KARYA TULIS ILMIAH

PERBEDAAN ERITROPOIETIN ALFA DAN ERITROPOIETIN

BETA DALAM MENINGKATKAN KADAR HEMOGLOBIN
PADA PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK DENGAN
HEMODIALISIS DI RSIY PDHI

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan Pendidikan

Program Studi Dipoma 3 Farmasi

Disusun Oleh :
Asfiatun Hani’ah
17484011

PROGRAM STUDI D3 FARMASI

POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI SETYA INDONESIA
YOGYAKARTA
2020
 HALAMAN PENGESAHAN

PERBEDAAN ERITROPOIETIN ALFA DAN ERITROPOIETIN BETA

DALAM MENINGKATKAN KADAR HEMOGLOBIN PADA PASIEN
GAGAL GINJAL KRONIK DENGAN HEMODIALISIS DI RSIY PDHI
Oleh :
Asfiatun Hani’ah
17484011

Karya Tulis Ilmiah ini telah diujikan dan disahkan di hadapan tim penguji

Program Studi D3 Farmasi Politeknik Kesehatan Bhakti Setya Indonesia

Yogyakarta
Pada tanggal : 21 Mei 2020

Susunan Dewan Penguji

Ketua Penguji :

Novita Dhewi I., M. Clin.Pharm., Apt. .................................................

Anggota Penguji :

1. Artha Woro Utami, M. Sc., Apt.

Dosen Pembimbing I .................................................

2. Farisya Nurhaeni, M.Sc., Apt. .................................................

Dosen Pembimbing II

Mengetahui
Ketua Program Studi D3 FarmasiAna Mardiyaningsih, M. Sc., Apt

ii
 HALAMAN PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Asfiatun Hani’ah

NIM : 17484011

Dengan ini menyatakan bahwa KTI saya dengan judul : PERBEDAAN

ERITROPOIETIN ALFA DAN ERITROPOIETIN BETA DALAM MENINGKATKAN
KADAR HEMOGLOBIN PADA PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK DENGAN
HEMODIALISIS DI RSIY PDHI

tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan
di suatu perguruan tinggi dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat
karya tulis atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain,
kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar
pustaka. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan
sebenar-benarnya.

Yogyakarta, 21 Mei 2020

Yang menyatakan

(Asfiatun Hani’ah)

17484011

iii
 HALAMAN PERSEMBAHAN

Karya tulis ini dipersembahkan bagi suami, keempat orang tua penulis, saudara-
saudara penulis dan siapa saja yang menghargai ilmu dan memanfaatkannya.

iv
 MOTTO
Sebaik-baik muslim adalah yang paling berguna bagi manusia lainnya.

v
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah subhanahu wa ta’ala atas rahmat dan
hidayahNya, sehingga penyusunan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Perbedaan
Eritropoietin Alfa dan Eritropoietin Beta Dalam Meningkatkan Kadar
Hemoglobin Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik dengan Hemodialisis di RSIY
PDHI” dapat diselesaikan. Penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini terwujud atas
bimbingan, pengarahan, dan dukungan dari berbagai pihak, maka pada
kesempatan ini penulis menyampaikan penghargaan dan terima kasih kepada:
1. Ibu Dra. Hj. Yuli Puspito Rini, M. Si. selaku Direktur Politeknik Kesehatan
Bhakti Setya Indonesia Yogyakarta.
2. Ibu Hj. Ana Mardiyaningsih, M.Sc., Apt. selaku Ketua Program Studi D3
Farmasi Politeknik Kesehatan Bhakti Setya Indonesia Yogyakarta.
3. Ibu Artha Woro Utami, M. Sc., Apt. selaku Dosen Pembimbing Pertama yang
telah memberikan bimbingan, nasihat dan pengarahan kepada penulis.
4. Ibu Farisya Nurhaeni, M. Sc., Apt. selaku Dosen Pembimbing Kedua yang
telah memberikan bimbingan, nasihat, dan pengarahan kepada penulis.
5. Ibu Novita Dhewi I., M. Clin.Pharm., Apt. selaku dosen penguji yang telah
memberikan bimbingan dan pengarahan kepada penulis.
6. RSIY PDHI yang telah memberikan kesempatan dan dukungan.
7. Semua pihak yang telah membantu menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini
yang tidak dapat disebutkan satu per satu.
Penulis menyadari bahwa penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh
dari sempurna, untuk itu kritik dan saran yang bersifat membangun sangat
diharapkan demi kesempurnaan di masa mendatang. Penulis juga berharap
Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi kemajuan ilmu pengetahuan,
almamater, dan bagi siapa saja yang membacanya.

Yogyakarta, 21 Mei 2020

Penulis

vi
 DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ............................................................................................................ i
HALAMAN PENGESAHAN ............................................................................................ ii
HALAMAN PERNYATAAN ............................................................................................ iii
HALAMAN PERSEMBAHAN .........................................................................................iv
MOTTO .............................................................................................................................. v
KATA PENGANTAR ........................................................................................................vi
Abstrak .............................................................................................................................. xii
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................... 1
A. Latar Belakang .................................................................................................. 1
B. Rumusan Masalah ........................................................................................... 3
C. Tujuan ................................................................................................................ 4
D. Manfaat .............................................................................................................. 4
E. Keaslian Penelitian........................................................................................... 6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ......................................................................................... 8
A. Ginjal .................................................................................................................. 8
B. Chronic Kidney Disease (CKD) atau Gagal Ginjal Kronik (GGK) ........... 11
C. Hemodialisis .................................................................................................... 20
D. Anemia pada Gagal Ginjal Kronik................................................................ 25
E. Hemoglobin ..................................................................................................... 34
F. Kerangka Teori ............................................................................................... 36
G. Kerangka Konsep ........................................................................................... 37
H. Hipotesis .......................................................................................................... 37
BAB III METODOLOGI PENELITIAN.......................................................................... 38
A. Jenis dan Rancangan Penelitian ................................................................. 38
B. Tempat dan Waktu Penelitian ...................................................................... 38
C. Subjek dan Objek Penelitian ........................................................................ 38
D. Populasi dan Sampel ..................................................................................... 39
E. Variabel Penelitian ......................................................................................... 41
G. Instrumen Penelitian ...................................................................................... 42
H. Jalannya Penelitian ........................................................................................ 42

vii
 I. Cara Analisis Data ......................................................................................... 43
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ........................................................................... 45
A. Gambaran Umum Penelitian ........................................................................ 45
B. Karakteristik Subjek Penelitian ..................................................................... 47
C. Perbedaan Eritropoietin Alfa dan Eritropoietin Beta Dalam Meningkatkan
Kadar Hemoglobin ......................................................................................... 53
BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN .......................................................................... 65
DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................................... 67
LAMPIRAN ...................................................................................................................... 73

viii
 DAFTAR TABEL
Tabel 1. Keaslian Penelitian ........................................................................................... 6
Tabel 2. Klasifikasi GGK ............................................................................................... 13
Tabel 3. Rencana Tatalaksana GGK Sesuai dengan Derajatnya .......................... 20
Tabel 5. Defisiensi Besi pada Anemia Renal ............................................................. 30
Tabel 6. Terapi Besi IV pada Saturasi Transferin 20-50% ...................................... 30
Tabel 7. Terapi Besi IV pada Saturasi Transferin < 20% ......................................... 30
Tabel 8. Karakteristik Sampel ...................................................................................... 47
Tabel 9. Distribusi Kadar Hemoglobin pada Kelompok Eritropoietin Alfa dan
Eritropoietin Beta ............................................................................................ 53
Tabel 10. Peningkatan Kadar Hemoglobin pada Kelompok Eritropoietin Alfa dan
Eritropoietin Beta .......................................................................................... 62

ix
 DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Potongan Frontal Ginjal Dekstra ................................................................ 9
Gambar 2. Pendekatan Diagnosis pada Pasien GGK ............................................. 19
Gambar 3. Skema Hemodialisis .................................................................................. 22
Gambar 4. Mekanisme Perkembangan Anemia pada GGK ................................... 27
Gambar 5. Kerangka Teori ........................................................................................... 36
Gambar 6. Kerangka Konsep ....................................................................................... 37
Gambar 7. Jalannya Penelitian .................................................................................... 42
Gambar 8. Peningkatan Kadar Hemoglobin pada Kelompok eritropoietin Alfa dan
Eritropoietin Beta ....................................................................................... 58

x
 DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Surat Permohonan Ijin Studi Pendahuluan .......................................... 73
Lampiran 2. Lembar Pengumpul Data Studi Pendahuluan ..................................... 74
Lampiran 3. Uji Normalitas Kadar Hemoglobin Sebelum dan Sesudah Terapi
Eritropoietin Alfa ...................................................................................... 76
Lampiran 4. Uji Normalitas Kadar Hemoglobin Sebelum dan Sesudah Terapi
Eritropoietin Beta ..................................................................................... 76
Lampiran 5. UJi Normalitas Selisih Kadar Hemoglobin Eritropoietin Alfa dan
Eritropoietin Beta ..................................................................................... 76
Lampiran 6. Uji T Berpasangan Kadar Hemoglobin Sebelum dan Sesudah Terapi
Kelompok Eritropoietin Alfa ................................................................... 77
Lampiran 7. Uji Wilcoxon Kadar Hemoglobin Sebelum dan Sesudah Terapi
Kelompok Eritropoietin Beta .................................................................. 77
Lampiran 8. Uji T Tidak Berpasangan Selisih Kadar Hemoglobin Kelompok
Eritropoietin Alfa dan Kelompok Eritropoietin Beta ............................ 77
Lampiran 9. Cara Perhitungan Persentase Dosis EPO ........................................... 77

xi
 Abstrak
Asfiatun Hani’ah (17484011)

Perbedaan Eritropoietin Alfa dan Eritropoietin Beta Dalam Meningkatkan Kadar

Hemoglobin Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik Dengan Hemodialisis di RSIY
PDHI

Periode November 2019 – Mei 2020

Anemia yang terjadi pada sebagian besar pasien GGK, disebabkan oleh
kerusakan pada struktur pada ginjal sehingga terjadi penurunan sintesis
eritropoietin yaitu hormon yang berperan dalam stimulasi eritropoiesis (Levey dan
Coresh, 2012). Terapi lini pertama pada kondisi ini adalah mengobati dengan
Agen Stimulating Eritropoiesis (ESA). Eritropoietin afa dan eritropoietin beta
adalah rekombinan manusia yang biasanya dipakai di Indonesia. Penelitian ini
bertujuan untuk mengetahui perbedaan eritropoetin alfa dan eritropoietin beta
dalam meningkatkan kadar hemoglobin sebagai terapi anemia pada pasien GGK
dengan hemodialisis.
Penelitian ini merupakan penelitian yang bersifat observasional dengan
pengmpulan data secara retrospektif yang dilakukan pada bulan November 2019
– Februari 2020. Penelitian dimulai dengan pemilihan subjek penelitian dengan
cara tidak random. Data diperoleh dari data rekam medis pasien gagal ginjal
kronik dengan hemodialisis di RSIY PDHI dengan kriteria inklusi pasien GGK
tingkat 5 (N18.9) yang menjalani hemodialisis rutin minimal 3 bulan, Usia ˃ 18
tahun, kadar Hb awal ˂10 g/dl,mendapat terapi eritropoietin alfa dan eritropoietin
beta dan mendapat terapi injeksi Fe sukrosa. Kadar Hb diambil sebelum terapi
dan 4 minggu setelah terapi eritropoietin. Target kenaikan kadar Hb 0,5-1,5 g/dl
(dan tidak boleh lebih 12 g/dl). Berdasar kriteria diperoleh 20 sampel untuk
masing-masing kelompok. Data kadar hemoglobin sebelum dan sesudah terapi
masing-masing kelompok dibandingkan setelah terapi selama 4 minggu dan
dianalisa dengan statistik parametrik uji t berpasangan pada kelompok
eritropoietin alfa dan statistik non parametrik wilcoxon pada kelompok
eritropoietin beta yang sebelumnya dilakukan uji normalitas dengan Shapiro-Wilk.
Selanjutnya data selisih kadar hemoglobin dari kedua kelompok diuji dengan uji t
tidak berpasangan dengan uji normalitas Shapiro-Wilk sebelumnya.
Hasil penelitian menunjukkan rata-rata peningkatan kadar Hb pada
kelompok eritropoietin alfa sebesar 0,51 ± 0,69 g/dl (P = 0,002) dan 0,15 ± 0,66
g/dl (P = 0,307) pada kelompok eritropoietin beta. Pencapaian peningkatan kadar
Hb dari kedua kelompok menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna (P =
0,051).

Kata kunci: Eritropoietin alfa beta, gagal ginjal kronik, hemodialisis

xii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Gagal Ginjal Kronik (GGK) atau Chronic Kidney Disease (CKD)

merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversibel dimana

kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan

keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea

dan sampah nitrogen lain dalam darah). Penyakit ini merupakan sindrom

klinis yang terjadi pada stadium gagal ginjal yang dapat mengakibatkan

kematian kecuali jika dilakukan terapi pengganti pada sistem sekresi

tubuhnya (Mansjoer, 2005).

Salah satu penatalaksanaan pada penderita GGK adalah

hemodialisis. Hemodialisis merupakan terapi pengganti ginjal yang

bertujuan untuk mengeluarkan sisa-sisa metabolisme protein atau

mengoreksi gangguan keseimbangan air dan elektrolit. Terapi

hemodialisis yang dijalani penderita GGK tidak mampu mengimbangi

hilangnya aktivitas metabolik atau endokrin yang dilaksanakan oleh ginjal,

akan tetapi berpengaruh terhadap kualitas hidup pasien (Raharjo, 2006).

Berdasarkan data Riskesdas (2018) dalam jangka waktu 5 tahun

terakhir penderita penyakit GGK di Indonesia mencapai angka 3,8 ‰

yang berarti 0,38 %. Hal ini menunjukkan adanya peningkatan jumlah

penderita penyakit GGK di Indonesia yang dilihat dari data Riskesdas

(2013) dengan pengambilan data dari tahun 2007 sampai 2013

menunjukkan angka 0,2%.

1
 Menurut data IRR (2017), di Indonesia terdapat pasien yang

menjalani hemodialisis mencapai 77.892 orang yang meningkat dari

tahun sebelumnya sebanyak 52.835 orang. Angka kematian di tahun

2017 mencapai 4.021 jiwa dari keseluruhan pasien GGK yang menjalani

hemodialisis.

Pasien GGK yang menjalani hemodialisis pada umumnya

mengalami anemia. Anemia pada GGK terjadi terutama karena

kekurangan eritropoietin. Faktor lain seperti defisiensi besi, defisiensi

asam folat, penurunan kemampuan hidup sel darah merah, dan

penghambatan eritropoiesis pada sumsum tulang terutama oleh hormon

paratiroid juga dapat mempengaruhi terjadinya anemia pada pasien GGK

(Esbach, 2000; PERNEFRI, 2011). Anemia yang terjadi pada penderita

penyakit GGK akan menimbulkan banyak komplikasi. Terapi lini pertama

pada kondisi ini adalah pengobatan dengan agen-stimulating

erythropoiesis (ESA) atau disebut eritropoietin (EPO). Ada 2 jenis

eritropoietin yang umum digunakan di Indonesia yaitu eritropoietin alfa

dan eritropoietin beta. Keduanya merupakan eritropoietin rekombinan

manusia (Prasetya et al., 2019).

Menurut penelitian Prasetya et al. (2019) menunjukkan efektivitas

eritropoietin alfa lebih baik daripada eritropoietin beta. Hal ini dilihat dari

pencapaian hemoglobin (Hb) dan hematokrit (Hct) pada kedua kelompok

sampel yang menggunakan eritropoietin alfa dan eritropoietin beta. Kadar

hemoglobin pada eritropoietin alfa meningkat sebanyak 1,28 ± 0,80 g/dl

(p=0,001) dan pada eritropoietin beta sebanyak 0,37 ± 0,95 g/dl

(p=0,254). Sedangkan perubahan angka hematokrit pada penggunaan

2
 kedua eritropoietin ini tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan, yaitu

pada eritropoietn alfa meningkat sebesar 3,56 ± 3,46% (p=0,010) dan

eritropoietin beta meningkat sebesar 1,34 ± 2,71% (p=0,152).

Kedua obat ini juga digunakan untuk terapi anemia pada pasien

GGK dengan hemodialisis di Rumah Sakit Islam Yoyakarta Persatuan

Djamaah Haji Indonesia (RSIY PDHI). Dari kedua jenis EPO yang

digunakan di RSIY PDHI, sekilas memberikan efek yang berbeda

terhadap pasien. Hal ini dilihat dari hasil cek laboratorium sampel darah

pasien yang menunjukkan kadar Hb yang berbeda. Hasil perbedaan

kadar Hb ini akan mempengaruhi jenis tindakan yang akan dilakukan

pada pasien. Jika kadar Hb jauh di bawah normal, maka akan dilakukan

tindakan tranfusi darah terhadap pasien hemodialisis.

Berdasarkan hal di atas, peneliti ingin mengetahui perbandingan

EPO alfa dan EPO beta terhadap perubahan kadar Hb yang digunakan di

RSIY PDHI. Penelitian ini bermaksud agar dapat menjadi acuan bagi

RSIY PDHI dalam pemilihan terapi anemia yang tepat bagi pasien

penderita GGK dengan hemodialisis. Sehingga dapat mengurangi tingkat

tindakan transfusi darah dan memperbaiki kualitas hidup pasien penderita

GGK. Serta dapat membantu dalam meningkatkan mutu pelayanan medis

maupun pelayanan farmasi di RSIY PDHI.

B. Rumusan Masalah

1. Adakah perbedaan antara eritropoietin alfa dan eritropoietin beta

dalam meningkatkan kadar hemoglobin pada pasien gagal ginjal

kronik dengan hemodialisis di RSIY PDHI?

