PIMPINAN CABANG

IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH

(Muhammadiyah Students Association)
KABUPATEN LUMAJANG
Sekretariat : Jl. Brantas No.07 Lumajang. Gedung Dakwah Muhammadiyah Lumajang
Tlp/Wa : 089504897400
Immlumajang270@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON KETUA UMUM
PIMPINAN CABANG IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
KABUPATEN LUMAJANG
PERIODE 2023 – 2024

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat,Tanggal Lahir :
Alamat Asal :
Alamat tinggal :
Nomor Telp/HP :
E-mail & Medsos Pribadi :
Golongan Darah :
Delegasi :
Asal Perguruan Tinggi :
Fakultas :
Prodi/ Jurusan :
 PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association)
KABUPATEN LUMAJANG
Sekretariat : Jl. Brantas No.07 Lumajang. Gedung Dakwah Muhammadiyah Lumajang
Tlp/Wa : 089504897400
Immlumajang270@gmail.com

Riwayat Pendidikan Formal dan Non Formal:

Pendidikan Tahun Lulus

Jenjang Instansi
SD/MI
SMP/Mts
SMA/MA
PT

Riwayat Organisasi/Lembaga :

Organisasi/Lembaga Jabatan Tahun

Perkaderan IMM,Muhammadiyah, & Ortom setingkat yang pernah di ikuti :

Perkaderan Tahun Tempat

 PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association)
KABUPATEN LUMAJANG
Sekretariat : Jl. Brantas No.07 Lumajang. Gedung Dakwah Muhammadiyah Lumajang
Tlp/Wa : 089504897400
Immlumajang270@gmail.com

Pelatihan lain/Training yang pernah diikuti :

Pelatihan Tahun Tempat

Karya Yang Pernah di publikasi:

Karya Tahun media

Buku yang Pernah di baca & pernah di resume:

Buku Penulis

Keterampilan yang dikuasai:

 PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association)
KABUPATEN LUMAJANG
Sekretariat : Jl. Brantas No.07 Lumajang. Gedung Dakwah Muhammadiyah Lumajang
Tlp/Wa : 089504897400
Immlumajang270@gmail.com

NO Keterangan
 PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association)
KABUPATEN LUMAJANG
Sekretariat : Jl. Brantas No.07 Lumajang. Gedung Dakwah Muhammadiyah Lumajang
Tlp/Wa : 089504897400
Immlumajang270@gmail.com

Lingkari salah Satu

Kemampuan Baca Al-Qur’an ?

a. Sangat Baik
b. Baik
c. Sedang
d. Kurang
e. Tidak bisa
 PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association)
KABUPATEN LUMAJANG
Sekretariat : Jl. Brantas No.07 Lumajang. Gedung Dakwah Muhammadiyah Lumajang
Tlp/Wa : 089504897400
Immlumajang270@gmail.com

SURAT KESANGGUPAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

NIA :

Delegasi :

Dengan ini menyatakan kesanggupanya untuk mengikuti pencalonan ketua PC IMM

Kabupate Lumajang pada kegiatan MUSYCAB PC IMM Lumajang ke V secara penuh dari
awal hingga akhir proses Musyawarah berakhir.

Demikian surat kesanggupan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bertandatangan,

Materai
10000
(………………….……….)