Format Pengkajian Keperawatan Kritis

Tgl / jam : No. Rm:

Triage : Diagnosa medis :
Transportasi:
I Nama / inisial : Suku / bangsa :
D Jenis kelamin : Status perkawinan :
E Umur : Sumber informasi :
N Agama : Penanggung jawab :
T
Pendidikan : Hubungan :
I
T
Pekerjaan : Pekerjaan :
A Alamat :
S

Kesadaran :
Keluhan :
A Jalan nafas :
I Obstruksi :
R Suara nafas :
W Suspeck cervical injury :
A Reflek mual muntah :
Y
Keterangan :
Masalah keperawatan :
B Nafas :
R Gerakan dinding :
E RR :
A Sesak nafas :
T Deviasi trakea :
H Retraksi otot bantu nafas :
I Pernafasan cuping hidung :
N Pernafasan :
G Irama nafas :
Pola nafas :
Jenis :
Perkusi :
Suara nafas :
Masalah keperawatan :
C Nadi :
I Frekuensi :
R Tekanan darah :
C Pucat :
U Sianosis :
L CRT :
A Akral :
T Pendarahan :
I Turgor :
O Riwayat kehilangan cairan berlebihan :
N
Keterangan :

Masalah keperawatan :
D Kesadaran :
I GCS :
S Pupil :
A Repleks cahaya :
B Repleks fisiologis :
I Repleks patologis :
L Kekuatan otot :
I
T Keterangan :
Y
Masalah keperawatan :
E Deformitas :
X Contusio :
P Abrasi :
O Penetrasi :
S Laserasi :
U Edema :
R Luka bakar :
E
Masalah keperawatan :

INTERVENSI
 Saturasi O2 :
 Pemasangan NGT :
 Hasil laborat :
 Terapi medis :