3
 2. Berapakah selisih kadar hrmoglobin sebelum dan sesudah terapi

eritropoietin alfa dan eritropoietin beta?

3. Berapakah proporsi kenaikan kadar hemoglobin setelah terapi dengan

eritropoietin alfa dan eritropoietin beta?

C. Tujuan

1. Tujuan Umum

Untuk mengetahui perbedaan antara eritropoitin alfa dan

eritropoietin beta dalam meningkatkan kadar hemoglobin pada pasien

gagal ginjal kronik dengan hemodialisis di RSIY PDHI.

2. Tujuan Khusus

a. Untuk mengetahui selisih kadar hemoglobin sebelum dan sesudah

terapi eritropoietin alfa dan eritropoietin beta.

b. Untuk mengetahui proporsi kenaikan kadar hemoglobin setelah

terapi dengan eritropoietin alfa dan eritropoietin beta.

D. Manfaat

1. Bagi Rumah Sakit

Penelitian ini bermanfaat untuk memberikan informasi mengenai

tingkat efektivitas dari eritropoitin alfa dan eritropoietin beta, sehingga

dapat digunakan untuk pertimbangan klinis dalam penentuan terapi

anemia pada pasien GGK dengan hemodialisis. Penentuan terapi

anemia yang tepat akan mengurangi jumlah tindakan tranfusi darah

pada pasien hemodialisis, sehingga dapat mengurangi biaya

perawatan bagi pasien hemodialisis. Serta dapat meningkatkan mutu

pelayanan pengobatan di Rumah Sakit.

2. Bagi Masyarakat

4
 Penelitian ini dapat menambah wawasan dan pengetahuan

tentang salah satu pengobatan anemia untuk pasien GGK dengan

hemodialisis.

3. Bagi Pasien GGK dan keluarga

Penelitian ini dapat digunakan sebagai acuan bagi pasien GGK

dan keluarga dalam mengontrol Hb pasien hemodialisis agar tidak

terjadi anemia.

4. Bagi Peneliti Selanjutnya

Penelitian ini dapat digunakan untuk dokumen ilmiah dan bahan

masukan yang bermanfaat untuk mengembangkan ilmu dan dapat juga

digunakan sebagai bahan perbandingan peneliti selanjutnya terutama

untuk penelitian yang serupa di RS lain. Penelitian ini juga dapat menjadi

bahan untuk pengembangan terapi anemia pada pasien GGK dengan

hemodialisis, baik terapi tunggal maupun kombinasi.

5
 6

E. Keaslian Penelitian

Tabel 1. Keaslian Penelitian

No. Peneliti Judul Penelitian Persamaan dengan Penelitian Perbedaan dengan Penelitian Ini
Ini
1. Prasetya Efectivity of Erythropoietin Alpha a. Jenis penelitian: a. Rancangan penelitian ini adalah kohort
et al., Compered to Erythropoietin Beta in observasional retrospektif, rancangan penelitian
(2019) Patients With Chronic Kidney b. Variabel bebas: eritropoietin tersebut adalah cohort prospektif
Disease-Anemia on Hemodialysis alfa dan eritropoietin beta b. Variabel terikat penelitian ini adalah
c. Subjek penelitian: pasien hemoglobin, variabel terikat penelitian
dengan terapi eritropoietin tersebut adalah hemoglobin dan
alfa dan eritropoietin beta hematokrit
d. Populasi: pasien GGK
dengan hemodialisis
2. Pasek Perbedaan Kadar Hemoglobin a. Jenis penelitian: a. Rancangan penelitian ini kohort
(2018) pada Pasien End Stage Renal observasional (analitik retospektif, rancangan penelitian
Disease (ESRD) Sebelum dan komparatif) tersebut cross sectional
Setelah Mendapat Terapi b. Populasi penelitian: pasien
Eritropoietin di RSUD DR. H. Abdul ESRD yang mendapat
Moeloek Bandar Lampung terapi EPO
c. Subjek penelitian: pasien
ESRD sebelum dan
sesudah mendapat terapi
EPO
d. Variabel bebas: terapi EPO
e. Variabel terikat: kadar
hemoglobin sebelum dan
sesudah terapi EPO
3. Insani et Analisis Efektivitas Terapi pada a. Populasi: Pasien dengan a. Subjek penelitian ini adalah pasien
al., (2018) Pasien Anemia Gagal Ginjal anemia GGK yang dengan terapi eritropoietin alfa dan
Hemodialisis di RSUP DR. Wahidin menjalani hemodialisis eritropoietin beta, Subjek penelitian
Sudirohusodo Makassar b. Jenis penelitian: tersebut adalah pasien dengan terapi
observasional EPO dan pasien dengan terapi PRC
 7

Tabel 1 lanjutan b. Rancangan penelitian ini adalah kohort

retrospektif, rancangan penelitian
tersebut adalah kohort prospektif
c. Variabel terikat penelitian ini adalah
kadar Hb, variabel terikat penelitian
tersebut adalah RbC, Hb, Hct dan MCV
d. Variabel bebas penelitian ini adalah
eritropoietin alfa dan eritropoietin beta,
variabel bebas penelitian tersebut terapi
EPO dan terapi PRC
 8

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Ginjal

1. Anatomi Ginjal

Ginjal merupakan organ penting pada manusia yang terletak

retroperitoneal pada dinding abdomen, setinggi vertebra T12-L3

masing-masing di sisi kanan dan kiri columna vertebralis. Secara

umum ginjal kanan terletak lebih rendah dibandingkan dengan ginjal

kiri karena adanya lobus hepar dekstra (Moore dan Agur, 2013).

Pada tepi medial ginjal yang cekung, terdapat hilum yang

merupakan celah vertikal tempat arteri renalis masuk, serta tempat

vena renalis dan pelvis renalis keluar. Vena renalis terletak ventral

dari arteri renalis, dimana letak arteri renalis berada ventral dari pelvis

renalis. Hilum membuka jalan menuju ruang pada ginjal yaitu sinus

renalis yang di dalamnya terdapat kaliks renalis, pelvis renalis,

pembuluh darah, saraf, dan jaringan lemak (Moore dan Agur, 2013).

Ginjal memiliki dua regio besar: pada bagian superfisial, area

yang berwarna merah muda dikenal sebagai korteks, sedangkan area

dalam yang 8 berwarna merah tua kecokelatan dikenal sebagai

medula. Pada medula terdapat piramis renalis yang berbentuk kerucut

dengan bagian dasar yang lebar menghadap korteks, dan bagian

apeks dikenal sebagai papilla renalis menghadap hilum. Korteks

renalis meluas dari kapsula renalis ke bagian dasar piramis renalis

serta ruang-ruang diantaranya. Korteks renalis terbagi menjadi

cortical zone di bagian luar dan juxtamedullary zone di bagian

 9

dalam. Bagian dari korteks renalis yang meluas diantara piramis

renalis dikenal sebagai columna renalis (Tortora dan Derrickson,

2011).

Korteks renalis dan piramis renalis dikenal sebagai parenkim

atau bagian fungsional dari ginjal. Dalam parenkim terdapat unit

fungsional ginjal yang dikenal sebagai nefron. Filtrat yang dibentuk

oleh nefron mengalir menuju duktus papilaris, dari duktus papilaris

menuju kaliks minor dan mayor. Setelah melewati kaliks mayor, urin

akan menuju pelvis renalis dan kemudian keluar melewati ureter

menuju vesica urinaria (Tortora dan Derrickson, 2011).

Gambar 1. Potongan Frontal Ginjal Dekstra

Sumber: Velho, 2013
2. Fisiologi Ginjal

Salah satu fungsi ginjal yang utama yaitu sebagai alat ekskresi

sisa metabolisme dan zat kimia yang tidak berguna untuk tubuh serta

metabolit hormon. Selain itu ginjal juga berperan dalam menjaga

 10

keseimbangan cairan dan elektrolit dalam tubuh (Guyton dan Hall,

2015).

Ginjal memiliki peran penting dalam regulasi tekanan arteri yaitu

dengan cara mengekskresi sejumlah sodium dan air. Organ ini juga

berkontribusi dalam pengaturan tekanan arteri jangka pendek dengan

mensekresi hormon dan substansi vasoaktif (renin) yang berperan

dalam pembentukan produk vasoaktif (angiotensin II). Tidak hanya itu,

dalam pengaturan keseimbangan asam basa, bersama dengan paru-

paru dan larutan peyangga tubuh, melalui ekskresi asam dan regulasi

penyimpanan larutan penyangga (Guyton dan Hall, 2015).

Dalam mencapai fungsinya tersebut, ginjal memproduksi urin,

melalui tiga proses dasar. Tahap pertama, dikenal sebagai filtrasi

glomerular; air, dan sebagian besar larutan pada plasma darah

melewati dinding kapiler glomerular, dimana filtrat glomerular

selanjutnya masuk ke tubulus renalis. Tahap kedua yaitu reabsorpsi

tubular, pada tahap ini terjadi proses reabsorpsi filtrat glomerular yang

melewati tubulus renalis dan duktus kolektivus, sel-sel tubulus

mereabsorpsi sekitar 99% air dan cairan yang masih berguna untuk

tubuh. Cairan yang direabsorpsi kembali lagi ke sirkulasi melalui

kapiler peritubular dan vasa rekta. Proses terakhir dikenal 10 sebagai

sekresi tubular, dimana saat cairan mengalir melalui tubulus renalis

dan duktus kolektivus, sel-sel tubulus dan duktus mensekresikan

material lain seperti sisa-sisa metabolisme, obat, dan ion berlebih ke

dalam cairan (Tortora dan Derrickson, 2011).

 11

Fibroblast peritubular pada korteks ginjal merupakan tempat

utama diproduksinya eritropoietin (Jelkman, 2011). Eritropoietin

merupakan hormon yang menstimulasi produksi sel darah merah

oleh sel stem hematopoiesis pada sumsum tulang. Stimulus untuk

eritropoietin salah satunya yaitu hipoksia (Guyton dan Hall, 2015).

Ginjal memproduksi bentuk aktif dari vitamin D, 1,25-

dihydroxyvitamin D3 (calcitriol).C alcitriol berperan dalam

penyimpanan kalsium pada tulang dan reabsorpsi kalsium pada

traktus gastrointestinal. Peran penting lain dari ginjal yaitu dalam

sintesis glukosa dari asam amino dan prekursor lain selama puasa,

yang dikenal sebagai proses glukoneogenesis (Guyton dan Hall,

2015).

B. Chronic Kidney Disease (CKD) atau Gagal Ginjal Kronik (GGK)

1. Definisi

Chronic kidney disease (CKD) atau Gagal Ginjal Kronik (GGK)

adalah keadaan penurunan fungsi ginjal yang ditunjukkan dengan

penurunan Glomerular Filtration Rate (GFR) kurang dari 60

mL/min/1,73m2 dan penanda kerusakan ginjal, atau salah satunya,

berdasarkan penyebab yang mendasarinya (Webster et al., 2016).

a. Suatu keadaan dapat dikatakan sebagai GGK apabila memenuhi

kriteria berikut : Kerusakan ginjal selama ≥ 3 bulan, yang

didefinisikan dengan kelainan struktural atau fungsional pada

ginjal, dengan atau tanpa penurunan GFR, yang bermanifestasi

melalui:

1) Kelainan patologis; atau

 12

2) Abnormalitas pada komposisi darah atau urin, atau

abnormalitas pada tes pencitraan.

b. GFR < 60 mL/menit/1,73 m2 selama ≥ 3 bulan, dengan atau

tanpa kerusakan ginjal (Suwitra, 2014).

2. Etiologi dan Faktor Risiko

Salah satu upaya penting dalam mencegah terjadinya GGK

yaitu mengidentifikasi faktor-faktor yang meningkatkan risiko terhadap

GGK. Faktor risiko pada GGK antara lain hipertensi, diabetes melitus,

penyakit autoimun, usia lanjut, terdapat riwayat keluarga dengan

penyakit ginjal, riwayat gagal ginjal akut, adanya proteinuria, sedimen

urin yang abnormal, dan kelainan struktur pada traktus urinarius

(Bargman dan Skorecki, 2012).

Menurut Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) (2011),

etiologi GGK terbanyak adalah penyakit ginjal hipertensi dengan

insiden sebanyak 34%. Selain penyakit ginjal hipertensi, penyebab

GGK yang lain adalah diabetes melitus, glomerulonefritis, nefritis

interstitialis, kista dan penyakit bawaan lain, penyakit sistemik (misal,

SLE dan vaskulitis), serta neoplasma (Suwitra, 2014).

3. Klasifikasi

Penyakit ginjal kronik diklasifikasikan berdasarkan Glomerular

Filtration Rate (GFR) baik secara langsung atau melalui perhitungan

berdasarkan nilai pengukuran kreatinin, jenis kelamin dan umur

seseorang (Kemenkes RI, 2017). Disertai dengan ada atau tidaknya

kerusakan ginjal, yang dihitung dengan menggunakan rumus

Cockroft-Gault sebagai berikut:

 13

GFR (ml/menit/1,73m2) =

*) pada perempuan dikalikan 0,85

Berikut klasifikasi GGK menurut Kidney Disease Improving

Global Outcomes (KDIGO) (2013).

Tabel 2. Klasifikasi GGK

Stadium Deskripsi GFR

(mL/menit/1,73m2)
1 Fungsi ginjal normal, tetapi temuan ≥90
urin, abnormalitas struktur atau ciri
genetik menunjukkan adanya penyakit
ginjal
2 Penurunan ringan fungsi ginjal, dan 60-89
temuan lain (seperti pada stadium 1)

3a Penurunan sedang fungsi ginjal 45-59

3b Penurunan sedang fungsi ginjal 30-44
4 Penurunan berat fungsi ginjal 15-29
5 Gagal ginjal <15
Sumber: KDIGO, 2013
4. Patogenesis

Patogenesis dari GGK meliputi 2 mekanisme: (1) Mekanisme

kerusakan yang pada awalnya tergantung pada penyakit yang

mendasarinya, (2) Mekanisme progresif yang meliputi hiperfiltrasi dan

hipertrofi nefron yang masih tersisa sebagai upaya adaptasi.

Mekanisme ini diperantarai oleh molekul vasoaktif, sitokin, dan growth

factors. Proses adaptasi berupa hipertrofi dan hiperfiltrasi ini

menyebabkan peningkatan tekanan kapiler dan aliran darah

glomerulus, yang kemudian diikuti dengan maladaptasi berupa

sklerosis nefron yang masih tersisa. Terjadinya hiperfiltrasi, sklerosis,

dan progresivitas kerusakan pada ginjal disebabkan juga oleh

peningkatan aktivitas aksis renin-angiotensin-aldosteron intrarenal

 14

yang sebagian diperantarai oleh transforming growth factor β (TGF-β)

(Suwitra, 2014).

Pada stadium awal GGK, terjadi penurunan daya cadang ginjal

(renal reserve), namun GFR masih normal atau dapat meningkat.

Namun, secara perlahan terjadi penurunan fungsi nefron, ditandai

dengan meningkatnya kadar kreatinin serum dan urea. Pasien

umumnya baru mulai merasakan keluhan saat GFR 30%, keluhan

tersebut dapat berupa nokturia, badan lemah, mual, nafsu makan

kurang, dan penurunan berat badan. Pada GFR dibawah 15%,

keadaan dimana pasien mengidap End Stage Renal Disease

(ESRD), akan terjadi komplikasi yang menyebabkan pasien

dianjurkan untuk menjalani renal replacement therapy antara lain

dialisis atau transplantasi ginjal (Suwitra, 2014).

5. Patofisiologi

Pasien dengan GGK stadium 1-3 (GFR > 30 mL/menit)

umumnya asimtomatik, serta ketidakseimbangan elektrolit atau

kelainan endokrin dan metabolisme belum menimbulkan gejala klinis.

Gangguan yang terjadi umumnya bermanifestasi pada GGK stadium

4-5 (GFR < 30 mL/menit/1,73m2) (Suwitra, 2014).

Kegagalan ekskresi air dan sodium menyebabkan peningkatan

volume ekstraselular dan volume total tubuh berlebih yang

bermanifestasi secara klinis saat GFR menurun hingga < 10-15

mL/menit/1,73m2. Bersamaan dengan fungsi ginjal yang semakin

menurun, edema perifer mulai muncul. Pada GFR yang lebih tinggi,

intake sodium dan air yang berlebih dapat menimbulkan gambaran

 15

yang serupa bila kadar sodium dan air yang dicerna melebihi potensi

kompensatorik ekskresi yang memungkinkan (Kalra dan Aggarwal,

2012).

Anemia yang terjadi pada sebagian besar pasien GGK,

disebabkan oleh kerusakan pada struktur pada ginjal sehingga terjadi

penurunan sintesis eritropoietin yaitu hormon yang berperan dalam

stimulasi eritropoiesis (Levey dan Coresh, 2012).

Pada GGK, terjadi penurunan fungsi ginjal dalam

mengeksresikan fosfat sehingga terjadi peningkatan kadar fosfat

dalam sirkulasi. Fosfat kemudian menstimulasi peningkatan sintesis

hormon paratiroid dan pertumbuhan massa kelenjar paratiroid.

Selanjutnya penurunan produksi calcitriol akibat kerusakan ginjal juga

menstimulasi sintesis hormon paratiroid, sehingga terjadi

hiperparatiroidisme. Hiperparatiroidisme menstimulai penyerapan

tulang sehingga menyebabkan kalsifikasi ekstraoseous (Bargman

dan Skorecki, 2012).

