FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN PERINATOLOGI

A. DATA DASAR
1. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA
a. Nama pasien :
b. Tanggal lahir/umur :
c. Jenis kelamin :
d. Nama Ayah :
e. Nama Ibu :
f. Suku bangsa :
g. Agama : kristen
h. Pendidikan/ : swasta
i. Pekerjaan ayah/Ibu : Tn sulo ucok/Ny vikriani
j. Usia Ayah/Ibu : 31/29
k. Alamat : Tentena

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Saat Ini
1) Alasan Masuk Rumah Sakit :
Pasien lahir di puskesmas tentena, dibawa ke RS sinar kasih tentena kemudian
di rujuk di RSUD poso dengan keluhan sesak napas dialami sejak lahir, bibir
dan kedua anggota gerak berwarna kebiruan, HR : 130, RR : 71 x/menit S: :
36,7 C dan ketika lahir bayi tidak langsung menangis
2) Keluhan Utama ( Saat pengkajian, uraikan secara PQRST) :
Bayi mengalami sesak napas, retraksi dinding dada (+), residu 2 cc lendir
bercampur darah respirasi 71 x/menit dan tugor kulit kering, mukosa bibir
kering, dan badan tampak lemas
b. Riwayat Sosial
1) Hubungan orangtua dan bayi
a. Ibu : menyentuh, memeluk, berbicara, kontak suara, berkunjung,
memanggil nama

Format Pengkajian/Perinatal/UAP/2010 Halaman 1

 b. Ayah : menyentuh, memeluk, berbicara, kontak suara, berkunjung,
memanggil nama
2) Orang terdekat yg dapat dihubungi: Tn sulo ucok selaku ayah dari by ny
vikriani
3) Struktur Keluarga (genogram tiga generasi)

Keterangan

: laki-laki

: perempuan

: Bayi

:Tinggal satu rumah

Format Pengkajian/Perinatal/UAP/2010 Halaman 2

 c. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
1) Selama Kehamilan
a) HPHT : bulan mei, tgl tak di ketahui
b) Riwayat ANC :
c) Tempat ANC :
d) Kenaikan BB selama hamil : kg
e) Komplikasi kehamilan : asfiksia berat, bayi tak langsung menangis
f) Golongan darah ibu :
g) Riwayat kehamilan :
h) Riwayat persalinan yang lalu : by. N vikriani merupakan anak pertama

No BB Jenis Jenis Komplikasi Kondis Riwayat

. lahir kelamin persalina persalinan i saat imunita
n ini s
1. 3300 Perempua pervagina - Asfiksia sedang Belum
Gra n berat ada
m - Bayi tak
langsung
menangis

2) Saat Kelahiran
a) Penolong : bidan
b) Tempat : Puskesmas tentena
c) Cara melahirkan : pervaginam
d) Presentasi :
3) Setelah Kelahiran
1) Usaha nafas : dengan bantuan
2) APGAR score : menit pertama ......................., menit kelima.................
3) Resusitasi : .......................................................................................
4) Trauma lahir :
d. Riwayat Imunisasi : bayi ny vikriani belum di imunisasi

Format Pengkajian/Perinatal/UAP/2010 Halaman 3

 3. POLA KEBIASAAN PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI
a. Pola Nutrisi
b. Pola cairan dan elektrolit
c. Pola Eliminasi
> BAK
> BAB
d. Pola Tidur
e.Pola Hygene tubuh
f. Pola Aktivitas
: by ny vikriani dari hari pertama ia di bawa ke rs ia di
beri puasa dan pada hari kamis tgl 20 ia baru di
berikan pasi sebanyak 4cc karna suda tidak
mengeluarkan residu yang berlendir dan berwarna
coklat
: cairan yang di berikan yaitu cairan dextrose infus 10 %
: urine pertama tgl 18, jam
jumlah sedikit warna kekuningan
: keluarnya feses : tgl 18 ,jam
jumlah sedikit warna kuning ,
: By ny vikriani tidur dengan nyeyak tetapi kadang
rewel saat BAB/BAK
: By ny vikriani terlihat bersih, tidak terdapat kotooran
mata, popok bersih tidak terdapat BAB/BAK
: By ny vikriani terlihat berbaring di tempat tidur
kadang-kadang mengejan dan kadang menangis

4. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

a. Reflek :
1) Moro : ada
2) Menghisap : lemah
3) Menggengam : lemah
4) Rooting : lemah
5) Babinski :+
6) Tonick neck : tdk
b. Tonus aktivitas
Aktiv, Menangis keras, melengking dan merintih
c. Keadaan umum
Kesadaran : composmentis

Format Pengkajian/Perinatal/UAP/2010 Halaman 4

 5. PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS
a. Kulit
1) Warna : pucat
2) Sianosis : tidak ada
3) Tanda lahir : by ny nyoman tidak terdapat tanda lahir
4) Kemerahan (rash) : tidak ada
5) Turgor kulit : elastis ( > detik), / edema tidak ada
6) Suhu kulit : 36, 9 o C

b. Kepala / leher
1) Lingkar kepala : ........................... cm
2) Fontanel anterior : lunak
3) Sutura sagitalis : tepat / terpisah / menjauh / tumpang tindih
4) Gambaran wajah : simetris
5) Kaput susedanum : ada / tdk ada
6) Cefal hematom : ada / tdk ada
c. Mata
1) Bersih, mata tidak strambismus (juling), alis mata simetris, tidak ada edema
2) sclera :
d. Telinga
Simetris
e. Hidung
Simetris, terpasang oksigen O2 nasal kanul, tidak ada nyeri, adanya pernapasan
cuping hidung
f. Mulut
Mukosa bibir kering,
g. Thorax dan paru-paru
1) Bentuk : datar, simetris, retraksi (+)
2) Lingkar dada : cm
3) Down score :

Nilai 0 1 2
Format Pengkajian/Perinatal/UAP/2010 Halaman 5
 Frekuensi nafas < 60 x m 60 – 80 x / m > 80 x / m
Retraksi Tdk ada Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis Tdk ada Hilang dgn O2 Menetap dgn O2
Air entry ( udara Aka / kiri – Menurun Tdk terdengar
masuk kanan
Merintih Tdk ada Terdengar dgn Terdengar tanpa
stetoskop stetoskop

4) Suara/ nafas : kanan kiri sama / tdk sama

Bersih, vesikuler/ronkhi, rales, wheezing
5) Pernafasan : spontan/alar bantu/ tdk spontan
h. Jantung
1) Frekuensi denyut nadi : ...................... x/m, kuat / lemah, teratur/tdk teratur
2) Waktu pengisian kapiler : < 3 ”/ > 3 ”
3) Bunyi Jantung : S1/S2, murmur, gallop
i. Abdomen
1) Lingkar perut : .............................. cm
2) Lunak, datar, saat bernapas bayi menggunakan otot bantu pernapasan dan
terdapat retraksi dinding dada
3) Bising usus : ............................... x/ m
j. Umbilikus
1) Belum puput/sudah puput, jumlah pembuluh darah ................ arteri, .................
vena ..................
2) Basah
k. Genitalia
Perempuan normal ................ Laki-laki normal ...................., abnormal,
sebutkan ...................
l. Anus
Anus paten/imperporata, sebutkan: anus by ny vikriani terbentuk normal
m. Ekstremitas
1) Gerakan : bebas
2) Ekstrimitas atas : normal
3) Ekstrimitas bawah : normal
n. Spina / tulang belakang : normal

Format Pengkajian/Perinatal/UAP/2010 Halaman 6

 6. TEST DIAGNOSTIK
a. Hasil Laboratorium
Tanggal pemeriksaan : ……………………………………..................................
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1

b. Pemeriksaan diagnostik
Tanggal pemeriksaan : …………………………………….................................

Format Pengkajian/Perinatal/UAP/2010 Halaman 7

 No Jenis Pemeriksaan Hasil

7. PENGOBATAN/TERAPI

Format Pengkajian/Perinatal/UAP/2010 Halaman 8

 Waktu
Tanggal No Jenis Terapi Dosis & Cara
pemberian/hr
(obat,cairan,diet,O2,dll) pemberian 1 2 3
18/02/2021 1 Cefotaxime - 170 mg/12
jam, IV
2 Gentamicine - 15 mg,IV

19/02/2021 1 Cefotaxime - 170 mg/12

jam, IV

20/02/2021 1 Cefotaxime - 170 mg/12

jam, IV
2 Gentamicine - 15 mg, IV
3 Ondansentron - 3x0,4 mg, IV
4 Ranitidine - 2x4 mg, IV
5 Omeprazole - 1x3 mg, IV
6 Metronidazole - 3x50 mg, IV
7 vit k - 1x1 mg, IV

