SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI

PRAKTIKUM
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Nuryanto
Pekerjaan : Montir
Alamat : Jln Kaca Piring 1 Gg. Damai 5 No 5a
No HP : 081348658207
yang merupakan wali dari mashasiswa dengan data identitas sebagai berikut:
Nama : Agung Kuncoro
NIM : 202010140311014
Fakultas : Teknik
Jurusan : Industri
No HP : 082157353312

Dengan ini memberikan izin/ kepada anak saya tersebut mengikuti kegiatan
Praktikum Proses Manufaktur Semester Genap 2020/2021.
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

15 Maret 2021,sampit

(Materai 6000)

Nuryanto

* coret yang tidak perlu

Catatan: Pelaksanaan praktikum luring dengan menerapkan protokol penanganan
Covid-19 dan sesuai Standar Operasional Prosedur (SOP) protokol kesehatan
Universitas Muhammadiyah Malang.