 16

6. Gejala Klinis

Gejala klinik menjadi lebih seing muncul seiring dengan

penurunan GFR, namun gejala umumnya nonspesifik walaupun

penderita telah mencapai stadium 4 GGK. Terdapat keluhan

menurunnya kemampuan beraktivitas, lemah, atau anoreksia. Jika

gejala ini muncul harus dilakukan pemeriksaan kreatinin serum dan

kadar BUN, serta pemeriksaan urin untuk menentukan adanya

albuminuria. Dengan meningkatnya progresivitas GGK, terdapat

gejala anemia, asidosis metabolik, hiperkalemia, hiperfosfatemia,

hipokalsemia, dan hipoalbuminemia (Mitch, 2016).

Sindrom uremia yang terdapat pada pasien GGK terdiri atas

gejala lemah, letargi, anoreksia, mual muntah, perdarahan saluran

cerna, ulkus peptikum, nokturia, hipertensi, kelebihan volume cairan,

neuropati perifer, pruritus, uremic frost, perikarditis, kaku otot,

kejang, hingga koma (Bargman dan Skorecki, 2012; Suwitra, 2014).

Sindrom spesifik dapat diasosiasikan dengan proteinuria dan

GGK, seperti kehilangan albumin > 3 g/hari serta edema dan

hiperkolesterolemia menunjukkan gejala sindrom nefrotik, yang

menyebabkan hilangnya protein pengikat vitamin D sehingga

menimbulkan osteodistrofi renal. Proteinuria lanjut juga dapat

diasosiasikan dengan penurunan faktor pembekuan IX, XI, dan XII,

menimbulkan defek koagulasi (Mitch, 2016).

7. Diagnosis

Pendekatan diagnosis pada pasien GGK diawali dengan

anamnesis riwayat keluarga terutama adanya riwayat penyakit

 17

diabetes melitus, hipertensi, penyakit ginjal polikistik, penyakit

glomerulonefritis, obesitas, hiperlipidemia, penyakit vaskular. Gejala

berkemih harus diidentifikasi termasuk poliuria, nokturia, hesistansi,

frekuensi, serta riwayat infeksi traktus urinarius, nyeri pada bagian

punggung, flank, abdomen, atau pelvis. Riwayat obat-obatan yang

dikonsumsi juga penting untuk diketahui apakah terdapat kandungan

toksik yang berperan pada perkembangan GGK(Emmett, et al., 2012).

Umumnya pada pasien yang menderita diabetes dan hipertensi,

terdapat gejala komplikasi oftalmikus (Emmett, et al., 2012). Selain itu

sindrom uremia yang merupakan komplikasi dari GGK bermanifestasi

dengan lemah, letargi, anoreksia, mual muntah, nokturia, volume

overload, neuropati perifer, pruritus, uremic frost, perikarditis, kejang,

hingga koma. Gejala komplikasi termasuk hipertensi, anemia,

osteodistrofi renal, payah jantung, asidosis metabolik, dan gangguan

keseimbangan elektrolit (Suwitra, 2014).

Pemeriksaan laboratorium yaitu (1) Urinalisis yang ditandai

hematuria, proteinuria, adanya silinder, leukosuria, isostenuria, (2)

Pemeriksaan fungsi ginjal yang didapati penurunan berupa

peningkatan kadar ureum, kreatinin serum, serta GFR yang diukur

melalui rumus Cockroft Gault, (3) Pemeriksaan darah yang meliputi

complete blood count, konsentrasi BUN dan kreatinin, elektrolit, kadar

kalsium dan fosfat, fungsi hepar, dan kadar lipid. Nilai laju endap

darah dan c-reactive protein memberikan informasi mengenai

keadaan inflamasi pasien. Selain itu status besi, kadar vitamin B12

dan folat, serta HbA1c juga dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui

 18

keadaan pasien yang mendasari penyakit GGK (Emmett, et al., 2012;

Suwitra, 2014).

Pemeriksaan pencitraan pada ginjal termasuk ultrasonografi

renal yang dapat menunjukkan ukuran ginjal, lebar kortikal, dan

ekogenisitas, ada atau tidaknya trauma dan hidronefrosis, serta

adanya massa atau batu ginjal. Pencitraan renal doppler ultrasound,

digunakan untuk mengetahui keadaan aliran renovaskular (Cohen

dan Valeri, 2012).

 19

1. Identifikasi peningkatan resiko GGK

 Meningkatnya kerentanan terhadap GGK
 Paparan penyakit atau kondisi yang menyebabkan GGK

2. Pengujian GGK
 Ukur kreatinin serum untuk memperkirakan GFR
 Ukur albumin atau protein urin
 Cari tanda-tanda kerusakan ginjal lainnya yang spesifik dengan
risiko (sedimen urin atau kelainan pencitraan, sindrom tubular
ginjal)
 Tes konfirmasi (jika ditunjukkan)

3. Deteksi GGK
 GFR <60 mL/ min/ 1.73m2 (diukur atau diperkirakan)
 Kerusakan ginjal (kelainan patologis, penanda, atau riwayat
transplantasi ginjal)
 Durasi> 3 bulan (didokumentasikan atau disimpulkan)

4. Evaluasi diagnosis klinis untuk penerapan terapi spesifik

 Penyakit ginjal diabetik (tipe 1 atau tipe 2)
 Penyakit ginjal non-diabetes (penyakit glomerulus selain penyakit
ginjal diabetik, penyakit pembuluh darah, penyakit
tubulointerstisial, penyakit kistik)
 Penyakit ginjal pada penerima transplantasi ginjal

5. Evaluasi kategori GFR dan albuminuria untuk penerapan terapi non-

spesifik
Gambar 2. Pendekatan Diagnosis pada Pasien GGK

Sumber: Upadhyay, et al., 2016

8. Tatalaksana

Tatalaksana pada GGK umumnya spesifik terhadap penyakit

yang mendasarinya. Tatalaksana spesifik termasuk kontrol tekanan

darah < 130/80 mmHg berdasarkan rekomendasi Seventh Joint

National Committee for Prevention, Detection, Evaluation, and

Treatment of High Blood Pressure, kontrol gula darah secara optimal

pada diabetes melitus,agen imunomodulator pada glomerulonefritis,

 20

dan terapi spesifik untuk menurunkan sitogenesis pada penyakit ginjal

polikistik. Waktu optimal untuk terapi nonspesifik dan spesifik

umumnya sebelum terjadi penurunan GFR dan sebelum ditegakkan

diagnosis GGK (Koshla, et al., 2010; Suwitra, 2014).

Tabel 3. Rencana Tatalaksana GGK Sesuai dengan Derajatnya

Derajat Deskripsi GFR Action Plan

(ml/min/1,73m2)
1 Kerusakan ≥ 90 Diagnosis dan terapi,
ginjal dengan tatalaksana terhadap
GFR normal kondisi komorbid,
atau menurun. memperlambat progresi,
penurunan risiko GGK.
2 Kerusakan 60-89 Menghambat perburukan
ginjal dengan fungsi ginjal
penurunan GFR
ringan
3 Penurunan GFR 30-59 Evaluasi dan terapi
moderat komplikasi
4 Penurunan GFR 15-29 Persiapan untuk Renal
buruk Replacement Therapy
(RRT)
5 Gagal ginjal <15 (atau dialisis) RRT
Sumber: Suwitra, 2014
C. Hemodialisis

Gagal Ginjal Kronik (GGK) cenderung berkembang pada penurunan

nefron, hipertensi kapiler glomerular, dan hiperfiltrasi glomerular, baik

disebabkan oleh kerusakan glomerular primer, kerusakan

tubulointerstitial, atau vaskular. Pasien GGK yang berada pada stadium

ESRD membutuhkan terapi pengganti ginjal. Berbagai jenis terapi

pengganti ginjal antara lain hemodialisis, dialisis peritoneal, dan

transplantasi ginjal (Cohen dan Valeri, 2012).

1. Prinsip Hemodialisis

Hemodialisis merupakan proses pengubahan komponen solut

darah oleh cairan dialisat melalui membran dialisis (membran

semipermeabel). Proses ini merupakan gabungan dari proses difusi

 21

yang merupakan pergerakan zat terlarut melalui membran

semipermeabel berdasarkan perbedaan konsentrasi zat atau molekul

dan proses ultrafiltrasi yang merupakan aliran konveksi (air dan zat

terlarut) akibat perbedaan tekanan osmotik maupun hidrostatik

(Suhardjono, 2014).

Laju difusi terbesar terjadi pada perbedaan konsentrasi molekul

terbesar. Ini merupakan mekanisme dalam mengeluarkan molekul

kecil seperti kreatinin, urea, elektrolit, dan berguna dalam

penambahan serum bikarbonat. Laju difusi sebanding dengan suhu

larutan dan berbanding terbalik dengan viskositas dan ukuran

molekul yang dibuang. Melalui peningkatan aliran darah yang

melewati dialiser, akan terjadi peningkatan klirens dari zat terlarut

dengan berat molekul rendah seperti urea, kreatinin, dan elektrolit

dengan tetap mempertahankan gradien konsentrasi yang tinggi. Pada

proses ini hanya zat yang tidak terikat dengan protein yang bisa

terdialisis atau melewati membran (Suhardjono, 2014).

Proses ultrafiltrasi yang timbul merupakan akibat dari perbedaan

tekanan positif pada kompartemen darah dengan tekanan negatif

yang terbentuk dalam kompartemen dialisat yang dihasilkan oleh

pompa dialisat atau transmembrane pressure (TMP). Besarnya

ultrafiltrasi bergantung pada gradien tekanan tiap satuan waktu.

Kemampuan permeabilitas membran dapat diukur dengan koefisien

ultrafiltrasi dengan satuan mL/mmHg/jam dengan kisaran antara 2-50

mL/mmHg/jam (Suhardjono, 2014). Membran dialisis yang sintetik

tidak hanya mempunyai kemampuan difusi dan filtrasi, namun juga

 22

mempunyai kemampuan untuk mengadsorpsi protein, seperti sitokin

dan interleukin, sehingga dapat mengurangi protein-protein yang

terlibat dalam proses inflamasi (Suhardjono, 2014).

Gambar 3. Skema Hemodialisis

Sumber: Liu dan Chertow, 2012

2. Indikasi Hemodialisis

Renal replacement therapy (RRT) harus diinisiasi saat terjadi

kelainan pada cairan dan elektrolit, terutama hiperkalemia dan

asidosis, yang tidak dapat dikontrol secara adekuat dengan obat-

obatan atau diet. RRT umumnya dibutuhkan saat estimated

glomerular filtration rate (eGFR) berada dibawah 10 mL/menit

(Cohen dan Valeri, 2012).

Menurut Suhardjono (2014), hemodialisis pada pasien ESRD

diinisiasi apabila terdapat:

a. Cairan ekstraseluler berlebih yang sulit dikendalikan dan/atau

hipertensi,
 23

b. Hiperkalemia yang tidak dapat dikontrol melalui restriksi diet dan

terapi farmakologis,

c. Asidosis metabolik yang tidak dapat dikendalikan dengan

pemberian terapi bikarbonat,

d. Hiperfosfatemia yang refrakter terhadap restriksi diet dan terapi

pengikat fosfat,

e. Anemia yang tidak merespons dengan terapi eritropoietin dan

besi,

f. Penurunan kualitas hidup atau kapasitas fungsional tanpa

penyebab yang jelas,

g. Gejala malnutrisi atau penurunan berat badan, terutama bila

disertai mual, muntah, atau adanya bukti lain gastroduodenitis,

h. Indikasi segera untuk dilakukan hemodialisis yaitu adanya

gangguan neurologis (seperti neuropati, ensefalopati, gangguan

psikiatri), pleuritis atau perikarditis yang tidak disebabkan oleh

penyebab lain, serta diatesis hemoragik dengan pemanjangan

waktu perdarahan.

3. Komplikasi Hemodialisis

Hipotensi merupakan komplikasi akut paling umum pada

hemodialisis, terutama pada pasien yang menderita diabetes melitus.

Beberapa faktor yang menyebabkan meningkatnya risiko hipotensi

termasuk ultrafiltrasi berlebihan dengan kompensasi pengisian

vaskular yang tidak adekuat, terganggunya respon otonom atau

vasoaktif, pergantian osmolar, penggunaan agen antihipertensi yang

berlebihan, dan penurunan cardiac reserve. Tatalaksana hipotensi

 24

selama dialisis terdiri atas penghentian ultrafiltrasi, pemberian 100-

250 mL salin isotonik atau 10 mL salin hipertonik tersaturasi 23%,

atau pemberian albumin rendah garam (Liu dan Chertow, 2012).

Komplikasi umum lainnya yang terjadi yaitu kaku otot. Etiologi

kaku otot yang diasosiasikan dengan dialisis hingga saat ini masih

belum jelas. Namun diduga terdapat faktor pencetus yaitu perubahan

pada perfusi otot karena pengambilan cairan yang melebihi berat

kering dan penggunaan dialisat rendah sodium. Strategi pencegahan

kaku otot antara lain penurunan pengambilan cairan saat dialisis,

ultrafiltration profiling, dan penggunaan dialisat dengan konsentrasi

sodium yang lebih tinggi (Liu dan Chertow, 2012).

Reaksi anafilaktoid terhadap dialiser, terutama saat penggunaan

pertama kali merupakan komplikasi lain yang dapat terjadi saat

hemodialisis. Reaksi dialiser terbagi menjadi dua tipe, tipe A dan tipe

B. Tipe A merupakan reaksi hipersensitivitas yang dimediasi oleh IgE

terhadap ethylene oxide yang digunakan saat sterilisasi dialiser baru.

Reaksi tipe B terdiri atas gejala kompleks nyeri punggung dan dada

yang nonspesifik yang diakibatkan oleh aktivasi komplemen dan

pelepasan sitokin. Gejala muncul umumnya beberapa menit saat

dimulainya dialisis dan menghilang seiring dengan perawatan dialisis

yang berkelanjutan (Liu dan Chertow, 2012).

Penyakit kardiovaskular merupakan penyebab utama kematian

pada pasien ESRD. Mortalitas dan angka kejadian penyakit

kardiovaskular lebih tinggi pada pasien dialisis dibandingkan pada

pasien transplantasi ginjal (Liu dan Chertow, 2012). Pada pasien

 25

dengan uremia, beberapa mediator yang berhubungan dengan

perubahan metabolit yang disebabkan oleh penurunan fungsi ginjal

memiliki peran dalam meningkatnya risiko dengan menyebabkan

perubahan fungsional dan struktural pada jantung dan pembuluh

darah. Mediator ini termasuk meningkatnya inflamasi, aktivitas saraf

simpatis yang meningkat, stres oksidatif, gangguan keseimbangan

mineral, dan disfungsi endotel (Himmelfarb dan Ikizler, 2010).

D. Anemia pada Gagal Ginjal Kronik

1. Etiologi

Anemia merupakan komplikasi umum yang terjadi pada

penderita GGK. Dengan menggunakan definisi dari WHO, anemia

merupakan keadaan dimana konsentrasi Hb dibawah 13,0 g/dL pada

pria dewasa dan wanita post menopause, serta kadar Hb dibawah

12,0 g/dL pada wanita pre menopause (Brunelli dan Berns, 2010).

Menurut National Institute of Health (2009), anemia diklasifikasikan

menjadi 4 tingkatan (1) Grade 1 dengan kadar Hb ≥ lower limit of

normal-10 g/dL, (2) Grade 2 dengan kadar Hb < 10-8 g/dL, (3) Grade

3 dengan kadar Hb < 8-6,5 g/dL, (4) Grade 4 dengan kadar Hb <6,5

g/dL. Prevalensi anemia sebanding dengan penurunan klirens

kreatinin terutama saat turun hingga ≤ 70 mL/menit pada pria dan

≤ 50 mL/menit pada wanita (Macdougall, 2011).

Penyebab lain anemia pada GGK yaitu peningkatan inhibitor

eritropoiesis yang diinduksi oleh toksin uremik pada sirkulasi, masa

hidup eritrosit yang memendek, defisiensi nutrisi seperti folat dan

vitamin B12 juga berperan dalam perkembangan anemia dalam GGK

 26

(Babitt dan Lin, 2012). Faktor lain penyebab anemia pada GGK

yaitu kondisi inflamasi akut dan kronik (Lankhorst dan Wish, 2010).

Peningkatan produksi sitokin, seperti IL-1, IL-6, TNF-alfa, dan

interferon-gamma yang menghambat pelepasan besi dari sumber

cadangan besi, menurunkan produksi EPO endogen, dan menahan

eritropoiesis. Inflamasi meningkatkan ambilan besi pada sel di sistem

retikuloendotelial dan menyebabkan penurunan eritropoiesis. Selain

itu, hepsidin yang meningkat 100 kali lipat kadarnya dalam serum

saat inflamasi, juga memiliki peran dalam terjadinya anemia pada

GGK. Pada pemeriksaan laboratorium, keadaan ini ditandai dengan

peningkatan serum transferin, dan penurunan kadar transferin serta

saturasi transferin (Zadrazil dan Horak, 2015).

Penurunan masa hidup sel darah merah pada pasien GGK

disebabkan oleh hemolisis kronik, yang merupakan hasil dari

akumulasi toksin uremik pada darah. Toksin uremik yang berperan

pada patofisiologi anemia pada GGK yaitu poliamin yang mengurangi

aktivitas proliferatif sel eritroid pada sumsum tulang (Zadrazil dan

Horak, 2015). Anemia pada GGK juga dapat disebabkan oleh

akumulasi aluminium, dimana aluminium akan berkompetisi dengan

besi pada binding site molekul transferin. Tidak hanya itu, anemia

dapat disebabkan oleh kadar parathormon yang berlebihan sehingga

menyebabkan penurunan produksi eritropoietin (EPO), peningkatan

hemolisis, dan menghambat sel punca pada sel darah merah di

sumsum tulang (Zadrazil dan Horak, 2015).