21/02/2021 1 Cefotaxime - 170 mg/12

jam, IV
2 Ondansentron - 3x0,4 mg, IV
3 Ranitidine - 2x4 mg, IV
4 Omeprazole - 3x50 mg, IV
5 metronidazole - 3x50 mg, IV
6 vit k - 1x1 mg, IV

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. pola nafas tidak efektif b.d hipoventilasi/ hiperventilasi
2. bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan mucus
3. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi ventilasi

Format Pengkajian/Perinatal/UAP/2010 Halaman 9

 C. ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1. DS : Pola nafas tidak efektif Hiperventilasi
- Bidan mengatakan bayi sesak napas
- retraksi dinding dada (+)

DO :
- By. Ny vikriani nampak lemas
- By. Ny vikriani terpasang alat bantu
napas
- R : 71 x/menit
- N

2. DS : Bersihan jalan nafas Penumpukan mucus

tidak efektif
DO :
- By. Ny vikriani nampak lemas
- By. Ny vikriani nampak mengeluarkan
lendir bercampur darah

3. DS : - Gangguan pertukaran
gas
DO :
-

D. RENCANA KEPERAWATAN
Hari/ Perencanaan
Format Pengkajian/Perinatal/UAP/2010 Halaman 10
Tgl Tujuan Intervensi Rasional
Dx. Kep
Jumat Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan 1. Monitor frekuensi,
19/2/2021 tindakan asuhan irama, kedalaman
keperawatan diha- dan upaya napas
rapkan bersihan 2. Monitor pola napas
jalan nafas kembali (seperti bradipnea,
efektif, dengan takipnea,
kriteria hasil : hiperventilasi,
 Dispene dapat kussmaul, cheyne-
berkurang strokes, biot,
ataksik)
 Tidak
3. Monitor adanya
menggunakan
produksi sputum
lagi pernapasan
4. Monitor adanya
otot bantu napas
sumbatan jalan
 Pernapasan napas
cuping hidup 5. Palpasi kesimetrisan
berkurang ekspansi paru
6. Auskultasi bunyi
 Frekuensi napas
napas
dapat membaik
7. Monitor saturasi
 Ekskursi dada oksigen
menjadi normal 8. Atur interval
pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
9. Dokumentasi hasil
pemantauan

Jumat Bersihan jalan napas Setelah dilakukan 1. Monitor pola napas

19/2/2021 tidak efektif tindakan asuhan (frekuensi,
keperawatan diha- kedalaman, usaha
Format Pengkajian/Perinatal/UAP/2010 Halaman 11
 rapkan bersihan napas)
jalan nafas kembali 2. Monitor bunyi napas
efektif, dengan tambahan (mis.
kriteria hasil : gurling, mengi,
 Produksi wheezing, ronkhi
sputum kering)
berkurang 3. Monitor sputum
(jumlah, warna,
 Tidak memiliki
aroma)
bunyi napas
4. Posisikan semi-
tambahan
fowler atau fowler
(menggi,whezee
5. Lakukan fisioterapi
zing,dll)
dada, jika perlu
 dispnea dapat 6. Lakukan
berkurang penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
 frekuensi napas
dapat membaik

 pola napas
menjadi normal

E. CATATAN PERKEMBANGAN
No Implementasi

Format Pengkajian/Perinatal/UAP/2010 Halaman 12

 No.Dx.Kep Evaluasi
Hari/

Tgl
1 Jumat Pola napas tidak efektif 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman S :
19/2/2021 dan upaya napas
Respon :
2. Monitor pola napas
Respon : Respirasi 70 x/menit
3. Monitor adanya produksi sputum
Respon :
4. Monitor adanya sumbatan jalan napas O:
Respon :
5. Monitor saturasi oksigen
Respon :

Format Pengkajian/Perinatal/UAP/2010 Halaman 13

 A:

Format Pengkajian/Perinatal/UAP/2010 Halaman 14

 P:

Format Pengkajian/Perinatal/UAP/2010 Halaman 15

Format Pengkajian/Perinatal/UAP/2010 Halaman 16
Format Pengkajian/Perinatal/UAP/2010 Halaman 17