Form NCP Poltekkes Kemenkes Kendari (Sumber : RSU Dr.

Saiful Anwar Malang)

Nama : Vivin Septiyani
FORM ASUHAN GIZI TERSTANDAR (PAGT)
IDENTITAS PASIEN Nim : P00331018096
Nama : Ny. Waode Hunaena
Umur : 80 (tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/ Bangsa : Muna
Alamat : Napabalano
Diagnosa Medis : Anemia + Dyspepsia
TGl MRS : 22 februari 2021
No. RM : 237025
Dokter yang merawat : dr. Dwiana
Tanggal mulai kasus : 23/02/2021
ASSASSMENT INTERVENSI GIZI
DIAGNOSA GIZI RENCANA
IDENTIFIKASI
DATA DASAR (PES) TERAPI DIET TERAPI EDUKASI MON-EV
MASALAH
Antropometri (AD) Berat badan kurang NC.3.1. Berat Tujuan Diet Tujuan Edukasi Antropometri (AD)
TB = 152 cm badan kurang  membantu menurunkan berat badan  memberikan
BB = 40 kg berkaitan dengan hingga mencapai berat badan ideal pengetahuan kepada Hari ke-1 :
BBI = (TB - 100) - 10% (TB - kebiasaan makan  mengupayakan agar status gizi pasien dan keluarganya BB = 40 kg
100) pasien ditandai pasien dalam keadaan optimal tentang diet tinggi zat TB = 153 cm
= (152-100) - 10% (152-100) dengan IMT = 17,31 besi
= 52 – 10% (52) (kurus)  memotivasi pasien untuk Hari ke-2 :
= 46 kg jenis diet mengonsumsi makanan BB = 40 kg
BB Diet tinggi zat besi sesuai diet yang TB = 153 kg
IMT = biokimia : NC.2.2. Perubahan Diet tinggi energi
TB ( m ) ² diberikan
40 - HB (4,0 g/dl) nilai laboratorium Hari ke-3 :
= terkait zat gizi BB = 40 kg
( 1,52 ) ² khusus (penurunan TB = 153 cm
40 HB = 4,0 g/dl)
=
2,3104
= 17,31 kurus
Prinsip/Syarat Diet Topik Biokimia (BD)
WBC : 3,2 uL
Biokimia (BD) - energi diberikan tinggi untuk diet tinggi zat besi pada RBC : 1,27 uL
WBC : 3,2 uL mencapai dan mempertahankan pasien yang menderita HGB : 4,0 g/dl
RBC : 1,27 uL berat badan menjadi normal anemia HCT : 12,3 %
HGB : 4,0 g/dl (R) - protein diberikan tinggi yaitu 20% MCV : 96,9 fL
HCT : 12,3 % dari total kebutuhan MCH : 31,5 pg
MCV : 96,9 fL - lemak cukup diberikan 20-25% dari Bahasan MCHC : 32,5 g/dl
MCH : 31,5 pg total kebutuhan energi - definisi diet tinggi zat RDWCV : 20,6 %
MCHC : 32,5 g/dl - karbohidrat dari total kebutuhan besi dan tinggi energi RDWSD : 79,8 %
RDWCV : 20,6 % diberikan cukup yaitu 50% - manfaat diet tinggi zat PLT : 187 uL
RDWSD : 79,8 % - vitamin C diberikan cukup besi dan tinggi energi PCT : 0,15 %
PLT : 187 uL - Fe diberikan tinggi - tujuan diet tinggi zat besi MPV : 7,8 fL
PCT : 0,15 % - Pemberian makanan di sesuaikan dan tinggi energi
MPV : 7,8 fL dengan kebutuhan pasien - syarat diet tinggi protein Fisik dan Klinis (PD)
dan tinggi energi  Fisik :
Fisik dan Klinis (PD) Kebutuhan Gizi - contoh menu - Kesadaran =
 Fisik : BEE = 655 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – compos mentis
- Nyeri uluhati dirasakan (4,7 x usia) - Keadaan umum
sejak lama, semakin nyeri = 655 + (9,6 x 40) + (1,8 x 152) – Sasaran = sakit sedang
sejak 3 hari ini, mual, (4,7 x 80) - pasien dan keluarga  Klinis :
muntah, pasien merasa = 655 + 384 + 273,6 – 376 - TD = 130/90
lemas beberapa hari ini, = 936,6 mmhg
demam, BAK/BAB = biasa TEE = BEE x FA x FS Waktu/lamanya Edukasi - Suhu = 36,20C
- Kesadaran = compos = 936,6 x 1,2 x 1,3 ± 10-15 menit - Nadi =
mentis = 1461,09 83x/menit
- Keadaan umum = sakit Energi = 1461,09 kkal - RR =
sedang protein = (15% x 1461,09) : 4 Tempat 20x/menit
 Klinis : = 54,7 gram Ruangan Lavender
- TD = 130/90 mmhg Lemak = (20% x 1461,09) : 9 kamar A5
- Suhu = 36,20C = 32,4 gram
- Nadi = 83x/menit KH = (65% x 1461,09) : 4
- RR = 20x/menit = 237,4 gram Metode Riwayat Gizi (FH)
Edukasi  Pola makan
Riwayat Gizi (FH) Alat Bantu makanan pokok
 Pola makan leaflet/buku foto (bubur) 3x/hari, lauk
1-2x/hari mengonsumsi nasi hewani 3x/hari, lauk
putih, gemar mengonsumsi nabati 3x/hari,
 bersantan, jarang Evaluasi sayuran 3x/hari,
mengonsumsi lauk nabati, membandingkan asupan buah 3x/hari.
tidak suka mengonsumsi makan pasien sebelum Selingan 1x/hari
buah, untuk lauk hewani dan sesudah
paling sering ikan, dan sering
mengonsumsi sayur
 Pantangan/Alergi
 Pantangan/Alergi Makanan Makanan

