FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. R

Umur : 36 thn

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Lawanga
Status perkawinan : menikah

Agama : Islam

suku : Gorontalo

Pendidikan :

pekerjaan : swasta

No register :

Diagnosa medis : 67 P3 A3 Hamil 38 minggu + Polihidramnion +

H85Ag + + DM tipe II
Tanggal persalinan :

Tanggal masuk : 15 Januari 2021

Tanggal pengkajian : 16 januari 2021

2. Identitas Penanggung Jawab

 Nama : Tn. A
Umur : 37
Jenis kelamin : laki-laki
Pendidikan :
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan pasien : suami
Alamat : Lawanga

3. Riwayat Kesehatan.

a. Riwayat Kesehatan Sekarang.

1) Keluhan Utama masuk rumah sakit

sakit perut bagian bawah

2) Keluhan Utama Saat Pengkajian

Pasien mengatakan nyeri di bagian jahitan operasi dan mengatakan sesak napas

b. Riwayat Kesehatan Dahulu.

1) Penyakit pada masa kanak-kanak : Tidak ada
2) Penyakit akut/kronik yang diderita : Diabetes melitus tipe II
3) Trauma : Tidak ada
4) Riwayat pernah dirawat : pernah di rawat di rs sebanyak 5 kali
 5) Riwayat Operasi : baru pertama kali
6) Allergi ( makanan, obat ) : tidak ada
7) Immunisasi : tidak ada imunisasi TT
8) Pengobatan/transfusi darah :
9) Kebiasaan
 merokok  minum alcohol  obat keras

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menular

d. Riwayat obstetric dan ginekologi

1) Riwayat obstetric:

a) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Jenis Jenis Keadaan
NO Tahun Tempat Umur Penolong Penyuli
Persalina Kelahiran / Anak
. Partus Partus Hamil Persalinan t
n Berat Lahir Sekarang
2500 gr /
Rumah
1. 2005 aterm Normal Bidan - perempua sehat
sakit
n
2. 2008 Abortus
3000 gr /
3. 2009 Polindes aterm Normal Bidan - perempua sehat
n
Rumah 3300 gr /
4. 2011 aterm Normal Bidan - sehat
sakit laki-laki
5. 2017 Abortus
6. 2020 Abortus
Rumah Sectio
7. 2021 aterm dokter - sehat
sakit caesarea

b) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang sekarang

  Kehamilan : ketujuh
 Persalinan : keempat
 Nipas : keempat

2) Riwayat ginekologi
Menarche : 14 Tahun

Siklus menstruasi : 28 hari

Karakteristik menstruasi : sebelum dan saat menstruasi terasa nyeri

e. Riwayat KB

1. Metode KB yang pernah di pakai : IUD

2. Selama : 4 bulan

4. Pola Aktifitas Sehari-hari

No Aktivitas Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Nutrisi
 Jenis  Nasi, sayur, lauk  Nasi, sayur,
 Jumlah  Normal lauk
 Frekwensi  3 x sehari  Normal
 Keluhan  Tidak ada  3 x sehari
 Tidak ada
2 Eliminasi (bab dan bak)
 Jumlah  BAK 1320cc/hari,  BAK
 Frekwensi BAB 200cc/hari. 1310cc/hari, BAB
 Warna  BAK 3xsehari, BAB 200cc/hari
 Konsistensi 2xsehari  BAK 3xsehari,
  Keluhan  BAK(kuning, bau BAB 2xsehari
khas Urin), BAB(kuning  BAK(kuning,
kecoklatan, bau khas BAB bau khas Urin),
 BAK(pancaran kuat), BAB(kuning kecoklatan,
BAB(Tidak keras) bau khas BAB
 Tidak ada  BAK(pancaran kuat),
BAB(Tidak keras)
 Tidak ada
3 Personal Hygiene (mandi keramas,
gosok gigi)  2x sehari  Selama di rawat di rs ny
 Frekwensi  Dengan mandi sendiri R belum perna mandi
 Cara pemenuhan menggunakan air, sabun,
sikat gigi, dan pasta gigi
4 Istirahat tidur  18 jam sehari  12 jam sehari
 Jumlah jam tidur  Normal  Normal
 Pola  Tidak ada  Tidak ada
 Keluhan

5 Latihan/olah raga  Jalan santai di pagi Tidak berolahraga

 Jenis hari
 Frekwensi 1x sehari
6 Gaya hidup: Normal Normal
5. Pemeriksaan Fisik.
a. Keadaan Umum
1) Tingkat kesadaran : composmentis
2) Penampilan secara umum : baik
3) Berat badan : sebelum hamil atau nipas 55 kg
4) saat hamil atau nipas 70 kg

5) Tinggi badan : 153 centi meter

6) Tanda-tanda vital : Tekanan Darah 124/86
mm Hg (hamil dan nipas)
Frekuensi Nafas: 26 kali/menit
Nadi:80 kali/menit
Suhu: 36 oC.