 27

Gambar 4. Mekanisme Perkembangan Anemia pada GGK

Sumber: Brunelli dan Berns, 2010

2. Gejala Klinik

Pasien dengan gejala anemia memiliki keluhan berupa mudah

lelah, letargi, kelemahan pada otot, penurunan kapasitas untuk

beraktivitas, penurunan konsentrasi, gangguan kemampuan kognitif,

kesulitan bernafas, angina, palpitasi, penurunan nafsu makan, serta

penurunan libido (Macdougall, 2011).

3. Diagnosis

Penegakkan diagnosis anemia dilakukan dengan pemeriksaan

kadar Hb dengan nilai < 13,0 g/dL pada pria dan anak diatas 15

tahun, serta < 12,0 g/dL pada wanita. Sedangkan kadar Hb untuk

menentukan diagnosis anemia pada anak dengan GGK yaitu < 11,0

g/dL pada anak usia 0,5-6 tahun, < 11,5 g/dL untuk anak usia 5-12

tahun, dan < 12,0 g/dL untuk anak usia 12-15 tahun (KDIGO, 2013).

Evaluasi laboratorium juga termasuk pemeriksaan darah

lengkap dengan indeks eritrosit, hitung retikulosit, saturasi transferin,

 28

dan kadar feritin. Umumnya anemia pada defisiensi EPO memiliki

gambaran normositik (Mean Corpuscular Volume normal) dan

normokromik (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration normal),

untuk mengetahui keadaan ini dapat dilihat melalui pemeriksaan

hapusan darah tepi. Mikrositosis (Mean Corpuscular Volume rendah)

dapat menunjukkan terjadinya anemia defisiensi besi, namun bisa

juga menunjukkan keadaan hemoglobinopati seperti thalasemia.

Apabila hasil indeks eritrosit menunjukkan MCV tinggi, hasil tersebut

dapat sugestif pada defisiensi asam folat atau vitamin B12 (Lankhorst

dan Wish, 2010).

4. Tatalaksana Anemia pada Gagal Ginjal Kronik

Berdasarkan National Institute for Health and Clinical Excellence

(NICE) (2011), perlu dipertimbangkan adanya investigasi dan

tatalaksana anemia pada pasien GGK bila kadar Hb menurun hingga

≤ 11 g/dL serta pasien memiliki tanda yang sugestif terhadap anemia

seperti kelelahan, letargi, nafas yang memendek, dan palpitasi.

a. Manajemen Besi

Sebelum terapi ESA harus dilakukan pemeriksaan status

besi terlebih dahulu. Agar respon eritropoiesis optimal, maka

status besi harus cukup. Status besi yang diperiksa meliputi

Serum Iron (SI), Total Iron Binding Capacity (TIBC), Saturasi

Transferin (ST) dan Ferritin Serum (FS) (PERNEFRI, 2011).

Terapi besi dilakukan bila anemia defisiensi besi absolut, anemia

defisiensi besi fungsional dan tahap pemeliharaan status besi.

Terapi besi tidak diberikan pada kondisi : hipersensitifitas terhadap

 29

besi, gangguan fungsi hati berat, kandungan besi tubuh berlebih

(iron overload).

Status besi dikatakan cukup sebagai syarat memulai terapi

ESA bila ST >20 % dan FS >100 ug/L (pasien pre-dialisis) dan

>200 ug/L (pasien dialisis). Bila ditemukan defisiensi besi maka

defisiensi besi haruslah dikoreksi terlebih dahulu (KDOQI, 2007;

Valliant A dan Hofmann R.M, 2013). Terapi besi oral diindikasikan

pada pasien GGK-nonD dan GGK-PD dengan anemia defisiensi

besi. Jika setelah tiga bulan ST tidak dapat dipertahankan ≥20%

dan/atau FS ≥100 ng/ml, maka dianjurkan untuk pemberian terapi

besi parenteral. Terapi besi parenteral terutama diindikasikan

pada pasien GGK-HD.

Terapi besi ada dalam 2 fase yaitu fase koreksi dan fase

pemeliharaan. Terapi besi fase koreksi bertujuan untuk koreksi

anemia defisiensi besi absolut, sampai status besi cukup yaitu ST

≥20% dan FS mencapai ≥100 ng/ml GGK-nonD & GGK-PD), ≥200

ng/ml (GGK-HD). Dosis uji coba (test dose) dilakukan sebelum

mulai terapi besi intravena pertama kali untuk mengetahui adanya

hipersensitivitas terhadap besi. Dosis terapi besi fase koreksi 100

mg 2x per minggu, saat HD, dengan perkiraan keperluan dosis

total 1000 mg (10x pemberian).

Terapi besi fase pemeliharaan bertujuan untuk menjaga

kecukupan kebutuhan besi untuk eritropoiesis selama pemberian

terapi ESA dengan target terapi ST : 20-50%, FS: 100-500 ng/ml

(GGK-nonD dan GGK-PD) 200-500 ng/ml (GGK-HD). Status besi

 30

diperiksa setiap 1-3 bulan dan dosis terapi besi disesuaikan

dengan kadar ST dan FS. Bila ST >50%, tunda terapi besi, terapi

ESA tetap dilanjutkan ST 20-50% (KDIGO, 2012).

Berikut ini adalah klasifikasi defisiensi besi pada anemia

renal.

Tabel 4. Defisiensi Besi pada Anemia Renal

Anemia renal GGK-nonD/ GGK-PD GGK-HD

ST (%) FS (ng/ml) ST (%) FS (ng/ml)
Besi cukup ≥20 ≥100 ≥20 ≥200
Defisiensi besi fungsional <20 ≥100 <20 ≥200
Defisiensi besi absolut <20 <100 <20 <200
Keterangan :
GGK-nonD : Gagal Ginjal Kronik non Dialisis
GGK-PD : Gagal Ginjal Kronik Peritoneal Dialisis
GGK-HD : Gagal Ginjal Kronik Hemodialisis
Sumber: PERNEFRI, 2011
Tabel 5. Terapi Besi IV pada Saturasi Transferin 20-50%

Feritin Iron Sucrose atau Iron Dextran

Terapi ESA
(ng/ml) Dosis Interval Lama Evaluasi
< 200 100 mg Tiap 2 minggu 3 bulan Lanjutkan
200-300 100 mg Tiap 4 minggu 3 bulan Lanjutkan
301-500 100 mg Tiap 6 minggu 3 bulan Lanjutkan
˃ 500 Tunda
(PERNEFRI, 2011)
Tabel 6. Terapi Besi IV pada Saturasi Transferin < 20%

Feritin Iron Sucrose atau Iron Dextran Terapi

(ng/ml) Dosis Interval Lama Evaluasi ESA
< 200 100 mg Tiap HD 1-2 bulan Tunda
200-300 100 mg Tiap 1 minggu 3 bulan Lanjutkan
301-500 100 mg Tiap 2 minggu 3 bulan Lanjutkan
500-800 Tunda Lihat keterangan 1 bulan Lanjutkan
˃ 800 Tunda Lihat keterangan
Keterangan:
- Bila ST < 20% dan FS 501-800 ng/ml lanjutkan terapi ESA dan
tunda terapi besi, observasi dalam satu bulan. Bila Hb tidak naik,
dapat diberikan iron sucrose atau iron dextran 100 mg satu kali
dalam 4 minggu, observasi 3 bulan.
- - Bila ST < 20% dan FS > 800 ng/ml terapi besi ditunda. Dicari
penyebab kemungkinan adanya keadaan infeksi-inflamasi.
(PERNEFRI, 2011)
 31

b. Terapi Erythropoietin Stimulating Agents (ESA)

Erythropoietin Stimulating Agents (ESA) dan terapi besi

tambahan merupakan terapi utama anemia pada GGK hingga

saat ini (Bonomini et al., 2016). Pengenalan ESA pada khalayak

luas, terbukti menurunkan risiko transfusi darah berulang dan

kadar besi berlebih, serta meningkatkan kualitas hidup pasien

GGK (Bonomini et al., 2016).

Terapi ESA dimulai setelah identifikasi dan koreksi faktor

lain yang memperberat anemia, dan pastikan bahwa status besi

cukup. Dalam pemberian ESA hendaknya dipertimbangkan antara

potensi manfaat pemberian ESA untuk mengurangi kebutuhan

transfusi dan memperbaiki simtom anemia dengan potensi risiko

seperti stroke, trombosis akses vaskuler dan hipertensi (KDIGO,

2012).

Beberapa preparat ESA yang ada di Indonesia saat ini

antara lain eritropoietin alfa, eritropietin beta, dan CERA suatu

ESA dengan masa paruh yang panjang. Eritropoietin atau ESA

merupakan glikoprotein besar (berat molekul 34 kDa) yang

mengandung 165 asam amino. EPO tidak aktif saat diberikan

melalui mulut, sehingga harus diberikan melalui rute parenteral,

baik secara subkutan maupun intravena. Dosis untuk eritropoietin

80-120U/Kg/minggu subkutan (SK) atau 120-180UI/Kg/minggu

intravena (IV). Pemberian SK lebih dianjurkan karena masa paruh

lebih panjang dan dosis yang dibutuhkan lebih kecil (Fishbane S,

2008). KDIGO (2012) menganjurkan dosis EPO alfa atau beta

 32

dimulai dengan 20-50 IU/KgBB 3x/minggu. Frekuensi pemberian

3x/minggu karena disesuaikan dengan frekuensi HD di luar negeri

yang berlangsung 3 kali seminggu. Dosis CERA dimulai 0,6

ug/KgBB SK atau IV setiap 2 minggu pada fase koreksi dilanjutkan

setiap satu bulan pada fase pemeliharaan (Macdougall IC, 2009),

atau bila memulai dengan frekuensi satu kali sebulan dapat

dimulai dengan 1,2 ug/KgBB (Wish JB, 2014).

Menurut PERNEFRI (2011), dosis eritropoietin alfa dan

eritropoietin beta sebesar 2000-5000 IU setiap selesai

hemodialisis atau 80-120 IU/kgBB/minggu. Dengan dosis ini

diharapkan dapat meningkatkan kadar Hb dari pasien hemodialisis

sebesar 0,5-1,5 g/dl dalam waktu 4 minggu.

Terdapat beberapa pilihan produk eritropoietin rekombinan

yaitu epoietin alfa (Epogen®, Procrit®, Eprex®) dan Epoietin beta

(NeoRecormon®) sebagai generasi pertama EPO dengan

pemberian 1-3x/minggu. Darbopoietin (Aranesp®) merupakan

generasi kedua dengan kelebihan waktu paruh yang lebih lama

dan diberikan 1x/minggu atau 1x/2 minggu. Mircera ® adalah

generasi ketiga, memiliki masa kerja yang lebih panjang, dengan

pemberian 1x/2minggu atau 1x/bulan (Hayat, 2008).

Inisiasi terapi EPO pada pasien GGK dewasa non dialisis

dimulai saat konsentrasi Hb < 10,0 g/dL, dengan memperhatikan

kecepatan penurunan konsentrasi Hb, responnya terhadap terapi

besi, risiko transfusi darah, risiko terkait terapi EPO, dan tanda

yang berkaitan dengan anemia. Sedangkan untuk pasien GGK

 33

yang menjalani dialisis, terapi EPO dimulai saat konsentrasi Hb

berada diantara 9,0-10,0 g/dl (KDIGO, 2012). Perlu diperhatikan

pada terapi ESA adalah tekanan darah tinggi dan hiperkoagulasi

(PERNEFRI, 2011).

Selama terapi ESA dianjurkan untuk diberikan suplementasi

besi dengan dosis pemeliharaan sesuai kebutuhan. Pemeriksaan

status besi untuk monitoring diulang secara rutin setiap tiga bulan

(Besarab A., Yee J., 2009). Evaluasi dalam mengetahui efektivitas

terapi dan respon pasien terhadap terapi EPO serta perlunya

terapi lanjutan dilakukan secara berkala. Evaluasi Hb selama fase

inisiasi terapi EPO dilakukan setiap bulan tanpa memperhatikan

stadium GGK. Sedangkan dalam fase pemeliharaan, evaluasi Hb

dilakukan setidaknya setiap tiga bulan pada pasien non dialisis

dan setiap bulan untuk pasien dialisis (Parfrey dan Dru, 2012;

KDIGO, 2013).

Walaupun terapi EPO banyak memiliki manfaat baik dalam

jangka pendek maupun panjang, terdapat beberapa komplikasi

terkait penggunaannya. Salah satu komplikasi utama dari terapi

EPO adalah defisiensi besi fungsional yang diakibatkan oleh

peningkatan kecepatan eritropoiesis sehingga menimbulkan

penurunan kadar besi yang tersedia (Greenbaum, 2016). Efek

samping umum yang ditimbulkan yaitu hipertensi yang muncul

pada 20-30% pasien. Selain hipertensi, efek samping terapi EPO

yang telah dilaporkan yaitu trombosis pada akses vaskular,

 34

hiperkalemia, mialgia, gejala flu, dan iritasi kulit pada tempat

injeksi (Macdougall, 2011).

c. Transfusi Darah

Dalam penatalaksanaan anemia renal direkomendasikan

untuk menghindari transfusi sel darah merah untuk meminimalkan

risiko. Transfusi juga harus dihindarkan pada pasien yang akan

dilakukan transplantasi ginjal untuk meminimalkan terjadinya risiko

allosensitization dan penularan virus hepatitis. Transfusi

dipertimbangkan bila manfaatnya lebih besar dari risiko yang

ditimbulkannya misalnya pada pasien yang tidak efektif dengan

terapi ESA, pasien yang sebelumnya ada riwayat stroke atau

menderita keganasan, pasien yang memerlukan koreksi anemia

yang cepat untuk menstabilkan hemodinamik (perdarahan akut,

unstable coronary artery disease) dan pada pasien peroperatif

yang memerlukan koreksi Hb cepat (KDIGO, 2012).

E. Hemoglobin

Fungsi utama sel darah merah adalah mengangkut oksigen ke

jaringan dan mengembalikan karbondioksida ( ) dari jaringan ke paru-

paru. Untuk mencapai permukaan gas ini, sel darah merah mengandung

protein khusus yaitu hemoglobin (Hoffbrand dan Moss, 2011). Setiap sel

darah merah mengandung sekitar 280 juta molekul hemoglobin. Setiap

molekul hemoglobin terdiri atas protein yang dikenal sebagai globin,

tersusun atas empat rantai polipeptida (dua rantai α dan dua rantai β)

serta ring-like nonprotein pigment, dikenal dengan sebutan heme, terikat

 35

masing-masing pada empat rantai polipeptida (Tortora dan Derrickson,

2011).

Bagian tengah cincin heme terdapat ion ferro ( yang dapat

bergabung secara reversibel dengan satu molekul oksigen, sehingga

memungkinkan tiap molekul hemoglobin terikat pada empat molekul

oksigen. Setiap molekul oksigen yang diambil dari paru-paru terikat pada

ion besi. Saat darah mengalir melalui jaringan kapiler, reaksi yang

sebaliknya akan terjadi. Hemoglobin membebaskan oksigen, yang

kemudian berdifusi ke cairan interstitial kemudian ke dalam sel (Tortora

dan Derrickson, 2011).

Lokasi eritropoiesis mulai berpindah dari hepar dan lien menuju

sumsum tulang, dimana terjadi peningkatan ekspresi progenitor globin

dewasa, α dan β. Pada minggu ke-30 hingga waktu kelahiran, fetal

hemoglobin menyusun 80% dari hemoglobin total. Minggu ke-25 hingga

30 setelah kelahiran, konsentrasi fetal hemoglobin menurun 10% setiap

dua minggu hingga mencapai kadar dewasa normal yaitu <2% pada

minggu ke-30. Hemoglobin A, merupakan hemoglobin pada saat

dewasa dan umumnya menyusun 96% dari total hemoglobin (Quigley,

Means dan Glader, 2014). Kadar hemoglobin normal pada pria dewasa

yaitu 14,0-17,4 g/dL dan pada wanita 12,0-16,0 g/dL (Fischbach dan

Dunning, 2009).
 36

F. Kerangka Teori

Gagal Ginjal Kronik

Transformasi Uremia Inflamasi Kadar Hiperpara-

Peritubular Kronik aluminium tiodisme
fibroblas berlebih
menjadi
myofibroblas  Hambat erItropoiesis  Produksi
 Produksi EPO ↓ EPO ↓
 Absorbsi dan  Hemolisis ↑
 Aktivitas poliferatif
sel eritroid pada pelepasan cadangan  Sel punca
sumsum tulang ↓ besi ↓ pada sel
 Masa hidup sel  Ambilan besi pada darah
darah merah ↓ sel di sistem ↑ merah di
sumsum
 Penghancuran sel
tulang ↓
darah merah ↑

 Hambat eritropoiesis
Penurunan  Gangguan metabolisme besi
produksi EPO  Merusak membran sel darah merah

Terapi EPO Anemia

Faktor demografi
 Usia Kecepatan eritropoiesis ↑
 Jenis kelamin

Kondisi pasien Produksi hemoglobin ↑

 Perubahan berat badan
 Saturasi Transferin (ST)
 Kadar Ferritin Serum (FS)
 Nutrisi Kadar hemoglobin ↑

Terapi
 Terapi zat besi (Fe
sukrosa 20mg/ml)
Faktor yang
 Terapi PRC
 Terapi asam folat dan mempengaruhi
vitamin B12

Gambar 5. Kerangka Teori

Sumber: Pasek, 2018
 37

G. Kerangka Konsep

Variabel
terikat

Terapi eritropoietin alfa

dan eritropoietin beta
pada pasien anemia Kadar Hb
pada GGK stadium 5
menjalani hemodialisis
Faktor yang
mempengaruhi

Faktor demografi
Varaibel  Usia
bebas  Jenis kelamin

Kondisi pasien
 Perubahan berat badan
 Saturasi Transferin (ST)
 Kadar Ferritin Serum (FS)
 Nutrisi

Terapi
 Terapi zat besi (Fe
sukrosa 20mg/ml)
: Diteliti  Terapi PRC
 Terapi asam folat dan
: Tidak diteliti vitamin B12

Gambar 6. Kerangka Konsep

H. Hipotesis

Hipotesis yang digunakan merupakan hipotesis 2 arah dengan

variabel numerik dan disimpulkan dalam variabel kategorikal. Hipotesis

pada penelitian ini adalah ada perbedaan antara eritropoietin alfa dan

eritropoietin beta terhadap kenaikan kadar hemoglobin.

 BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

A. Jenis dan Rancangan Penelitian

Jenis penelitian yang digunakan adalah observasional dengan

rancangan penelitian analitik komparatif menggunakan desain kohort

retrospektif. Metode pengambilan data secara deskriptif observasi. Pada

metode kohort retrospektif faktor resiko dan efek sudah terjadi di masa

lampau sebelum dimulainya penelitian, sehingga variabel-variabel

tersebut diukur melalui catatan historis (Murti, 2003). Sumber data yang

akan dianalisis berasal dari data sekunder, yaitu data rekam medis pasien

hemodialisis dengan data hasil laboratorium lengkap. Data sampel yang

diambil ditentukan dengan kesesuaian kriteria inklusi dan eksklusi.

B. Tempat dan Waktu Penelitian

1. Tempat Penelitian

Penelitian dilakukan di ruang rekam medis dan ruang

hemodialisis Rumah Sakit Islam Yogyakarta Persatuan Djamaah Haji

Indonesia (RSIY PDHI).

2. Waktu penelitian

Waktu penelitian dilakukan Desember 2019 hingga Februari

2020.

C. Subjek dan Objek Penelitian

1. Subjek Penelitian

Subjek dari penelitian yang akan dilakukan adalah pasien GGK

stadium 5 dengan hemodialisis yang mendapat terapi eritropoietin alfa

dan eritropoietin beta.

38
 2. Objek Penelitian

Objek yang akan diteliti adalah kadar Hb setelah terapi dengan

eritropoietin alfa dan eritropoietin beta dengan dosis sebesar 3000

IU/minggu untuk eritropoietin alfa dan 2000 IU/minggu untuk

eritropoietin beta dengan interval minggu kedua menggunakan terapi

injeksi Fe sukrosa 20mg/ml. Dengan dosis eritropoietin alfa dan

eritropoietin beta ini diharapkan dapat meningkatkan kadar Hb dari

pasien hemodialisis sebesar 0,5-1,5 g/dl dalam waktu 4 minggu

(PERNEFRI, 2011).

D. Populasi dan Sampel

1. Populasi Penelitian

Populasi yang diambil dari penelitian ini adalah pasien Gagal

Ginjal Kronik stadium 5 yang menjalani hemodialisis reguler minimal 3

bulan di RSIY PDHI dan mendapat terapi EPO. Populasi diambil pada

periode Mei 2018 sampai April 2019, dan mendapatkan hasil populasi

sebesar 76 pasien.

2. Sampel Penelitian

a. Kriteria Inklusi

1) Pasien GGK stadium 5 (N18.9) yang menjalani hemodialisis

reguler minimal 3 bulan

2) Usia ˃ 18 tahun

3) Kadar Hb awal ˂ 10g/dl

4) Mendapat terapi eritropoietin alfa dan eritropoietin beta

5) Mendapat terapi injeksi Fe sukrosa

39
 40

b. Kriteria eksklusi

1) Data RM hasil laboratorium tidak lengkap

2) Pasien meninggal atau pindah hemodialisis di rumah sakit lain

c. Besar Sampel

Besarnya sampel dihitung dengan rumus komparatif

kategorik tidak berpasangan satu kali pengukuran sebagai berikut

(Dahlan, 2016):

Keterangan:

= Besar sampel masing-masing kelompok

= Nilai standart α 10%, yaitu 1,28

= Nilai standart β 20%, yaitu 0,84

= Proporsi kesembuhan dengan obat standar,

berdasarkan kepustakaan 0,6 (Prasetya, et al)

= 1- = 1-0,6 = 0,4

= Selisih kesembuhan minimal antara obat baru

dan obat lama yang dianggap bermakna,

ditetapkan 0,3 (EBPG, 1999)

= Proporsi kesembuhan pada obat baru, yaitu

proporsi kesembuhan pada obat standar ( +

selisih minimal yang dianggap bermakna = 0,6+0,3

= 0,9

= 1- = 1-0,9 = 0,1

P = /2 = (0,9+0,6)/2 = 0,75

Q = 1-P = 1-0,75 = 0,25

 41

= 17,78 dibulatkan menjadi 18

Besar sampel ditambah dengan jumlah lost to follow atau

drop out (akan lepas selama pengamatan), biasanya diasumsikan

10%. Maka sampel minimal yang diperlukan dihitung dengan

rumus (Sastroasmoro, 2002):

nˊ= n/(1-f)

Keterangan:

nˊ = Besar sampel yang akan dihitung dengan perkiraan

proporsi drop out

n = Besar sampel tanpa drop out

f = Perkiraan Proporsi drop out

nˊ = 18/(1-0,1)

= 19,8 dibulatkan menjadi 20

Maka besar sampel minmal yang diperlukan masing-masing

kelompok adalah 20 orang.

E. Variabel Penelitian

1. Variabel Bebas

Variabel bebas pada penelitian ini adalah terapi eritropoietin alfa

dan eritropoietin beta.

2. Variabel Terikat

Variabel terikat pada penelitian ini adalah kadar hemoglobin

(Hb) setelah terapi eritropoietin alfa dan eritropoietin beta. Kadar Hb

dilihat dari hasil laboratorium tiap 1 bulan selama 1 tahun.

 42

F. Definisi Operasional Variabel

1. Terapi Eritropoietin Alfa dan Eritropoietin Beta

Terapi eritropoietin alfa dengan dosis 3000 UI/minggu dan

eritropoietin beta dengan dosis 2000 UI/minggu, dengan jeda terapi

injeksi Fe sukrosa dengan dosis 20 mg/ml (5ml) pada minggu kedua.

2. Kadar Hemoglobin

Kadar hemoglobin dilihat setelah pemberian terapi eritropoietin

alfa dan eritropoietin selama 4 minggu dengan jeda terapi injeksi Fe

sukrosa pada minggu kedua. Hasil akhir dilihat setelah dilakukan

terapi selama 1 tahun. Kadar hemoglobin ini dilihat pada hasil cek

laboratorium sampel darah pasien yang terdapat dalam rekam medis

pasien. Skala yang digunakan adalah skala numerik.

G. Instrumen Penelitian

Alat yang digunakan pada penelitian ini adalah data rekam medis

pasien yang lengkap dengan hasil laboratorium. Data yang diambil adalah

data lampau, yaitu dari awal Mei 2018 sampai dengan akhir April 2019.

H. Jalannya Penelitian

Menentukan subjek penelitian

Tidak dipilih
secara random

Kelompok A (Kadar Hb pasien Kelompok B (Kadar Hb pasien

01 03
sebelum terapi EPO alfa) sebelum terapi EPO beta)

1 bulan 1 bulan

Kadar Hb pasien Kadar Hb pasien setelah

02 04
setelah terapi EPO alfa terapi EPO beta

Dibandingkan (02-01)-(04-03)
Gambar 7. Jalannya Penelitian
Sumber: Azmi, 2008 dengan modifikasi
 43

I. Cara Analisis Data

Analisis data yang digunakan untuk penelitian ini bisa dilakukan

dengan statistik parametrik dan non parametrik. Statistik parametrik

digunakan untuk menganalisis data yang berbentuk interval dan rasio,

dengan syarat data variabel yang akan dianalisis harus terdistribusi

normal, serta dalam penggunaan salah satu uji mengharuskan data

homogen, untuk regresi harus terpenuhi asumsi linearitas (Sujarweni,

2015). Evaluasi homogenitas data dan varian dari masing-masing

kelompok dosis ditentukan dengan Shapiro-Wilk. Sedangkan statistik non

parametrik digunakan jika data yang didapat tidak terdistribusi secara

normal

1. Uji Statistik Dua Sampel Saling Berpasangan

Uji statistik yang digunakan dalam mengetahui perbedaan kadar

Hb sebelum dan sesudah terapi masing-masing obat, baik terapi

eritropoietin alfa maupun eritopoietin beta. Kelompok terapi

eritropoietin alfa data terdistribusi normal sehingga menggunakan uji t

berpasangan. Sedangkan pada kelompok eritropoietin beta data

terdistribusi tidak normal sehingga menggunakan Wilcoxon.

2. Uji Statistik Dua Sampel Tidak Saling Berpasangan

Uji statistik yang digunakan untuk mengetahui perbedaan selisih

kenaikan kadar Hb setelah terapi dengan eritropoietin alfa dan

eritropoietin beta menggunakan uji t tidak berpasangan karena data

terdistribusi normal.

Dari pengujian yang dilakukan dapat ditentukan hasil pengujian

dengan cara:
 44

Ho = Tidak ada perbedaan antara eritropoietin alfa dan eritropoietin

beta terhadap kenaikan kadar hemoglobin.

Ha = Ada perbedaan antara eritropoietin alfa dan eritropoietin beta

terhadap kenaikan kadar hemoglobin.

Ho ditolak jika P≤α (0,05)

Ho diterima jika P˃α (0,05)

 45

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Gambaran Umum Penelitian

Penelitian ini dimulai dengan menentukan subyek penelitian dengan

jalan tidak random atau ada kriteria-kriteria sampel yang sudah

ditentukan. Pengambilan sampel dilakukan dengan cara melihat riwayat

rekam medis pasien yang menjalani hemodialisis pada periode bulan

Februari 2018 sampai dengan Mei 2019. Peneliti mendapatkan 46 sampel

dengan komposisi kelompok eritropoietin alfa sebanyak 22 sampel dan 24

sampel untuk kelompok eritropoietin beta. Selanjutnya dilakukan

pemilahan kembali sampel hingga didapatkan sampel sebanyak 20

sampel untuk masing-masing kelompok.

Selanjutnya dilakukan pengambilan data awal yang meliputi jenis

kelamin, usia, berat badan dan kadar hemoglobin awal. Kemudian

dilakukan pengambilan data perubahan hemoglobin setiap bulannya.

Selain perubahan kadar hemoglobin, pengisian data dilengkapi dengan

terapi yang diperoleh pasien setiap kali tindakan hemodialisis. Data yang

digunakan sebagai hasil penelitian adalah data 1 bulan selama periode

data yang diambil (Mei 2018-April 2019), dalam 1 bulan yang dimaksud

berbeda dari setiap sampel. Bulan yang diambil adalah bulan pasien

mendapatkan 3x terapi eritropoietin dan 1x terapi Fe sukrosa tanpa

mendapatkan terapi tranfusi darah. Hal ini dimaksudkan untuk

memperoleh kondisi setiap masing-masing sampel adalah sama, baik

sampel dari kelompok terapi eritropoietin alfa maupum kelompok terapi

 46

eritropoietin beta. Kondisi yang sama ini diharapkan dapat memberikan

hasil penelitian yang tidak samar.

Data awal yang sudah diperoleh diolah dengan Chi-square untuk

mengetahui keseragaman karakteristik sampel. Data hasil selisih kadar

hemoglobin sebelum dan sesudah terapi pada setiap kelompok terapi

diolah dengan menggunakan uji Shapiro-Wilk karena sampel ≤ 50

(Dahlan, 2008) sehingga diketahui normalitas distribusi datanya. Hasil uji

Shapiro-Wilk menentukan pengujian data selanjutnya, jika nilainya > 0,05

dikatakan data teristribui normal dan jika < 0,05 maka distribusi data tidak

normal (Dahlan, 2008). Data pada kelompok eritropoietin alfa terdistribusi

normal sehingga digunakan uji parametrik dua sampel berhubungan yaitu

uji t berpasangan. Sedangkan data yang diperoleh pada kelompok

eritropoietin beta, kadar hemoglobin sebelum dan sesudah terapi

terdistribusi tidak normal sehingga digunakan uji non parametrik uji

Wilcoxon.

Uji dilanjutkan dengan pengujian selisih kadar hemoglobin pada

kedua kelompok dengan uji parametrik dua sampel tidak berhubungan uji

t tidak berpasangan. Pengujian dilakukan dengan uji parametrik karena

sebelumnya hasil uji Shapiro-Wilk menunjukkan data selisih kadar

hemoglobin kedua kelompok terdistribusi normal. Hasil selisih kadar

hemoglobin sebelum dan sesudah terapi digunakan untuk menentukan

prosentase peningkatan kadar hemoglobin tiap sampel pada masing-

masing kelompok terapi. Hasil data selisih kadar hemoglobin juga

memberikan gambaran adanya perbedaan kemampuan eritropoietin alfa

dan eritopoietin beta dalam meningkatkan kadar hemoglobin pada

 47

masing-masing sampel dari tiap kelompok. Hasil ini akan menunjukkan

terapi pada kelompok mana yang memberikan hasil yang lebih baik.

B. Karakteristik Subjek Penelitian

Tabel 7. Karakteristik Sampel

Total Pasien (n=40)

Karakteristik Eritropoietin Alfa (n=20) Eritropoietin Beta (n=20)
Total (n) / (%) Total (n) / (%)
Usia
<35 1 (5) 0 (0)
35-44 6 (30) 3 (15)
45-54 6 (30) 8 (40)
55-64 6 (30) 5 (25)
>65 1 (5) 4 (20)
Mean ± SD (50,70 ± 9,67) (55,25 ± 9,79)

Jenis Kelamin
Laki-laki 13 (65) 14 (70)
Perempuan 7 (35) 6 (30)

Berat Badan (Kg)

<50 5 (25) 4 (20)
50-60 9 (45) 7 (35)
>60 6 (30) 9 (45)
Mean ± SD (57,11 ± 9,12) (60,18 ± 12,07)

Level HB (g/dl)
7-7,9 5 (25) 9 (45)
8-8,9 10 (30) 5 (25)
9-9,9 5 (25) 6 (30)
Mean ± SD (8,41 ± 0,75) (8,34 ± 0,85)

Kadar Kreatinin (mg/dl)

<10 7 (35) 6 (30)
10-20 11 (55) 14 (70)
>20 2 (10) 0 (0)
Mean ± SD (11,79 ± 5,00) (12,09 ± 4,65)

GFR (ml/menit/1,73m²)
<5 8 (40) 9 (45)
5-10 10 (50) 7 (35)
10-15 0 (0) 3 (15)
15-20 2 (10) 1 (5)
Mean ± SD (6,71 ± 4,03) (6,82 ± 4,00)

Tabel 8 memperlihatkan karakteristik sampel yang diambil pada

penelitian ini.

1. Karakteristik Sampel Berdasarkan Usia Pasien

 48

Rentang usia pada penelitian ini (50,70 ± 9,67) pada kelompok

eritropoietin alfa dan (55,25 ± 9,79) pada kelompok eritropoietin beta.

Jumlah sampel terbanyak berusia 45-54 tahun sebanyak 14 pasien

dari total sampel (40 sampel) pada kedua kelompok. Hal ini selaras

dengan penelitian sebelumnya (Aisara S. dkk, 2018) dimana

kelompok usia terbanyak penderita GGK adalah pasien yang berusia

40-60 tahun sebanyak 65 pasien (62,5%). Bertambahnya usia

menunjukkan penurunan progresif Glomerular Filtrasion Rate (GFR)

dan Renal Blood Flow (RBF). Penurunan terjadi sekitar 8

ml/menit/1,73m2 setiap dekadenya sejak usia 40 tahun (Weinstein

JR., Anderson S., 2010).

2. Karakteristik Sampel Berdasarkan Jenis Kelamin Pasien

Sampel penelitian ini terdiri dari 13 (65%) laki-laki dan 7 (35%)

perempuan pada kelompok eritropoietin alfa serta pada kelompok

eritropoietin beta terdapat 14 (70%) laki-laki dan 6 (30%) perempuan.

Jumlah sampel laki-laki lebih banyak dibandingkan jumlah sampel

perempuan. Jumlah ini sama seperti penelitian sebelumnya yang

dilakukan Prasetya dkk (2019) yang memperlihatkan jumlah sampel

pasien GGK-HD dengan terapi eritropoietin alfa terdiri dari 6 (60%)

laki-laki dan 4 (40%) perempuan serta pada kelompok terapi

eritropoietin beta sebanyak 7 (70%) laki-laki dan 3 (30%) perempuan.

Hasil ini menunjukkan jumlah penderita GGK laki-laki lebih tinggi

dibanding dengan perempuan. Faktor resiko laki-laki lebih tinggi

menderita GGK adalah adanya penyakit kardiovaskuler. Penyakit

kardiovaskuler disebabkan banyak faktor, antara lain perilaku

 49

merokok, ketidakaktifan fisik, makanan, obesitas, kolesterol, diabetes

dan tekanan darah tinggi (AHA, 2018). Menurut penelitian Fadilah et

al. (2019), jenis kelamin laki-laki yang beresiko menderita penyakit

kardiovaskuler sebesar 70,9%. Berdasarkan penelitian yang dilakukan

Purwati (2018) kebiasaan merokok beresiko menderita GGK stadium

5 sebesar 5,087 kali lebih tinggi daripada orang yang tidak

mempunyai kebiasaan merokok. Efek merokok fase akut yaitu

meningkatkan pacuan simpatis yang akan berakibat pada

peningkatan tekanan darah, takikardi, dan penumpukan katekolamin

dalam sirkulasi. Pada fase akut beberapa pembuluh darah juga sering

mengalami vasokonstriksi misalnya pada pembuluh darah koroner,

sehingga pada perokok akut sering diikuti dengan peningkatan

tahanan pembuluh darah ginjal sehingga terjadi penurunan laju filtrasi

glomerulus dan fraksi filter (Grassi et al., 1994 ; Orth et al., 2000 cit.

Restu Pranandari dan Woro Supadmi, 2015).

