NEW BUSINESS REQUIREMENT FORM

Kepada : I PUTU AGUS KARTIKA (02171211) Tanggal : 19/08/2019

MRT PHOENIX - DENPASAR REF : OPRLA

e-mail: AGOES28CHA@GMAIL.COM

________________________________________________________________________________
No. Reff : 13026878/9103881685

Tertanggung Utama : I PUTU AGUS KARTIKA

Sehubungan dengan pengajuan SPAJ di atas harap melengkapi hal-hal dibawah ini :

1. Agent not License for PGB/PSGBU10

-------------------------
Underwriting Department*)

*)Surat ini tidak memerlukan tanda tangan karena dicetak secara komputerisasi.

*)Apabila persyaratan diatas tidak dilengkapi sampai dengan batas waktu NTU,

maka SPAJ akan diNTU/Not Taken Up/dibatalkan.