2/4/22, 2:03 PM Pendaftaran KTAM Online : Unduh : Pendaftar

BLANKO PENDAFTARAN
ANGGOTA MUHAMMADIYAH

DATA DIRI
No. Pendaftaran : 070253040223525
Nama Lengkap (Gelar) : NURHAYATI AHMAD S. Pd
NIK : 7307025312720001
Tempat, Tanggal Lahir : Sinjai, 13 Desember 1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Ranting, Cabang, : Sangiasseri, Sinjai Selatan, Kab Sinjai
Wilayah
Alamat : Dusun Caile, RT. 001./RW. 001
No. Telp/Hp : 085255281335
Status : Menikah
Pekerjaan : Guru
Pendidikan Terakhir : S1
Riwayat Pendidikan  SD - Umum
 SMP - Umum
 SMA - Umum
 DIPLOMA - Umum
 S1 - Pendidikan Bahasa Indonesia

Organisasi :-

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, mengajukan permohonan menjadi anggota Muhammadiyah. Saya menyatakan sanggup
dan bersedia:
1. Tunduk dan taat pada keputusan/peraturan dan menjaga nama baik Persyarikatan.
2. Menjadi teladan yang utama bagi umat Islam, beramal dan mencapai tujuan Persyarikatan, melaksanakan/mendukung
usaha Persyarikatan.
3. Membayar Iuran Wajib Anggota sebesar Rp. 1.000,00 (Seribu rupiah) setiap bulannya yang akan dibayarkan kepada
Pimpinan Cabang Muhammadiyah

Pemohon Pimpinan Ranting Pimpinan Cabang Muhamadiyah

(nama lengkap & tanda tangan) Ketua / Sekretaris Ketua / Sekretaris

NBM:.................... NBM:......................
Sah apabila ada tanda tangan dan cap Sah apabila ada tanda tangan dan cap
stempel Pimpinan Ranting stempel Pimpinan Cabang

https://nbm.muhammadiyah.or.id/index.php/pendaftar/unduh 1/1