas menghitung Cakupan Persentase ibu hamil yang memperoleh pelayanan
ANC sesuai standar
……………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………
7.29 ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
8. Persentase ibu hamil yang bersalin di fasyankes
1. Ya
8.1 Terdapat data jumlah ibu hamil di wilayah kerja? 2. Tidak  P.8.3.

8.2 jumlah ibu hamil di wilayah kerja?

1. Ya
Terdapat data jumlah ibu hamil yang bersalin di
8.3 2. Tidak  P.8.5.
fasilitas Pelayanan kesehatan?
jumlah ibu hamil yang bersalin di fasilitas Pelayanan
8.4
kesehatan?
Cakupan Persentase ibu hamil yang bersalin di fasilitas
8.5 ……………….
Pelayanan kesehatan
1. Ya, seluruhnya
Apakah data tersebut termasuk pencatatan dari fasilitas 2. Ya, sebagian
8.6
Pelayanan kesehatan lain? 3. Tidak

Cara puskesmas menghitung Cakupan Persentase ibu hamil yang bersalin di fasilitas
peayanan kesehatan
……………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………
8.7 ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
9. Persentase bayi baru lahir yang mendapatkan pelayanan neonatal esensial
1. Ya
Terdapat data jumlah bayi baru lahir di wilayah
9.1 2. Tidak  P.9.3.
kerja?

9.2 jumlah bayi baru lahir di wilayah kerja?

9.3 Terdapat data jumlah bayi baru lahir yang 1. Ya

9
 2. Tidak  P.9.5.
mendapatkan Pelayanan neonatal esensial?
jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan Pelayanan
9.4
neonatal esensial
Cakupan Persentase bayi baru lahir yang mendapakan
9.5 ……………….
Pelayanan neonatal esensial
Apakah data tersebut termasuk pencatatan dari fasilitas 1. Ya, seluruhnya
Pelayanan kesehatan lain? 2. Ya, sebagian
9.6
3. Tidak

Cara puskesmas menghitung cakupan Persentase bayi baru lahir mendapatkan Pelayanan
neonatal esensial
……………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………
9.7 ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
10. Persentase bayi baru lahir yang mendapatkan pelayanan sesuai standar
1. Ya
Terdapat data jumlah bayi baru lahir di wilayah
10.1 2. Tidak  P.10.3.
kerja?

10.2 jumlah bayi baru lahir di wilayah kerja?

1. Ya
Terdapat data jumlah bayi baru lahir yang
10.3 2. Tidak  P.10.5.
mendapatkan Pelayanan sesuai standar?
jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan Pelayanan
10.4
sesuai standar
Cakupan Persentase bayi baru lahir yang mendapatkan
10.5 ……………….
Pelayanan sesuai standar
Apakah data tersebut termasuk pencatatan dari fasilitas 1. Ya, seluruhnya
Pelayanan kesehatan lain? 2. Ya, sebagian
10.6
3. Tidak

Cara puskesmas menghitung cakupan Persentase bayi baru lahir mendapatkan Pelayanan
sesuai standar
……………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………
10.7 ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
11. Peningkatan IKS di Puskesmas
1. Ya
Puskesmas melakukan kegiatan kunjungan keluarga
11.1 2. Tidak
PIS-PK?
1. Ya
Puskesmas melakukan Analisa data hasil pkunjungan
11.2 2. Tidak
keluarga/IKS Awal PIS-PK?

10
 1. Ya
11.3 Puskesmas melaksanakan intervensi lanjut?
2. Tidak
1. Ya
11.4 Puskesmas melakukan Analisa perubahan IKS?
2. Tidak
3. Ya
Puskesmas memiliki data Indeks Keluarga Sehat (IKS) saat
11.5 4. Tidak  P.11.7
ini?

11.6 Nilai Indeks Keluarga Sehat (IKS) saat ini ……………….

Puskesmas memiliki data Indeks Keluarga Sehat (IKS) tiga 1. Ya
11.7
bulan yang lalu? 2. Tidak  P.11.9
11.8 Nilai Indeks Keluarga Sehat (IKS) tiga bulan yang lalu ……………….

