DATA IDENTITAS PRIBADI ANGGOTA BARU

Data Pribadi
Nama E-mail

No KTP Tempat Lahir

Tanggal Agama
Lahir
Jenis Laki-laki / Perempuan *) Status Kawin / Belum Kawin *)
Kelamin Perkawinan
No Telpon No Handphone
Rumah
Gelar
Gelar Belakang
Depan
Alamat Sesuai KTP
Jalan RT / RW

Kelurahan Kecamatan

Kabupaten Propinsi

Kodepos No STR
Tgl Terbit Tgl Expire STR
STR

Pendidikan Terakhir
Jenjang Nama Institusi
Pendidikan Pendidikan
No Izajah Tgl Izajah

Pekerjaan
Status Jenis Pekerjaan
Bekerja
Nama Alamat
Institusi Pekerjaan
Pekerjaan
Kelurahan Kecamatan
Pekerjaan Pekerjaan
Kabupaten No Telpon
Pekerjaan Pekerjaan

Praktik Mandiri
Masa Berlaku
No SIPP
SIPP
Praktik Ya / Tidak *)
Mandiri
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Anggota DPD PPNI Kab. Tanah Bumbu. Bersama ini saya
lampirkan :
1. Fotocopy KTP;
2. Fotocopy Ijazah;
3. Fotocopy STR;
4. Pasphoto ukuran 3 X 4 latar biru sebanyak 1 lembar;
5. Fakta integritas yang telah ditanda tangani bermaterai;
6. Bukti telah membayar biaya registrasi Anggota Baru dengan rincian sebagai berikut :
- Uang pendaftaran sebesar Rp. 100.000,-
- Uang iuran pertahun sebesar Rp. 300.000,- terhitung sejak tahun STR terbit

Demikian Surat Permohonan ini saya buat, besar harapan saya agar permohonan ini dapat dikabulkan. Atas
perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Simpang Empat, ……………………………. 201

Yang membuat permohonan

( ……………………………………… )
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………

Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………

Alamat : ………………………………………

Dengan ini menyatakan komitmen untuk :

1. Bersedia mengikuti dan mentaati Anggaran Dasar/Anggaran Rumah Tangga (AD/ART)
Persatuan Perawat Nasional Indonesia PPNI dan Kode Etik Keperawatan Indonesia.
2. Bersedia aktif mengikuti kegiatan organisasi yang dilaksanakan Persatuan Perawat Nasional
Indonesia dan atau Ikatan dan atau Himpunan di bawah PPNI.
3. Apabila setelah menjadi anggota PPNI saya melanggar AD/ART dan Kode Etik Keperawatan
Indonesia, saya bersedia untuk mengundurkan diri.

Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dibuat di : Simpang Empat

Pada tanggal : ……………………… 201

Materai
6.000

_________________________________
NIRA : 63100093715