BLANKO

PENDAFTARAN

No. Pendaftaran 100656220326057

Nama Lengkap (Gelar) : Novia Fajriani, AMd.Farm.
NIK 3310065611000003
Tempat, Tanggal Lahir : Klaten, 16 November 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Ranting, Cabang, : Mireng , Trucuk, Kab Klaten
Wilayah
Alamat : Gecekan RT 017 RW 006 Mireng Trucuk Klaten
No. Telp/Hp 081227114239
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Paramedis
Pendidikan Terakhir : DIPLOMA
Riwayat Pendidikan SD - MIMSrebegan Ceper Klaten
SMP - SMP N 2 Trucuk Klaten
SMA - SMK Muhammadiyah Cawas
DIPLOMA - D3 Farmasi STIKES Muhammadiyah Klaten

Organisasi Hizzbul Wathan (Ranting)

Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah (Ranting)
Ikatan Pelajar Muhammadiyah (Ranting)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, mengajukan permohonan menjadi anggota Muhammadiyah. Saya menyatakan sanggupdan

bersedia:
1. Tunduk dan taat pada keputusan/peraturan dan menjaga nama baik Persyarikatan.
2. Menjadi teladan yang utama bagi umat Islam, beramal danmencapai tujuan Persyarikatan, melaksanakan/mendukung
usaha Persyarikatan.
3. Membayar Iuran Wajib Anggota sebesar Rp. 1.000,00 (Seribu rupiah) setiap bulannya yang akandibayarkan kepada
Pimpinan Cabang Muhammadiyah

Pemohon

(nama lengkap & tanda tangan) Ketua / Sekretaris

NBM:....................
Sah apabila ada tanda tangan dan cap
stempel Pimpinan Ranting
 Pimpinan Cabang
Muhamadiyah

Ketua /
Sekretaris

Sah apabila ada tanda tangan

dan capstempel Pimpinan
Cabang