BLANKO PENDAFTARAN

ANGGOTA MUHAMMADIYAH
DATA DIRI
No. Pendaftaran

: 250162280970905
Nama Lengkap (Gelar)

: ALFIYATUN NI'MAH S.Pd

NIK

: 3525016201000001
Tempat, Tanggal Lahir

: Gresik, 23 November 1999

Jenis Kelamin

: Perempuan
Ranting, Cabang, Wilayah

: Sambogunung , Dukun, Kab Gresik

Alamat

: Jl.K.H.Ahmad Dahlan RT 6 a RW 3
No. Telp/Hp

: 085707051614
Status

: Belum Menikah
Pekerjaan

: Guru
Pendidikan Terakhir

: S1
Riwayat Pendidikan
  SD - MI YKUI SAMBOGUNUNG
 SMP - MTS YKUI SAMBOGUNUNG
 SMA - MA YKUI MASKUMAMBANG
 S1 - STIT MASKUMAMBANG

Organisasi

:-
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, mengajukan permohonan menjadi anggota Muhammadiyah. Saya
menyatakan sanggup dan bersedia:

1. Tunduk dan taat pada keputusan/peraturan dan menjaga nama baik Persyarikatan.
2. Menjadi teladan yang utama bagi umat Islam, beramal dan mencapai tujuan Persyarikatan,
melaksanakan/mendukung usaha Persyarikatan.
3. Membayar Iuran Wajib Anggota setiap bulannya yang akan dibayarkan kepada Pimpinan Cabang
Muhammadiyah

Pemohon

(nama lengkap & tanda tangan)

Pimpinan Ranting

Ketua / Sekretaris
NBM:....................
Sah apabila ada tanda tangan dan cap stempel Pimpinan Ranting

Pimpinan Cabang Muhamadiyah

Ketua / Sekretaris
NBM:......................
Sah apabila ada tanda tangan dan cap stempel Pimpinan Cabang