Form NCP Poltekkes Kemenkes Kendari (Sumber : RSU Dr.

Saiful Anwar Malang)

NAMA : VIVIN SEPTIYANI
FORM ASUHAN GIZI TERSTANDAR (PAGT)
NIM : P00331018096
IDENTITAS PASIEN
Nama : ny. Hadejah
Umur : 22 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/ Bangsa : Tolaki
Alamat : Desa Tapuemea Molawe, Konawe Utara
Diagnosa Medis : Inpartu G1P0A0 + kala II Lama
TGl MRS : 14/02/2021
No. RM : 241224
Dokter yang merawat : dr. I Made Adi Saputra Wijaya,Sp.OG
Tanggal mulai kasus : 15/02/2021
ASSASSMENT INTERVENSI GIZI
DIAGNOSA GIZI RENCANA
IDENTIFIKASI
DATA DASAR (PES) TERAPI DIET TERAPI EDUKASI MON-EV
MASALAH
Antropometri (AD) Berat Badan NC. 3.3. Berat Tujuan Diet Tujuan Edukasi Antropometri (AD)
BB = 78 kg Lebih/Overweight badan membantu menurunkan memberikan Hari ke-1 :
TB = 158 cm lebih/overweight di berat badan hingga pengetahuan kepada BB = 78 kg
BBI = (TB -100) - 10% (TB -100) sebabkan oleh mencapai berat badan pasien tentang diet TB = 158 cm
tinggi protein dan
= (158 -100) - 10% (158 - 100) kebiasaan makan optimal
rendah kalori pada
= 58 - 10% (58) pasien ditandai mengupayakan agar status pasien pasca bedah Hari ke-2 :
= 52,2 kg dengan IMT pasien gizi pasien segera kembali memotivasi pasien BB = 73,5 kg
BB 33,69 obesitas. normal untuk mempercepat untuk mengonsumsi TB = 158 cm
IMT ¿ Pengatahuan yang
TB ( m ) ² NB. 1.1. proses penyembuhan dan makanan sesuai diet
kurang berkaitan Pengetahuan yang meningkatkan daya tahan yang diberikan Hari ke-3 :
78 dengan pangan dan kurang berkaitan
¿ tubuh pasien dengan cara BB = 73,5 kg
(1,58 ) ² gizi dengan pangan dan
sebagia berikut : TB = 158 cm
78 gizi disebabkan oleh
¿ a) memberikan kebutuhan
2,4964 kebiasaan makanan
pasien yang ditandai dasar (cairan, energi,
¿ 31,24 (Obesitas) Topik
 dengan pasien protein) Diet tinggi protein dan Biokimia (BD)
Biokimia (BD) sering mengonsumsi b) mengganti kehilangan rendah kalori pada pasien Hasil Lab. 15/02/2021
gorengan dan protein, glikogen, zat besi, pasca bedah pukul 06.00 WITA :
Hasil Lab. 15/02/2021 pukul 00.00
menyukai
WITA : dan gizi lain
makanan/minuman WBC : 15,5 uL (T)
manis c) memperbaiki
LYM : 6,5 % (R)
WBC : 19,4 uL (Tinggi) ketidakseimbangan Bahasan
MXD : 9,0 % (N)
LYM : 11,4 % (Rendah) elektrolit dan cairan definisi diet tinggi
GRA : 84,5 % (T)
MXD : 12,4 % (normal) protein dan rendah
RBC : 4,39 Ul (R)
GRA : 76,1 % (tinggi) Jenis Diet kalori pada pasien
HGB : 10,5 g/dl (R)
RBC : 4,61 uL (normal) Diet tinggi protein pasca bedah
HCT : 33,0 % (R)
HGB : 11,0 g/dl (normal) Diet rendah kalori manfaat diet tinggi
MCH : 23,9 pg (R)
HCT : 39,6 % (normal) protein dan rendah
MCHC : 31,8 g/dl (N)
MCH : 23,9 pg (Rendah) Prinsip/Syarat Diet kalori pada pasien
RDW-CV : 12,6 % (N)
MCHC : 31,8 g/dl (normal) 1. energi diberikan sebanyak 30- pasca bedah
PLT : 262 uL (N)
RDW-CV : 12,5 % (normal) 40 kkal/kg BB/hari. Bagi tujuan diet tinggi
MPV : 7,2 fL (N)
PLT : 255 uL (normal) pasien dengan penyakit protein dan rendah
PCT : 0,19 % (N)
MPV : 6,9 fL (normal) tertentu atau keadaan kritis kalori pada pasien
MCV : 75,1 fL (N)
PCT : 0,18 % (normal) diberikan sesuai dengan pasca bedah
MCV : 75,1 fl (rendah) penyakitnya. syarat diet tinggi Fisik dan Klinis (PD)
2. Protein diberikan sebanyak 1- protein dan rendah Setelah operasi :
1,8 g/kg BB/hari, dengan rasio kalori pada pasien 1. Fisik :
Fisik dan Klinis (PD) non protein kalori (NPC) pasca bedah Keadaan umum :
Sebelum operasi : dengan gram nitrogen adalah contoh menu sadar
1. Fisik : 1 : 150. Bagi pasien dengan 2. Klinis :
Keadaan umum : sadar peenyakit tertentu atau Sasaran TD = 120/70 mmHg
2. Klinis : keadaan kritis diberikan sesuai Pasien Nadi = 80x/menit
TD = 120/70 mmHg penyakitnya. RR = 12x/menit
Nadi = 80x/menit 3. Lemak cukup, yaitu 20 – 25%
RR = 12x/menit dari kebutuhan energi total.
4. KH cukup, sebagai sisa dari
kebutuhan energi total dari
Waktu/lamanya Edukasi:
protein dan lemak untuk

