FORMULIR PENDAFTARAN

CALON PESERTA KKN-PPM SEMESTER GENAP TAHUN AJARAN KKN REGULER 2023/2024
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUHAMMADIAYAH SORONG

Fakultas : Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Polit

Prodi : Ilmu Pemerintahan

1.NIM : 202065201039
2.Nama Lengkap : SITI MARDIAH
3.Tempat & Tanggal Lahir : Sorong / 03 Juni 2001
4.Semester / Jumlah SKS : Semester Genap / 125 SKS
5.Agama : Islam
6.Jenis Kelamin : Perempuan
Jl. Tg. Seget RT 004/RW 005 Kel. Klabulu,
7.Alamat Asal/KTP :
Kec. Malaimsimsa
No. Telp/HP : 082198698239
Jl. Tg. Seget RT 004/RW 005 Kel. Klabulu,
8.Alamat Sekarang :
Kec. Malaimsimsa
No. Telp/HP : 081344652531
9.Status Pekerjaan : Belum Bekerja
10.Ukuran Kaos : M

Opsi Tempat Tema Sub Tema

Optimalisasi Peran Perguruan Tinggi Muhammadiyah

1 Malaimsimsa
Sebagai Sentral Peradaban Masyarakat

Optimalisasi Peran Perguruan Tinggi Muhammadiyah

2 Maladummes
Sebagai Sentral Peradaban Masyarakat

Optimalisasi Peran Perguruan Tinggi Muhammadiyah

3 Distrik Aimas
Sebagai Sentral Peradaban Masyarakat

Menerangkan bahwa mahasiswa tersebut diatas telah memenuhi persyaratan akademis untuk mengikuti KKN-
PPM semester GENAP tahun ajaran KKN REGULER 2023/2024

Sorong, 29 Januari 2024

Ketua Prodi Mahasiswa Ybs,
Fakultas Ilmu Sosial dan
Ilmu Polit

_____________________ Siti Mardiah

NIDN ......................... 202065201039

Persyaratan Mengikuti KKN-PPM:

1. Formulir Ini di Gunakan untuk mengambil Atribut K2N UNAMIN
2. Bersedia di tempatkan pada opsi yang di pilih dan apabila ketiga opsi yang di pilih telah penuh dapat di
alihkan oleh Panitia