b. Sistem Endokrin : tidak ada pembengkakkan kelenjar

c. Sistem Cardiovaskuler : saat di auskultasi bunyi jantung normal
d. Sistem Pernapasan : saat di inspeksi pasien menggunakan otot bantu pernapasan,
mukosa hidung lembab, pasien tampak sesak napas
e. Sistem Pencernaan : bising usus normal
f. Sistem Perkemihan : terpasang cateter, berkemih normal
g. Sistem Reproduksi : baik, tidak ada lesi
h. Sistem Integumen : kulit sawo matang, tidak ada lesi ataupun jejas
i. Sistem Persyarafan : normal
j. Sistem Muskuloskeletal : tidak ada kelainan pada otot,tulang dan sendi

6. Data Psikologis.
a. Status Emosi : Tenang
b. Kecemasan. : Cemas karna memikirkan keadaan bayinya
c. Pola koping. :
d. Gaya komunikasi. : baik
 e. Konsep diri Diri : pasien percaya bahwa dia dapat cepat sembuh dan
cepat kembali kerumah

7. Data Sosial
Pasien bersosialisasi dengan baik di lingkungan baru dan orang baru yang berada di
sekitarnya
8. Data Spiritual

Pasien percaya bahwa Allah itu ada dan dia tetap mengaji meskipun pasien belum
bisa umtuk sholat 5 waktu

9. Data Penunjang
 Hasil LAB
 Pemeriksaan Hemoglobin/Hematokrit
10. Program dan Rencana Pengobatan
 cefotaksimin
11. Pengkajian Bayi Baru Lahir ( TTV, antropometri dan pemeriksaan fisik bayi)
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN.
1. Analisa Data
No Data Penyebab Masalah
1 DS Agen cedera fisik Nyeri akut

- Ny.R mengatakan nyeri perut

bawah bekas section caesarea

P : Nyeri pada bekas section

caesarea

Q : Nyeri seperti tertekan

R : Nyeri dirasakan pada bagian

perut bawah

S : Nyeri cukup mengganggu

(skala : 7)

T : Nyeri datang secara tiba-tiba

DO

- Keadaan umum : pasien tampak

- meringis kesakitan

- Kesadaran : composmentis

- TTV :

TD:124/86 mmHg

R : 26 x/m

N : 80 x/m

S : 36 0C
 jalan nafas alergik Pola nafas tidak efektif
(respon obat anestesi)
2 DS

- Ny.R mengatakan sesak napas

- Ny.R mengatakan Dadanya

seperti tertekan

DO

- Keadaan umum :pasien tampak

pucat

- Kesadaran : composmentis

- TTV :

TD:124/86 mmHg

R : 26 x/m

N : 80 x/m

S : 36 0C
 2. Diagnosa Keperawatan.

Ditemukan Masalah Dipecahkan

No Diagnosa Keperawatan
Tgl. Paraf Tgl. Paraf
1 Nyeri akut berhubungan dengan pelepasan
mediator nyeri (histamin, prostaglandin) akibat
trauma jaringan dalam pembedahan (section
caesarea)
2 Pola napas tidak efektif berhubungan
dengan jalan nafas alergik (respon obat
anestesi)
 C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Rencana Keperawatan
N
Diagnosa Keperawatan
O Tujuan keperawatan Intervensi Rasional
1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan
dengan pelepasan mediator tindakan keperawatan
nyeri (histamin, selama 2x24 jam
prostaglandin) akibat trauma diharapkan masalah
jaringan dalam pembedahan nyeri akut dapat teratasi
(section caesarea) Dengan kriteria hasil :
1. Klien melaporkan
nyeri berkurang /
terkontrol
2. Wajah tidak tampak
meringis
3. Klien tampak
rileks, dapat
berisitirahat, dan Terapeutik
beraktivitas sesuai
kemampuan
Observasi
- Identifikasi lokasi,
karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas
nyeri
- Identifikasi skala
nyeri
- Identifikasi factor
yang memperberat
dan memperingan
nyeri
- Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (mis,
TENS, hypnosis,
akupresur, terapi
musik,
biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi
terbimbing,
kompres
hangat/dingin,
terapi bermain)
- Kontrol
lingkungan yang
 memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)

- Fasilitasi istirahat
dan tidur

- Pertimbangan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemelihan
strategi meredakan
nyeri

Edukasi

- Jelaskan penyebab,
periode dan
pemicu nyeri

- Jelaskan strategi
meredakan nyeri

- Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri

- Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat

- Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
 rasa nyeri
2 Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan Observasi
berhubungan dengan jalan tindakan keperawatan
- Monitor pola napas
nafas alergik (respon obat selama 2x24 jam
(frekuensi,
anestesi) diharapkan masalah
kedalaman, usaha
pola napas tidak efektif
napas)
dapat teratasi dengan
- Monitor bunyi
kriteria hasil :
napas tambahan
1. Frekuensi napas
(mis, gurling,
cukup membaik
mengi, wheezing,
2. Kedalaman ronkhi kering)
napas membaik
- Monitor sputum
(jumlah, warna,
aroma)

Terapeutik

- Pertahankan
kepatenan jalan
napas dengan
head-tilt dan chin-
lift (jaw-thrust jika
curiga trauma
servikal)

- Posisikan semi-
fowler atau fowler

- Berikan minum air

hangat
 D. PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Tgl. Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan Paraf.

 Nyeri akut berhubungan
dengan agen cedera
fisiologis

E. EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl. Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf.

1. ....................... S: .............................................................

O :..............................................................

A: ..............................................................

P: ..............................................................