3. Karakteristik Sampel Berdasarkan Berat badan Pasien

Karakteristik sampel berdasarkan berat badan pasien

memperlihatkan rata-rata berat badan pasien pada kelompok

eritropoitin alfa sebesar 57,11 ± 9,12 Kg dan 60,18 ± 12,07 Kg pada

kelompok eritropoietin beta. Data ini menunjukkan bahwa kebanyakan

pasien yang menjalani hemodialisis mempunyai berat badan 50-60 Kg

yaitu sebanyak 16 pasien dari keseluruhan sampel. Jumlah ini diikuti

dengan berat badan >60 Kg sebanyak 15 pasien. Jumlah pasien

terkecil dengan berat badan <50 Kg yaitu hanya 9 pasien dari semua

jumlah sampel.
 50

Karakterstik pasien berdasarkan berat badan ini digunakan

untuk menentukan dosis terapi eritropoietin. Semakin besar berat

badan pasien, maka akan semakin tinggi pula dosis yang dibutuhkan.

Penelitian ini menggunakan dosis eritropoietin yang disamakan untuk

masing-masing sampel yaitu 3000 UI untuk pasien dengan terapi

eritropoietin alfa dan 2000 UI untuk pasien dengan terapi eritropoietin

beta. Berat badan pasien yang berbeda-beda akan menyebabkan

perbedaan pula dalam prosentase dosis yang diterima oleh masing-

masing pasien, sehingga dimungkinkan akan ada perbedaan hasil

terapi.

4. Karakteristik Sampel Berdasarkan Kadar Hemoglobin awal pasien

Tabel 8 memperlihatkan kadar hemoglobin awal sebagai salah

satu karakteristik sampel pada penelitian ini. Karakteristik inilah yang

akan dibandingkan perubahannya sebelum dan sesudah terapi

eritropoietin. Kadar hemoglobin awal pada kelompok eritropoietin alfa

rata-rata 8,41 ± 0,75 g/dl dan rata-rata 8,34 ± 0,85 g/dl pada kelompok

eritropoietin beta. Kadar hemoglobin awal dari kedua kelompok

memiliki rata-rata yang hampir sama. Hal ini diharapkan dapat

memberikan hasil kadar hemoglobin setelah terapi eritropoietin yang

baik pada masing-masing kelompok.

Karakteristik pasien berdasarkan kadar hemoglobin awal pada

penelitian ini sedikit berbeda dengan penelitian sebelumnya yang

dilakukan oleh Prasetya et al., (2018). Kadar hemoglobin awal pada

penelitian Prasetya et al., (2018) terlihat kondisi awal pasien berbeda

dari kedua kelompok terapi yaitu pada kelompok eritropoietin alfa rata-
 51

rata kadar hemoglobin awal 7,96 ± 0,37 g/dl dan 8,54 ± 0,86 g/dl.

Meskipun sedikit berbeda, kondisi ini diharapkan tetap dapat

memberikan hasil penelitian yang baik seperti penelitian yang

dilakukan sebelumnya.

Data awal kadar hemoglobin pada penelitian ini menunjukkan

adanya anemia pada semua sampel, dimana kadar hemoglobin

normal pada pria dewasa yaitu 14,0-17,4 g/dL dan pada wanita 12,0-

16,0 g/dL (Fischbach dan Dunning, 2009). Setelah mendapatkan

terapi eritropoietin alfa maupun eritropoietin beta diharapkan kadar

hemoglobin dapat naik 0,5-1,5 g/dl tetapi tidak boleh lebih dari 13,0

g/dl (PERNEFRI, 2011). Kadar hemoglobin awal pada karakteristik

sampel dapat diberikan terapi eritropoietin. Menurut PERNEFRI

(2011), ESA diberikan jika kadar hemoglobin harus <10 g/dl.

5. Karakteristik Sampel Berdasarkan Kadar Kreatinin Pasien

Kadar kreatinin normal pada laki-laki 0,7-1,3 mg/dl dan 0,6-1,1

mg/ dl pada perempuan (Strom A. et al, 2013). Semua sampel pada

penelitan ini mempunyai kadar kreatinin lebih dari angka rujukan

normal. Rerata kadar kreatinin pada kelompok eritropoietin alfa

sebesar 11,79 ± 5,00 mg/dl dan 12,09 ± 4,65 mg/dl pada kelompok

eritropoietin beta. Kadar kreatinin yang tinggi di kedua kelompok

menunjukkan adanya penurunan fungsi nefron (Suwitra, 2014).

Peningkatan kadar kreatinin dua kali lipat mengindikasikan

adanya penurunan fungsi ginjal sebesar 50%, peningkatan kadar

kreatinin tiga kali lipat merefleksikan adanya penurunan fungsi ginjal

sebesar 75% (Anonim, 2000). Salah satu fungsi ginjal yang terpentig
 52

adalah ekskresi produk sisa metabolik seperti kreatinin (Guyton &

Hall, 1997). Fungsi ini sangat terganggu pada pasien gagal ginjal

kronik, sehingga kadar kreatinin digunakan sebagai indikator penting

untuk mengetahui fungsi ginjal.

Pengukuran kadar kreatinin digunakan untuk perhitungan

Glomerulus Filtration rate (GFR). Semakin tinggi kadar kreatinin maka

akan semakin rendah angka GFR (pada sampel dengan berat badan

dan jenis kelamin sama). Angka GFR dapat menjadi tolok ukur

penentuan stadium penyakit gagal ginjal kronik.

6. Karakteristik berdasarkan Sampel Berdasarkan Glomerulus Filtration

rate (GFR) Pasien

Karakteristik sampel berdasarkan angka GFR pada penelitian ini

menunjukkan jumlah sampel terbanyak pada rentang GFR <5-10

ml/menit/1,73m². Menurut Suwitra (2014) pada penderita penyakit

GGK dengan GFR <15 ml/menit/1,73m² diberikan tindakan

hemodialisis. Karakteristik sampel pada penelitian ini sesuai dengan

teori tersebut.

Angka GFR juga menunjukkan tingkat keparahan dari penyakit

gagal ginjal kronik. Semakin kecil angka GFR maka ginjal mengalami

kerusakan yang semakin parah. Karakteristik sampel pada penelitian

ini menujukkan bahwa semua sampel menderita gagal ginjal kronik

pada stadium 5 (GGK stadium 5), dimana angka GFR <20

ml/menit/1,73m².
 53

C. Perbedaan Eritropoietin Alfa dan Eritropoietin Beta Dalam Meningkatkan Kadar Hemoglobin

Tabel 8. Distribusi Kadar Hemoglobin pada Kelompok Eritropoietin Alfa dan Eritropoietin Beta

Eritropoietin Alfa Eritropoietin Beta

Berat Dosis Hb Berat Dosis Hb
Kode Hb Pre Kode Hb Pre
Badan EPO* Post ∆ Hb Badan EPO* Post ∆ Hb
Sampel (g/dl) Sampel (g/dl)
(Kg) (%) (gdl) (Kg) (%) (gdl)
1A 47,4 79 8,3 9,5 1,2 1B 55,2 45 8,1 7,6 -0,5
2A 55,8 67 9,0 10,6 1,6 2B 53,8 46 8,1 7,9 -0,2
3A 66,1 57 8,0 7,6 -0,4 3B 44,0 57 8,4 8,3 -0,1
4A 64,8 58 9,9 11,4 1,5 4B 59,1 42 9,6 10,2 0,6
5A 57,4 65 8,2 8,8 0,6 5B 79,0 32 9,1 10,4 1,3
6A 59,2 63 8,3 8,5 0,2 6B 75,5 33 9,6 9,4 -0,2
7A 51,3 73 8,4 8,3 -0,1 7B 60,6 41 7,5 7,2 -0,3
8A 46,5 81 9,1 8,6 -0,5 8B 82,1 30 7,6 7,1 -0,5
9A 42,9 87 8,9 9,6 0,7 9B 61,6 41 7,9 7,5 -0,4
10A 56,4 66 9,5 10,4 0,9 10B 43,7 57 8,4 10,0 1,6
11A 75,3 50 7,9 8,9 1,0 11B 45,8 55 9,5 9,4 -0,1
12A 50,7 74 9,7 10,9 1,2 12B 65,1 38 9,1 10,1 1,0
13A 48,9 77 8,1 8,0 -0,1 13B 54,0 69 7,7 8,4 0,7
14A 58,9 64 8,4 9,7 1,3 14B 56,6 44 7,8 7,7 -0,1
15A 68,8 55 7,4 8,4 1,0 15B 56,9 44 7,8 7,6 -0,2
16A 66,1 57 7,2 6,8 -0,4 16B 50,9 49 7,2 6,9 -0,3
17A 49,6 76 7,3 7,1 -0,2 17B 78,5 32 7,2 8,0 0,8
18A 72,0 52 8,2 8,9 0,7 18B 63,2 40 9,2 10,0 0,8
19A 51,4 73 7,9 7,8 -0,1 19B 72,6 34 7,5 7,2 -0,3
20A 52,6 71 8,4 8,5 0,1 20B 45,4 55 9,5 8,9 -0,6
Mean ± 57,11 ± 67,23 ± 8,41 ± 8,91 ± 0,51± Mean ± 60,18 ± 44,29 ± 8,34 ± 8,49 ± 0,15 ±
SD 9,12 10,39 0,75 1,24 0,69 SD 12,07 10,31 0,85 1,20 0,66
Uji T Berpasangan P = 0,002 Wilcoxon P = 0,307
Uji T Tidak Berpasangan P = 0,051
Keterangan: p<0,05: perbedaan yang bermakna
*: Berdasarkan dosis minimal terhadap berat badan (80-120 UI/KgBb/minggu)
 54

1. Distribusi Kenaikan Kadar Hemoglobin pada Kelompok Terapi

Eritropoietin Alfa

Tabel 9 menunjukkan kadar hemoglobin pada kelompok terapi

eritropoietin alfa dari rata-rata kadar hemoglobin awal 8,41 ± 0,75 g/dl

menjadi 8,91 ± 1,24 g/dl. Data ini menunjukkan bahwa ada

peningkatan hemoglobin dengan rata-rata 0,51± 0,69 g/dl (P = 0,002)

Perubahan kadar hemoglobin pada kelompok eritropoietin alfa

memiliki perbedaan yang bermakna (P = 0,002) dari sebelum dan

sesudah terapi. Peningkatan kadar hemoglobin ini sesuai dengan

harapan dari PERNEFRI (2019), dimana terapi anemia pada GGK

dengan hemodialisis dengan menggunakan ESA dapat meningkatkan

kadar hemoglobin sebesar 0,5-1,5 g/dl dan tidak boleh lebih dari 13

g/dl.

Peningkatan kadar hemoglobin dengan terapi eritropoietin alfa

ini berada pada batas bawah dari angka yang diharapkan. Hasil ini

kemungkinan disebabkan adanya under dose pada penggunaan

terapi ini. Persen dosis yang diterima semua sampel tidak ada satu

pun yang mencapai 100% dan rata-rata dari semua sampel hanya

sebesar 67,23 ± 10,39 g/dl. Meskipun demikian, hasil ini sudah dapat

menggambarkan keberhasilan terapi. Hasil ini sejalan dengan

penelitian Prasetya et al., (2019) yang menunjukkan hasil terapi

eritropoietin alfa dapat meningkatkan kadar hemoglobin dengan rata-

rata 1,28 ± 0,80 g/dl dengan rata-rata persentase dosis yang diterima

pasien sebesar 85 ± 12,11 %.

 55

Kedua penelitian ini dapat diartikan bahwa besar dosis yang

diterima pasien akan menghasilkan rata-rata kenaikan kadar

hemoglobin yang sesuai. Semakin besar dosis yang diterima, maka

akan menghasilkan rata-rata kenaikan kadar hemoglobin yang lebih

tinggi pula. Terapi eritropoietin alfa dengan dosis rendah bisa

digunakan sebagai langkah efisiensi, dimana dengan dosis yang

rendah sudah dapat meningkatkan kadar hemoglobin yang sesuai

dengan harapan. Akan tetapi pemberian terapi eritropoietin alfa

dengan dosis maksimal dapat menghasilkan kenaikan kadar

hemoglobin lebih optimal. Jika dengan dosis maksimal ini dapat

menghasilkan kadar hemoglobin >13 g/dl, maka terapi eritropoietin

dapat dihentikan dengan evaluasi setelah satu bulan (PERNEFRI,

2011).

2. Distribusi Kenaikan Kadar Hemoglobin pada Kelompok Terapi

Eritropoietin Beta

Data pada tabel 9 menunjukkan distribusi kenaikan kadar

hemoglobin pada kelompok terapi eritropoietin beta. Kadar

hemoglobin awal pada kelompok ini dimulai dengan rata-rata 8,34 ±

0,85 g/dl. Setelah pemberian terapi eritropoietin beta selama 4 minggu

dengan selang terapi Fe sukrosa pada minggu kedua, kadar

hemoglobin rata-rata meningkat menjadi 8,49 ± 1,20 g/dl. Hasil terapi

ini meningkatkan kadar hemoglobin sebesar 0,15 ± 0,66 g/dl (P =

0,307). Kenaikan ini belum sesuai dengan target kenaikan kadar

hemoglobin dengan terapi ESA yang disampaikan oleh PERNEFRI

(2011) yaitu sebsar 0,5-1,5 g/dl. Hasil ini juga menunjukkan tidak
 56

adanya perubahan yang bermakna kadar hemoglobin sebelum dan

sesudah terapi (P = 0,307).

Peningkatan kadar hemoglobin yang belum sesuai dengan

target ini, jika dilihat dari rata-rata dosis terapi yang diterima pasien

yaitu sebesar 44,29 ± 10,31%, maka kemungkinan tidak tercapainya

target kenaikan hemoglobin pada kelompok terapi eritropoietin beta

adalah adanya under dose yang terlalu jauh. Prosentase dosis pada

kelompok eritropoietin beta yang terlalu rendah ini disebabkan

sediaan eritropoietin beta yang digunakan hanya sebesar 2000 UI per

minggu. Dosis yang diterima pasien terlalu rendah bahkan tidak

mencapai 50% dari minimal dosis yang seharusnya. Meskipun

demikian, jika dilihat dari masing-masing sampel, ada tiga sampel

(kode sampel 5B, 12B dan 17B) dengan dosis 30-40% mampu

meningktkan kadar hemoglobinnya hingga 0,8-1,3 g/dl.

Penelitian ini sejalan dengan penelitian Prasetya et al. (2018),

dimana kelompok terapi eritropoietin beta hanya mampu

meningkatkan kadar hemoglobin 0,37 ± 0,95 g/dl. Hasil penelitian

Prasetya et al. (2018) ini juga tidak sesuai dengan target peningkatan

kadar hemoglobin. Penelitian Prasetya et al. (2018) memberikan hasil

yang lebih baik dari penelitian ini dikarenakan tingkat dosis rata-rata

yang diterima pasien lebih tinggi dari penelitian ini yaitu sebesar 92,1

± 23,16 g/dl. Rata-rata dosis pada penelitian Prasetya et al. (2018)

2,08 kali lebih besar dibanding penelitian ini. Rata-rata peningkatan

kadar hemoglobin pada penelitian Prasetya et al. (2018) yang

dihasilkan 2,46 kali dari penelitian ini.

 57

Kedua penelitian ini menggambarkan besar dosis eritropoietin

beta yang diterima pasien sejalan dengan hasil peningkatan kadar

hemoglobin yang dihasilkan. Semakin besar persentase dosis yang

diberikan, maka akan menghasilkan peningkatan kadar hemoglobin

yang besar pula dan sebaliknya. Akan tetapi, hasil peningkatan kadar

hemoglobin pada kelompok terapi eritopoietin beta ini belum mampu

memberikan hasil sesuai dengan target meskipun dengan dosis

mendekati 100% dari dosis minimal yang dianjurkan.

Tabel 9 juga menunjukkan bahwa kenaikan kadar hemoglobin

sebelum dan sesudah terapi tidak memberikan perbedaan yang

bermakna (P = 0,307). Hal ini dapat diartikan pemberian terapi

eritropoietin beta pada pasien GGK dengan hemodialis kurang

mampu meningkatkan kadar hemoglobin. Hal ini tidak sesuai dengan

luaran klinik dari penelitian yang dilakukan Husnul (2016) yang

memberikan hasil berupa kenaikan kadar Hb pada kelompok

eritropoietin beta lebih besar (1,440 ± 0,911) dibanding kelompok

eritropoietin alfa (0,805 ± 0,930) (P = 0,02).

 58

3. Perbedaan Eritropoietin Alfa dan Eritropoietin Beta dalam

Meningkatkan Kadar Hemoglobin

0,6
0,51 ± 0,69
0,5

0,4

0,3 EPO Alfa

EPO Beta
0,2 0,15 ± 0,66

0,1

0
Delta HB (g/dl)

Gambar 8. Peningkatan Kadar Hemoglobin pada Kelompok

eritropoietin Alfa dan Eritropoietin Beta

Gambar 8 menunjukkan perbedaan peningkatan kadar

hemoglobin pada kedua kelompok sampel. Kelompok eritropoietin alfa

mampu meningkatkan kadar hemoglobin sebesar 0,51 ± 0,69 g/dl.

Angka ini sangat berbeda dengan pencapaian peningkatan kadar

hemoglobin pada kelompok eritropoietin beta yang hanya mampu

meningkatkan kadar hemoglobin sebesar 0,15 ± 0,66 g/dl. Hal ini

dapat diartikan bahwa kemampuan eritropoietin alfa berbeda dengan

eritropoietin beta dalam menaikkan kadar hemoglobin.