tidak ada tidak ada

 Pengetahuan Gizi  Pengetahuan Gizi

tidak memiliki kesadaran akan memiliki kesadaran
gizi sehingga tidak akan gizi namun
mengaplikasikan dalam belum
kehidupan sehari-hari mengaplikasikan
dalam kehidupan
sehari-hari
 Aktifitas fisik/Motorik
aktivitas diluar rumah yaitu
sebagai petani kebun  Aktifitas
fisik/Motorik
istirahat bed rest

 Riwayat makan
sekarang (Recall
 Riwayat makan sekarang 24 jam)
(Recall 24 jam)
Asupan (21/02/2021) Asupan (22/02/2021)
 Energi : 411,3 kkal  Energi : 438,3kkal
 Protein : 27,8 gram  Protein : 32,9 gram
 Lemak :13,8 gram  Lemak :18,9 gram
  Karbohidrat :43,0 gram
Riwayat Klien (CH)
 Sosek
ny. Waode hunaena usia 80
tahun, berstatus menikah,
tinggal bersama seorang
anak dan cucu yang
beralamat didesa
napabalano kegiatan sehari-
hari sebagai petani kebun
 Riwayat penyakit dahulu
 KH :32,2 gram
Asupan (23/02/2021)
 Energi : 495,4 kkal
 Protein : 43,2 gram
 Lemak : 19,6 gram
 KH : 36,3 gram
Asupan (24/02/2021) :
 Energi : 650,9 kkal
 Protein : 46,0 gram
 Lemak : 26,3 gram
 KH : 58,6 gram

tidak ada

 Riwayat penyakit sekarang

anemia + Dyspepsia

 Riwayat penyakit keluarga

tidak ada

 Pendidikan

SMP

 Pekerjaan

ibu rumah tangga

Nama Pembimbing Klinik (RS) Nama Mahasiswa

( Sudarwati, S.Gz ) ( Vivin Septiyani )

NIP. 198401012009032014 NIM. P00331018096