Riwayat Gizi (FH)
 Pola makan
Nafsu makan normal
Kebiasaan makan 2x/hari
makanan pokok 2x/hari, ikan
2x/hari, tempe tahu 1x/hari,
sering mengonsumsi sayuran,
buah-buahan 2-3x/hari, suka
minum minuman yang manis
dan makanan manis, suka
mengonsumsi gorengan 3-
4/mggu
 Pantangan/Alergi Makanan
Makanan pantangan saat hamil
yaitu daging-dagingan
 Pengetahuan Gizi
Pasien tidak memiliki kesadaran
akan gizi sehingga tidak
mengaplikasikan pada kehidupan
sehari-hari.
 Aktifitas fisik/Motorik
Senam ibu hamil
Volly
menghindari ± 10 menit Riwayat Gizi (FH)
hipermetabolisme.  Pola makan
5. Vitamin cukup Nafsu makan normal
a. Jika kondisi pasien normal, Kebiasaan makan
Tempat 3x/hari, makanan
kebutuhan cairan Ruangan Azalea
pokok 3x/hari, laku
sebanyak 1500 – 2500 Kamar A7 hewani 3x/hari, lauk
ml/24 jam. Atau 30 – 35 nabati 3x/hari,
ml/kg hari sayuran 3x/hari,
buah-buahan 3x/hari
b. Jika kondisi pasien Metode
hipovolemia atau Edukasi
hipervolemia harus
 Pantangan/Alergi
diperhatikan antara cairan
Makanan
yang masuk dan keluar. Alat Bantu Tidak ada makanan
Leaflet atau Buku Foto pantangan/alergi
Kebutuhan Gizi
BEE = 655+(9,6 x BBI)+(1,8 x
TB) - (4,7 x usia)  Pengetahuan Gizi
Evaluasi
BEE = 655+(9,6 x 52,2)+(1,8 x Pasien memiliki
Meningkatkan asupan
158) - (4,7 x 22) kesadaran akan gizi
protein dan mengurangi
BEE = 655 + 501,12 + 284,4 - namun belum
asupan kalori
103,4 mengaplikasikan pada
BEE = 1337,12 kehidupan sehari-hari.
TEE = BEE x FA x FS
= 1337,12 x 1,2 x 1,3
 Aktifitas fisik/Motorik
= 2085,9
Istirahat bed rest
Energi = 2085,9 kkal
Protein = (15% x 2085,9) : 4
= 78,2 gram
Lemak = (20% x 2085,9) : 9
= 46,3 gram
KH = (65% x 2085,9) : 4
= 338,9 gram
  Riwayat makan
sekarang (Recall 24
 Riwayat makan sekarang (Recall jam)
24 jam)
Asupan (14/02/2021) Energi = 2025,3 kkal
 Energi : 429,0 kkal Protein = 72,9 gram
 Protein : 23,3 gram Lemak = 47,1 gram
 Lemak : 7,3 gram KH = 335,3 gram
 Karbohidrat : 64,0 gram
Asupan (15/02/2021)
 Energi : 471,5 kkal
 Protein : 13,0 gram
 Lemak : 5,5 gram
 KH : 90,0 gram
Asupan (16/02/2021)
 Energi : 1316,6 kkal
 Protein : 41,2 gram
 Lemak : 31,1 gram
 KH : 219,0 gram
Asupan (17/02/2021) :
 Energi : 450,1 kkal
 Protein : 34,9 gram
 Lemak : 8,7 gram
 KH : 56,8 gram
Riwayat Klien (CH)
 Sosek
Ny. Hadejah adalah seorang ibu
rumah tangga dan mempunyai
1 orang putri
Ny. Hadejah tinggal bersama
seorang suami dan 1 orang
anak di desa lapuemea
molawe, konawe utara
Suku Tolaki
Status perkawinan

 Riwayat penyakit dahulu

Tidak ada penyakit dahulu

 Riwayat penyakit sekarang

Inpartu G1P0A0 + Kala II
Lama
 Riwayat peyakit keluarga
Tidak ada penyakit keluarga

 Pendidikan
SLTA/sederajat

 Pekerjaan
Ibu rumah tangga

Nama Pembimbing Klinik (RS) Nama Mahasiswa

(Sudarwati, S.Gz) ( Vivin Septiyani )

NIP. 198401012009032014 NIM. P00331018096