Pencapaian peningkatan kadar hemoglobin dari terapi

eritropoietin alfa 3,4 kali lebih tinggi dari pencapaian peningkatan

kadar hemoglobin dengan terapi eritropoietin beta. Penelitian ini

sejalan dengan penelitian Prasetya et al. (2018), dimana peningkatan

 59

kadar hemoglobin pada terapi eritropoietin alfa sebesar 1,28 ± 0,80

g/dl dan 0,37 ± 0,95 g/dl pada terapi eritropoietin beta. Angka ini

menunjukkan bahwa peningkatan kadar hemoglobin pada terapi

eritropoietin alfa 3,46 kali lebih tinggi dari terapi eritropoietin beta.

Perbedaan kedua terapi ini mungkin disebabkan perbedaan

rata-rata dosis yang diterima pasien pada tiap kelompok, dimana pada

kelompok eritropoietin alfa lebih tinggi (67,23 ± 10,39 %) dibanding

pada kelompok eritropoietin beta (44,29 ± 10,31 %). Tetapi hal ini

tidak bisa menjadi pedoman karena pada penelitian Prasetya et al.,

dosis eritropoietin alfa lebih rendah (85 ± 12,11 %) daripada rata-rata

dosis pada eritropoietin beta (92,1 ± 23,16 %) tetapi dapat

menghasilkan peningkatan kadar hemoglobin yang lebih tinggi

dibandingkan eritropoietin beta. Perbedaan hasil kedua terapi ini bisa

disebabkan kondisi masing-masing pasien yang berbeda (malnutrisi,

hipertiroid sekunder, adanya inflamasi, obat-obatan seperti ACE

inhibitor, ARB dan Renin inhibtor dosis tinggi, dll) (PERNEFRI, 2011).

Hal-hal ini menjadi keterbatasan penelitian ini karena beberapa hal

yang berpengaruh tidak diamati sebagai variabel perancu, sehingga

tidak disebutkan dalam kriteria inklusi dan eksklusi.

 60

D. Selisih Kadar Hemoglobin Sebelum Dan Sesudah Terapi

Eritropoietin Alfa Dan Eritropoietin Beta

Tabel 6 memperlihatkan rata-rata berat badan awal sebelum terapi

57,11 ± 9,12 kg pada kelompok terapi eitropoietin alfa dan 60,18 ± 12,07

kg pada eritropoietin beta. Setiap sampel pada kelompok eritropoietin alfa

mendapatkan dosis eritropoietin sebesar 3000 IU 3x dalam 1 bulan,

sedangkan pada kelompok eritropoietin beta mendapatkan dosis

eritropoietin sebesar 2000 IU 3x dalam 1 bulan. Semua sampel pada

semua kelompok mendapatkan dosis di bawah dosis yang dianjurkan

menurut aturan dosis minimal berdasarkan berat badan. Uji Shapiro-Wilk

yang digunakan untuk melihat distribusi peningkatan kadar hemoglobin

pada setiap kelompok menunjukkan bahwa pada kelompok eritropoietin

alfa terditribusi normal dan pada kelompok eritropoietin beta terdistribusi

tidak normal.

Kedua kelompok terapi eritropoietin diberikan melalui subkutan

sesuai dengan anjuran dari PERNEFRI 2011 disebabkan pemberian

melalui subkutan dapat menghemat kebutuhan eritropoietin sampai 30%

karena waktu paruh yang panjang.

Target pada terapi eritropoietin ini adalah peningkatan kadar

hemoglobin 0,5-1,5 g/dl dalam waktu 4 minggu (tidak lebih dari 13 g/dl).

Tabel 6 dan tabel 7 menunjukkan rata-rata peningkatan hemoglobin pada

kelompok eritropoietin alfa sebesar 0,51± 0,69 g/dl (dl (P = 0,002) dan

pada kelompok eritropoietin beta terjadi penurunan kadar hemoglobin

rata-rata sebesar 0,15 ± 0,66 g/dl (P = 0,307).

 61

Tabel 9 menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna pada

selisih kadar hemoglobin sebelum dan sesudah terapi kelompok

eritropoietin alfa (P = 0,002), sedangkan pada eritropoietin beta tidak

menunjukkan perbedaan yang bermakna (P = 0,307). Selisih kadar Hb

dari kedua terapi ini menunjukkan perbedaan yang tidak bermakna (P =

0,051). Hal ini bisa bisa disebabkan adanya faktor-faktor yang

mempengaruhi respon tidak adekuat terhadap ESA yaitu, defisiensi besi

absolut dan fungsional, kehilangan darah kronik, malnutrisi, dialisis

adekuat, hiperparatiroid sekunder, inflamasi, kehilangan darah akut, obat-

batan penghambat ACE, ARB dan penghambat Renin dosis tinggi, serta

faktor lain. Keseluruhan faktor perancu ini tidak diteliti pada penelitian ini.

Jika dilihat dari farmakokinetik kedua obat ini, eritropoietin alfa

secara perlahan dan tidak diserap sempurna setelah diinjeksi secara

subkutan, dan biovaibilitas relatif telah dilaporkan sekitar 10-20%.

Konsentrasi puncak didapat dalam waktu 5 sampai 24 jam setelah

pemberian secara subkutan. Waktu paruh eliminasi sekitar 24 jam setelah

pemberian subkutan. Sedangkan eritropoietin beta secara perlahan dan

tidak diserap setelah injeksi subkutan, dan bioavaibilitas absolut telah

dilaporkan 23-42 %. Konsentrasi puncak dicapai dalam 12 sampai 28 jam

setelah injeksi subkutan. Waktu paruh terminal 13 sampai 28 jam

(Sweetman, 2019).

Kajian farmakokinetik dari kedua obat yang dibandingkan dengan

rerata dosis yang diterima oleh sampel masing-masing kelompok

menunjukkan kecilnya kadar obat yang masuk ke sirkulasi sitemik. Hal ini
 62

mungkin yang menyebabkan belum maksimalnya kenaikan kadar

hemoglobin dari masing-masing kelompok terapi

E. Proporsi Kenaikan Kadar Hemoglobin Setelah Terapi Dengan

Eritropoietin Alfa Dan Eritropoietin Beta
Tabel 9. Peningkatan Kadar Hemoglobin pada Kelompok Eritropoietin Alfa
dan Eritropoietin Beta

Eritropoietin Alfa Eritropoietin Beta

Dosis Dosis
Kode ∆ Target Kode ∆ Target
EPO* EPO*
Sampel Hb** Hb*** Sampel Hb** Hb***
(%) (%)
1A 79 1,2 + 1B 45 -0,5 -
2A 67 1,6 + 2B 46 -0,2 -
3A 57 -0,4 - 3B 57 -0,1 -
4A 58 1,5 + 4B 42 0,6 +
5A 65 0,6 + 5B 32 1,3 +
6A 63 0,2 - 6B 33 -0,2 -
7A 73 -0,1 - 7B 41 -0,3 -
8A 81 -0,5 - 8B 30 -0,5 -
9A 87 0,7 + 9B 41 -0,4 -
10A 66 0,9 + 10B 57 1,6 +
11A 50 1,0 + 11B 55 -0,1 -
12A 74 1,2 + 12B 38 1,0 +
13A 77 -0,1 - 13B 69 0,7 +
14A 64 1,3 + 14B 44 -0,1 -
15A 55 1,0 + 15B 44 -0,2 -
16A 57 -0,4 - 16B 49 -0,3 -
17A 76 -0,2 - 17B 32 0,8 +
18A 52 0,7 + 18B 40 0,8 +
19A 73 -0,1 - 19B 34 -0,3 -
20A 71 0,1 - 20B 55 -0,6 -
67,23 0,51 44,29 0,15
Mean ± 11 Mean ± 7
± ± ± ±
SD (55%) SD (35%)
10,39 0,69 10,31 0,66
*dosis yang sesuai berdasarkan NKF-KDOQI dan PERNEFRI (80
UI/BB/minggu)
**peningkatan kadar target hemoglobin (NKF-KDOQI dan PERNEFRI: 0,5-1,5
g/dl dalam 4 minggu)
+: target terapi tercapai
-:; target terapi tidak tercapai
 63

Tabel 10 menunjukkan kenaikan kadar hemogobin pada kelompok

eritropoietin alfa sebanyak 11 sampel (55%) dan 7 sampel (35%) pada

kelompok eritropoietin beta. Hasil ini kurang memuaskan atau bisa

dikatakan kurang optimal dari pemberian terapi eritropoietin. Hal ini

disebabkan tidak ada atau sedikitnya pengkajian status besi pada pasien

yang akan diberikan terapi eritropoietin. Status besi harus dalam keadaan

cukup agar respon eritropoiesis optimal (PERNEFRI, 2011).

Status besi cukup jika Saturasi Transferin (ST) ≥20% dan Ferritin

Serum (FS) ≥200 ng/ml (lihat tabel 4). Sedangkan pada penelitian ini

sampel mendapatkan terapi eritropoietin tanpa terlebih dahulu dilakukan

pengecekan status besinya. Jika didapatkan status besi ST ˂ 20% dan ˂

200 ng/ml (PGK-HD), berarti terjadi defisiensi besi absolut. Keaadaan ini

perlu dilakukan terlebih dahulu terapi besi fase koreksi dengan dosis

terapi 100mg 2x per minggu saat HD dengan perkiraan keperluan dosis

1000 mg (10x pemberian) dan dilakukan evaluasi 1 minggu pasca terapi

(PERNEFRI, 2011). Hasil evaluasi dapat dijadikan untuk menentukan

terapi selanjutnya (lihat lampiran tentang algoritme terapi besi dan

lampiran tentang algoritme terapi ESA).

Selain mendapatkan terapi eritropoietin 3x/ minggu, pada penelitian

ini pasien juga mendapatkan terapi Fe sukrosa dengan dosis 20 mg/ml

(5ml) pada minggu kedua. Pemberian terapi ini dimaksudkan untuk terapi

besi fase pemeliharaan dengan tujuan menjaga kecukupan besi untuk

eritropoiesis selama pemberian terapi eritropoietin (PERNEFRI, 2011).

Terapi ini disesuaikan dengan kadar ST dan FS pasien. ST > 50% tunda

terapi besi dan terapi eritropoietin tetap dilanjutkan. Jika ST 20-50% maka
 64

dilihat kadar FS, jika <200-500 ng/ml diberikan terapi besi IV dengan lama

interval sesuai kadar FS dengan lama evaluasi 3 bulan dan terapi ESA

dilanjutkan, jika >500 ng/ml maka tunda terapi besi IV.

Terapi yang diberikan pada penelitian ini lebih mengacu pada terapi

besi yang diberikan 100 mg tiap 4 minggu sekali dan terapi eritropoietin

tetap dilanjutkan. Hal ini berarti semua pasien dianggap memiliki status

besi dengan ST 20-50% dan FS 200-300 ng/ml. Keadaan ini kurang tepat

karena kondisi pasien tidak bisa disamakan satu dengan yang lain.

Pengecekan status besi sangat membantu dalam penentuan terapi besi

maupun terapi eritropoietin.

Berdasar tabel 9 terlihat pemberian dosis eritropoietin pada semua

kelompok terapi baik kelompok eritropoietin alfa maupun kelompok

eritropoietin beta di bawah dosis yang dianjurkan (80-120 UI/Kg/minggu).

Pemberian eritropoietin under dose ini masih dapat memberikan kenaikan

hemoglobin yang bermakna (0,51 ± 0,69 g/dl) (P = 0,002) pada kelompok

eritropoietin alfa dengan dosis rata-rata 67,23 ± 10,39 %, tetapi tidak

memberikan perbedaan kadar hemoglobin yang bermakna pada

eritropoietin beta (0,15 ± 0,66 g/dl) (P = 0,307). Kelompok eritropoietin

beta mendapatkan rata-rata dosis lebih rendah dari kelompok eritropoietin

alfa yaitu sebesar 44,29 ± 10,31 %. Kemungkinan hal inilah yang menjadi

salah satu penyebab tidak tercapainya peningkatan kadar hemoglobin

pada kelompok eritropoietin beta. Selain dosis yang kurang, pemberian

terapi eritropoietin pada penelitian ini hanya diberikan dalam 3 minggu

setiap bulannya, dimana seharusnya eritropoietin diberikan tiap minggu

sekali.
 65

BAB IV

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

1. Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan tidak ada perbedaan

yang bermakna antara eritropoietin alfa dan eritropoietin beta (P =

0,051) dalam meningkatkan kadar hemoglobin pada pasien gagal

ginjal kronik dengan hemodialisis di RSIY PDHI.

2. Selisih kadar peningkatan hemoglobin pada kelompok eritropoietin

alfa sebesar 0,51 ± 0,69 g/dl (P = 0,002) dan eritropoietin beta

sebesar 0,15 ± 0,66 g/dl (P = 0,307).

3. Proporsi peningkatan kadar hemoglobin pada kelompok eritropoietin

alfa sebesar 11 (55 %) sampel dan 7 (35 %) sampel pada kelompok

eritropoietin beta.

B. Saran Penelitian

1. Saran Bagi RSIY PDHI

Menurut hasil penelitian yang telah dilakukan, berikut saran

yang perlu dikemukakan :

a. Perlu dilakukan pemeriksaan status besi terlebih dahulu

pada pasien GGK dengan hemodialisis yang mengalami

anemia sebelum menentukan pemberian terapi yang tepat.

b. Perlu dilakukan monitoring status besi selama terapi

eritropoietin.

c. Perlu dilakukan monitoring kondisi pasien.

 66

2. Saran Bagi Peneliti selanjutnya

a. Perlu dilakukan pengendalian terhadap variabel-variabel

perancu.

b. Perlu diperhatikan penyakit penyerta pada setiap sampel.

 67

DAFTAR PUSTAKA

AHA, 2018, Heart Disease and Stroke Statistics. Diakses 20 Mei 2020
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000558

Aisara, S., Azmi, S., Yanni, M., 2018, Gambaran Klinis Penderita Penyakit Ginjal
Kronik yang Menjalani Hemodialisis di RSUP Dr. M. Djamil Padang, Jurnal
Kesehatan Andalas; 7(1). Diakses pada 8 Mei 2020
http://jurnal.fk.unand.ac.id/index.php/jka/article/download/778/634

Anonim, 2000, Serum Creatinine,1-3,

http://www.rnceus.com/renal/renalcreat.html.

Azmi, 2018, Metodologi Penelitian Kualitatif dan Kuantitatif dalam Bidang

Kesehatan, Nuha Medika, Yogyakarta.

Babitt, J. L., dan Lin, H. Y., 2012, Mechanism of Anemia in CKD, J Am Soc
Nephrol. 23:1-4.

Bargman, J. M., dan Skorecki, K., 2012, Chronic Kidney Disease, in Longo, D. L.,
Kasper, D. L., Jameson, J. L., Fauci, A. S., Hauser, S. L., and Loscalzo, J.,
penyunting. Harrison`s Principles of Internal Medicine 18th ed: hlm. 2308–
21, McGraw-Hill, USA.

Besarab A, Yee J., 2009, Treatment of Anemia in Patients with End-Stage Renal
Disease, in Henrich WL (ed). Principles and Practice of Dialysis: 499-523,
Lippinkott William and Wilkins, Philadelphia.

Bonomini, M., Del Vecchio, L., Sirolli, V., dan Locatelli, F., 2016, New Treatment
Approaches for The Anemia of CKD, Am J Kidney Dis. 67(1): 133–42.

Brunelli, S. M. dan Berns, J. S., 2010, Anemia in Chronic Kidney Disease, in

Chandraker, A., Mehrotra, R., O’Hare, A. M., Stivelman, J. C., Tuttle, K. R.,
Vella, J. P., dan Waikar, S. S., penyunting. Chronic Kidney Disease,
Dialysis, and Transplantation 3rd ed: hlm. 87–97, Elsevier Saunders,
Philadelphia.

Cohen, D. and Valeri, A. M., 2012, Treatment of Irreversible Renal Failure, in

Crow, M., Doroshow, J., Drazen, J., Griggs, R., Landry, D., Levinson, W., et
al., penyunting. Goldman’s Cecil Medicine 25th ed: hlm. 841–7, Elsevier
Saunders, Philadelphia.

Dahlan, M.S., 2008ª, Statistik Untuk Kedokteran dan Kesehatan, Salemba,

Jakarta.

Dahlan, M.S., 2016ᵇ, Besar Sampel dalam Penelitian Kedokteran dan Kesehatan
Edisi 5, Epidemiologi Indonesia, Jakarta.
 68

EBPG (European Best Practice Guidelines), 1999, Working Party for European
Best Practice Guidelines for The Management of Anemia in Patients with
Chronic Renal Failure, Nephrol Dial Transplant; 16(suppl 3): 3-7.

Emmett, M., Fenves, A. Z., dan John, C. Schwartz, 2012, Approach to The
Patient With Kidney Disease, in Skorecki, K., Chertow, G.,Marsden,
A.,Taal, W., Yu, L., penyunting. Benner & Rector’s The Kidney 10th ed.
hlm. 754–79, Elsevier Saunders, Philadelphia.

Eschbach, J. W., 2000, Anaemia In Chronic Renal Failure, in Johnson, R. J.,

Feehally, J., Comprehensive Clinical Nephrology. 71: 1-6.

Fadilah, S., Sucipto, A., Amestiasih, T., 2019, Usia, Jenis Kelamin, Perilaku
Merokok dan IMT Berhubungan dengan Resiko Penyakit Kardiovaskuler,
Jurnal Keperawatan. Vol: 11 No 4, Hal 261-268

Fischbach, F., dan Dunning, M. B., 2009, Test for Red Blood Cells, in Barbera,
P.,Ward, R., McLaughlin, H., Clements, J., penyunting. A Manual of
Laboratory and Diagnostic Tests 9th ed: hlm. 92–3, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia.

Fishbane, S., 2008, Upper Limit of Serum Ferritin, Misinterpretation of The 2006
KDOQI Anemia Guidelines, Semin dial: 21:217-220.