11.9 Persentase peningkatan IKS puskesmas ………………

Cara puskesmas mendapatkan nilai IKS:
……………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………
11.10 ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
12. Kepatuhan identifikasi pasien
1. Ya
12.1 Puskesmas memiliki data jumlah pasien? 2. Tidak  P.12.3.

12.2 a. Jumlah pasien rawat jalan tahun 2018 ……………….

b. Jumlah pasien rawat inap tahun 2018 SELAIN

……………….
bayi baru lahir

c. Jumlah pasien bayi baru lahir tahun 2018 ……………….

1. Ya
Puskesmas memiliki data jumlah pasien yang
12.3 2. Tidak  P.12.5.
diidentifikasi ?
a. Jumlah pasien rawat jalan tahun diidentifikasi
12.4 ……………….
tahun 2018
b. Jumlah pasien rawat inap tahun 2018 SELAIN
……………….
bayi baru lahir yang diidentifikasi
c. Jumlah pasien bayi baru lahir tahun 2018
yang diidentifikasi (diberi gelang pengenal, ……………….
dsb)
d. Jumlah kejadian salah identifikasi bayi baru
……………….
lahir tahun 2018

12.5 Nilai persentase kepatuhan identifikasi pasien tahun 2018 ……………….

12.6 Cara puskesmas mendapatkan nilai kepatuhan identifikasi pasien:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

11
 ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

13. Respons time Pelayanan kefarmasian

Apakah puskesmas memiliki penetapan waktu respons 1. Ya
13.1
time Pelayanan resep racikan 2. Tidak  P.14.3
Berapa menit penetapan waktu respons time
13.2 …… menit
Pelayanan resep racikan?
Apakah puskesmas memiliki penetapan waktu respons 1. Ya
13.3
time Pelayanan resep NON racikan 2. Tidak  P.14.7
Berapa menit penetapan waktu respons time
13.4 …… menit
Pelayanan resep NON racikan?
Jumlah lembar resep yang dilayani sesuai dengan
13.5 ……… resep
waktu respons time kefarmasian pada tahun 2018
13.6 Jumlah total lembar resep tahun 2018 ……… resep
Apakah puskesmas melakukan penilaian respons time 1. Ya
13.7
layanan kefarmasian setiap tahun? 2. Tidak  14.11
Tahun berapa puskesmas terakhir melakukan penilaian
13.8 ………………
respons time layanan kefarmasian?
Rata-rata berapa lama respons time layanan
13.9 kefarmasian puskesmas untuk resep racikan ……… menit
(menit). (terakhir)
Rata-rata berapa lama respons time layanan
13.1
kefarmasian puskesmas untuk resep NON racikan ……… menit
0
(menit). (terakhir)
Cara puskesmas mendapatkan nilai respons time layanan kefarmasian:
…………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
13.11
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
14. Persentase Laporan kewaspadaan dini penyakit potensi KLB di Puskesmas
Apakah puskesmas memiliki laporan kewaspadaan dini 3. Ya
14.1
penyakit potensi KLB di Puskesmas 4. Tidak  P.14.3
Apakah puskesmas melaporkan laporan kewaspadaan dini
3. Ya
14.2 penyakit potensi KLB di Puskesmas ke dinas kesehatan
4. Tidak  P.14.7
kabupaten/kota?
Jumlah laporan mingguan (W2) penyakit potensi KLB yang telah dilaporkan
puskesmas ke dinas kesehatan kabupaten/kota tepat dan lengkap sesuai
14.3
dengan jumlah minggu epidemiologi berjalan yang dilaporkan pada minggu
epidemiologi berikutnya.
Jumlah laporan mingguan (W2) penyakit potensi KLB yang seharusnya
dilaporkan puskesmas ke dinas kesehatan kabupaten/kota tepat dan lengkap
14.4
sesuai dengan jumlah minggu epidemiologi berjalan yang dilaporkan pada
minggu epidemiologi beriktnya.
Nilai Persentase Laporan kewaspadaan dini penyakit potensi KLB di
14.5
Puskesmas

14.6 Cara puskesmas mendapatkan nilai persentase Laporan kewaspadaan dini penyakit potensi
KLB di Puskesmas

12
…………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

TERIMA KASIH

13