Grassi et al., 1994 ; Orth et al., 2000 cit. Restu Pranandari dan Woro Supadmi,
2015. Faktor Resiko Gagal Ginjal Kronik di Unit Hemodialisis RSUD Wates
Kulon Progo. https://jurnal.ugm.ac.id/majalahfarmaseutik/article/view/24120

Greenbaum, L. A., 2016, Anemia in Chronic Renal Disease, Pediatric Kidney

Disease. vol. 57: 1507-25.

Guyton, A. C., dan Hall, J. E., 2015, Textbook of Medical Physiology 13th ed,
Saunders Elsevier, Philadelphia.

Hayat, A., 2008, Erythropoietin stimulating agents in The Management of Anemia

of Chronic Kidney Disease, Patients Prefer Adherence. vol. 2: hlm. 195–
200.

Himmelfarb, J., & Ikizler, T. A., 2010, Hemodialysis, N Engl J Med, 363(19),
1833-1845.

Hoffbrand, A., dan Moss, P., 2011, Essential Hematology 6th ed, Blackwell
Publishing Limited, USA.

Insani, N., Manggau, M.A., Kasim, H., 2018, Analisis Efektivitas Terapi Pada
Pasien Anemia Gagal Ginjal Hemodialisis di RSUD DR. Wahidin
Sudirohusodo Makasar, MFF. 22(1): 13-15.
 69

Indonesian Renal Registry, 2017, 10th Report of Indonesian Renal Registry,

Diakses 6 November 2019,
˂https://www.indonesianrenalregistry.org/data/IRR%202017%20.pdf˃.

Jelkman, W., 2011, Regulation of Erythropoietin Production, J Physiol. 35(Suppl

3): 13–9.

Kalra, O. dan Aggarwal, A., 2012, Rational Use of Diuretics and Pathophysiology
of Edema, Cah Med. 22: 601–10.

KDIGO (Kidney Disease Improing Global Outcomes), 2012, Clinical Practice

Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2: 283-
7.

KDIGO (Kidney Disease Improing Global Outcomes), 2012, Clinical Practice

Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl: 283-
308.

KDIGO (Kidney Disease Improing Global Outcomes), 2013, Clinical Practice

Guideline for The Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease,
Kidney Inter. 3(1): 5-14.

KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative), 2007, KDOQI Clinical

Practice Guideline and Clinical Practice Recommendations for Anemia in
Chronic Kidney Disease: Update of Hemoglobin Target. Am J Kidney Dis.
50: 471-530.

Kemenkes RI, 2015, Diagnosis, Klasifikasi, Pencegahan, Terapi Penyakit Ginjal

Kronis, diakses 10 November 2019,
˂http://www.p2ptm.kemkes.go.id/kegiatan-p2ptm/subdit-penyakit-jantung-
dan-pembuluh-darah/diagnosis-klasifikasi-pencegahan-terapi-penyakit-
ginjal-kronis˃.

Koshla, N., Kalaitzidis, R., dan Bakris, G., 2010, Hipertensive Kidney Disease, in
Chandraker, A., Mehrotra, R., O’Hare, A. M., Stivelman, J. C., Tuttle, K.
R., Vella, J. P., dan Waikar, S. S., penyunting. Chronic Kidney Disease,
Dialysis, and Transplantation 3rd ed. Hlm: 59–61, Elsevier Saunders,
Philadelphia.

Lankhorst, C. E,. dan Wish, J. B., 2010, Anemia in Renal Disease: Diagnosis and
management, Blood Rev. 24: 39–47.

Levey, A. S., dan Coresh, J., 2012, Chronic Kidney Disease, Lancet Glob Health.
379: 165–80, Elsevier Ltd, Philadelphia.

Liu, K. D., dan Chertow, G. M., 2012, Dialysis in The Treatment of Renal Failure,
in Longo, D. L., Kasper, D. L., Jameson, J. L., Fauci, A. S., Hauser, S. L.,
dan Loscalzo, J., penyunting. Harrison`s Principles of Internal Medicine
18th ed. Hlm: 2322–26, McGraw-Hill, USA.
 70

Macdougal, I. C., 2009, Development of Recombinant Erythropoietin and

Erythroppoietin Analogs. in Singh, A.K., and Williams, G. H., editors.
Textbook of Nephro-Endocrinology. V35-46, Elseiver, Amsterdam.

Macdougall, I. C., 2011, Anaemia of Chronic Kidney Disease, PCCJplus. 4(Spec.

Issue): 38–40.

Mansjoer, A., 2005, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

Mitch, W. E., 2016, Chronic Kidney Disease. in Crow, M., Doroshow, J., Drazen,
J., Griggs, R., Landry, D., Levinson, W., et al., penyunting. Goldman’s Cecil
Medicine 25th ed. Hlm: 833–42, Elsevier Saunders, Philadelphia.

Moore, K. L., dan Agur, A. M. R., 2013, Anatomi Klinis Dasar, EGC, Jakarta.

Murti. B, 2003, Prinsip dan Metode Riset Epidemiologi, Gajah Mada Universitas
Press, Yogyakarta.

National Institute of Health, 2009, Common Terminology Criteria for Adverse

Events (CTCAE), 4: 1-3.

NICE, 2011, Anaemia Management in People with Chronic Kidney Disease,

Centre for Clinical Practice. 114: 7-10.

Pasek, N.M.A.L., 2018, Perbedaan Kadar Hemoglobin Pada Pasien End Stage
Renal Disease (ESRD) Sebelum Dan Setelah Mendapat Terapi
Eritropoietin di RSUD DR. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung, Skripsi,
Universitas Lampung, Bandar Lampung.

Parfrey, P. S., dan Dru, T. B., 2012, Summary of The KDIGO Guideline on
Anemia and Comment : reading between the (guide) line (s), Diakses 10
November 2019, ˂http://www.kidney-international.org/article/S0085-
2538(15)55678-0/pdf˃.

PERNEFRI, 2011, Konsensus Manajemen Anemia Pada Penyakit Ginjal Kronik,

Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI), Jakarta.

Prasetya, A.A.N.P.R., Suprapti, B., Shanti, B.D., 2019, Efectivity Erythropoietn

Alpha Compared to Erythropoietin Beta in Patients with Chronic Kidney
Disease-Anemia on Hemodialysis, Fol Med Indones. Vol. 55 (2): 82-88.

Purwati, 2018, Analisa Faktor Risiko Penyebab Kejadian Penyakit Gagal Ginjal
Kronik (GGK) di Ruang Hemodialisa Rs Dr. Moewardi, Jurnal Keperawatan
Global, Volume 3, No1, Juni 2018 hlm 1-57

Quigley, J. G., Means, R. T., dan Glader, B., 2014, The Birth, Life, and Death of
Red Blood Cells: Erythropoiesis, The Mature Red Blood Cell, and Cell
Destruction, in Greer, J., Arber, D., Glader, B., List, A., Means, R.,
 71

Paraskevas, F., et al., penyunting. Wintrobe’s Clinical Hematology 13th

ed. Hlm: 83, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia

Raharjo, A. 2006, Pembangunan Pedesaan dan Perkotaan, Graha Ilmu,

Yogyakarta.

Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas), 2013, Badan Penelitian dan Pengembangan

Kesehatan Kementrian Kesehatan RI tahun 2013, Diakses 28 Oktober
2019,
˂http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesdas
%202013.pdf˃.

Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas), 2018, Badan Penelitian dan Pengembangan

Kesehatan Kementrian Kesehatan RI tahun 2013, Diakses 28 Oktober
2019,
˂http://www.kesmas.kemkes.go.id/assets/upload/dir_519d41d8cd98f00/file
s/Hasil-riskesdas-2018_1274.pdf˃.

Sastroasmoro, S., 2002, Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis, FKUI, Jakarta.

Strom A., Htike N., Cohen D., Benz R., 2013, A Suriving Patient with Record
Hight Creatinine, OJ Neph. 3:217-9.

Sugiyono, 2007, Statistik untuk Penelitian, Alfabeta, Bandung.

Suhardjono, 2014, Hemodialisis; Prinsip Dasar dan Pemakaian Kliniknya, dalam

Setiati, S., Alwi, I., Sudoyo, A. W., K., M. S., Setiyohadi, B., dan Syam, A.
F., penyunting. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-6. Hlm: 2192–6,
Interna Publishing, Jakarta.

Sujarweni, V.W. 2015, Statistik untuk Kesehatan, Gava Media, Yogyakarta.

Suwitra, K., 2014, Penyakit Ginjal Kronik, dalam Setiati, S., Alwi, I., Sudoyo, A.
W., Simadibrata, M., Setiyohadi, B., dan Syam, A. F., penyunting. Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-6. hlm. 2159–65, Interna Publishing,
Jakarta.

Tortora, G. J. dan Derrickson, B., 2011, Principles of Anatomy & Physiology.

Edisi ke-13, Willey, USA.

Upadhyay, A., Inker, L. A., dan Levey, A. S., 2016, Chronic Kidney Disease:
Definition, Classification, and Approach to Management, in Turner, N.,
Lamiere, N.,Goldsmith, D., Winearls, C., Himmelfarb, J., Remuzzi, G.,
penyunting. Oxford Textbook of Clinical Nephrology. Edisi ke-4. Hlm: 721–
31, Oxford University Press, United Kingdom.

Valliant, A., Hofmann, R. M., 2013, Managing Dialysis Patients Who Develop
Anemia Caused by Chronic Kidney Disease: Focus on Peginesatide.
International Journal of Nanomedicine. 8:3297-3307.
 72

Velho, A. M. dan Velho, R. M., 2013, Infrastructure of The Kidney, Nephrol Nurs
J. 5(5): 228-31.

Webster, A. C., Nagler, E. V., Morton, R. L., dan Masson, P., 2016, Chronic
Kidney Disease, Lancet Glob Health. 6736(16): 1–15.

Weinstein JR., Anderson S., 2010, The aging kidney: Physiological changes. Nih
Public Access; 17(4):302-7.

Wish, J. B., 2014, Anemia and Other Hematologic Complications of Chronic

Kidney Disease, in Gilbert, S. J., Weiner, D. E., Gipson, D. S., et al., ed.
National Kidney Foundations Primer on Kidney Deseases. 6th ed. 57:497-
505, Elsevier saunders, Philadelphia.

Zadrazil, J., dan Horak, P., 2015, Pathophysiology of Anemia in Chronic Kidney
Diseases, A review. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech
Repub. 159(2): 197-202.
 73

LAMPIRAN
Lampiran 1. Surat Permohonan Ijin Studi Pendahuluan
 74

Lampiran 2. Lembar Pengumpul Data Studi Pendahuluan

Range
Berat Kadar Kreatini GFR
Jenis Usia GFR
No. Kode Badan Hb awal n (ml/menit/1 Terapi Hb Usia Kreatinin
Kelamin (Tahun) BB (Kg) (ml/menit/
(Kg) (g/dl) (mg/dl) ,73m²) (g/dl) (Tahun) (mg/dl)
1,73m²)
1. 1A Laki-laki 63 47,40 8,30 10,85 4,67 Epo alfa <50 8-8,9 55-64 10-20 <5
2. 2A Perempuan 41 55,80 9,00 9,11 7,16 Epo alfa 50-60 9-9,9 35-44 <10 5-10
3. 3A Laki-laki 45 66,10 8,00 20,33 4,29 Epo alfa >60 8-8,9 45-54 >20 <5
4. 4A Laki-laki 56 64,80 9,90 4,26 17,75 Epo alfa >60 9-9,9 55-64 <10 15-20
5. 5A Laki-laki 54 57,40 8,20 16,50 4,16 Epo alfa 50-60 8-8,9 45-54 10-20 <5
6. 6A Laki-laki 62 59,20 8,30 10,22 6,28 Epo alfa 50-60 8-8,9 55-64 10-20 5-10
7. 7A Laki-laki 44 51,30 8,40 15,84 4,32 Epo alfa 50-60 8-8,9 35-44 10-20 <5
8. 8A Perempuan 33 46,50 9,10 8,89 6,61 Epo alfa <50 9-9,9 <35 <10 5-10
9. 9A Laki-laki 58 42,90 8,90 11,80 4,14 Epo alfa <50 8-8,9 55-64 10-20 <5
10. 10A Perempuan 53 56,40 9,50 11,15 5,20 Epo alfa 50-60 9-9,9 45-54 10-20 5-10
11. 11A Perempuan 44 75,30 7,90 4,66 18,31 Epo alfa >60 7-7,9 35-44 <10 15-20
12. 12A Perempuan 70 50,70 9,70 6,84 6,13 Epo alfa 50-60 9-9,9 >65 <10 5-10
13. 13A Laki-laki 40 48,90 8,10 11,70 5,80 Epo alfa <50 8-8,9 35-44 10-20 5-10
14. 14A Laki-laki 61 58,90 8,40 9,62 6,72 Epo alfa 50-60 8-8,9 55-64 <10 5-10
15. 15A Laki-laki 53 68,80 7,40 19,01 4,37 Epo alfa >60 7-7,9 45-54 10-20 <5
16. 16A Laki-laki 45 66,10 7,20 20,33 4,29 Epo alfa >60 7-7,9 45-54 >20 <5
17. 17A Perempuan 41 49,60 7,30 11,30 5,13 Epo alfa <50 7-7,9 35-44 10-20 5-10
18. 18A Perempuan 42 72,00 8,20 15,27 5,46 Epo alfa >60 8-8,9 35-44 10-20 5-10
19 19A Laki-laki 59 51,40 7,90 6,25 9,25 Epo alfa 50-60 7-7,9 55-64 <10 5-10
20. 20A Laki-laki 50 52,60 8,40 18,23 3,61 Epo alfa 50-60 8-8,9 45-54 10-20 <5
21. 1B Perempuan 51 55,20 8,10 4,38 13,24 Epo beta 50-60 8-8,9 45-54 <10 10-15
22.. 2B Laki-laki 44 53,80 8,10 16,06 4,47 Epo beta 50-60 8-8,9 35-44 10-20 <5
23. 3B Perempuan 50 44,00 8,40 14,92 3,13 Epo beta <50 8-8,9 45-54 10-20 <5
24. 4B Perempuan 69 59,10 9,60 9,07 5,46 Epo beta 50-60 9-9,9 >65 <10 <5
25. 5B Laki-laki 70 79,00 9,10 7,67 10,01 Epo beta >60 9-9,9 >65 <10 10-15
 75

Lanjutan Lampiran. 2
Range
Berat Kadar Kreatini GFR
Jenis Usia GFR
No. Kode Badan Hb awal n (ml/menit/1 Hb Usia Kreatinin
Kelamin (Tahun) Terapi BB (Kg) (ml/menit/
(Kg) (g/dl) (mg/dl) ,73m²) (g/dl) (Tahun) (mg/dl)
1,73m²)
26. 6B Laki-laki 64 75,50 9,60 11,36 7,02 Epo beta >60 9-9,9 55-64 10-20 5-10
27. 7B Laki-laki 67 60,60 7,50 15,26 4,03 Epo beta >60 7-7,9 >65 10-20 <5
28. 8B Laki-laki 54 82,10 7,60 14,64 6,70 Epo beta >60 7-7,9 45-54 10-20 5-10
29. 9B Laki-laki 64 61,60 7,90 19,08 3,41 Epo beta >60 7-7,9 55-64 10-20 <5
30. 10B Perempuan 50 43,70 8,40 6,50 7,14 Epo beta <50 8-8,9 45-54 <10 5-10
31. 11B Perempuan 39 45,80 9,50 14,86 3,67 Epo beta <50 9-9,9 35-44 10-20 <5
32. 12B Laki-laki 51 65,10 9,10 5,50 14,63 Epo beta >60 9-9,9 45-54 <10 10-15
33. 13B Laki-laki 54 54,00 7,70 12,50 5,16 Epo beta 50-60 7-7,9 45-54 10-20 5-10
34. 14B Perempuan 58 56,60 7,80 10,60 5,17 Epo beta 50-60 7-7,9 55-64 10-20 5-10
35. 15B Laki-laki 53 56,90 7,80 16,04 4,29 Epo beta 50-60 7-7,9 45-54 10-20 <5
36. 16B Laki-laki 47 50,90 7,20 16,93 3,88 Epo beta 50-60 7-7,9 45-54 10-20 <5
37. 17B Laki-laki 58 78,50 7,20 15,42 5,80 Epo beta >60 7-7,9 55-64 10-20 5-10
38. 18B Laki-laki 35 63,20 9,20 19,55 4,71 Epo beta >60 9-9,9 35-44 10-20 <5
39. 19B Laki-laki 65 72,60 7,50 4,64 16,30 Epo beta >60 7-7,9 >65 <10 15-20
40. 20B Laki-laki 62 45,40 9,50 15,47 3,18 Epo beta <50 8-8,9 55-64 10-20 <5
 76

Lampiran 3. Uji Normalitas Kadar Hemoglobin Sebelum dan Sesudah Terapi

Eritropoietin Alfa

Lampiran 4. Uji Normalitas Kadar Hemoglobin Sebelum dan Sesudah Terapi

Eritropoietin Beta

Lampiran 5. UJi Normalitas Selisih Kadar Hemoglobin Eritropoietin Alfa dan

Eritropoietin Beta
 77

Lampiran 6. Uji T Berpasangan Kadar Hemoglobin Sebelum dan Sesudah Terapi

Kelompok Eritropoietin Alfa

Lampiran 7. Uji Wilcoxon Kadar Hemoglobin Sebelum dan Sesudah Terapi

Kelompok Eritropoietin Beta

Lampiran 8. Uji T Tidak Berpasangan Selisih Kadar Hemoglobin Kelompok

Eritropoietin Alfa dan Kelompok Eritropoietin Beta

Lampiran 9. Cara Perhitungan Persentase Dosis EPO

Persentase dosis EPO = x 100%

Contoh :

Persentase dosis EPO Alfa dengan berat badan pasien 60kg

persentase dosis EPO Alfa = x 100%
= x 100%
= 62,5%