PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPATUJAH
Jalan Raya Cipatujah Nomor : 123 Telepon : (0265) 7580480
Website : puskesmascipatujah@blogspot.co.id e-mail : pkmcipatujah@gmail.com
Cipatujah – 46189 

DAFTAR PEMBAYARAN PENGGANTI TRANSPORT PNS

DALAM RANGKA KEGIATAN LOKAKARYA MINI BULANAN
PADA TANGGAL 01 DESEMBER 2018
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DUKUNGAN BOK PUSKESMAS C
TAHUN ANGGARAN 2018

NO NAMA Instansi GOL RINCIAN PEMBAYARAN

1 II 1 or x 1 keg x Rp 20,000
2 III 1 or x 1 keg x Rp 60,000
3 III 1 or x 1 keg x Rp 60,000
4 III 1 or x 1 keg x Rp 60,000
5 II 1 or x 1 keg x Rp 60,000
6 II 1 or x 1 keg x Rp 60,000
7 II 1 or x 1 keg x Rp 60,000
8 II 1 or x 1 keg x Rp 60,000
9 III 1 or x 1 keg x Rp 60,000
JUMLAH JALAN

JUMLAH BAWA
10 II 1 or x 1 keg x Rp 60,000
11 II 1 or x 1 keg x Rp 60,000
12 II 1 or x 1 keg x Rp 60,000
13 II 1 or x 1 keg x Rp 60,000
14 II 1 or x 1 keg x Rp 60,000
15 II 1 or x 1 keg x Rp 60,000
16 II 1 or x 1 keg x Rp 60,000
17 III 1 or x 1 keg x Rp 60,000
NO NAMA Instansi GOL RINCIAN PEMBAYARAN

18 III 1 or x 1 keg x Rp 60,000

19 III 1 or x 1 keg x Rp 60,000
JUMLAH :
Terbilang : Satu Juta Seratus Ribu Rupiah

Setuju Dibayar, Lunas dibayar,

Kuasa Pengguna Anggaran Tanggal : ..............................
UPT Puskesmas Cipatujah Bendahara Pembantu Pengeluaran

TARMAN, SKM., M.Si Irma Fitriani, A. Md. Kep

NIP. 197205071993031007 NIP. 198605262015032001
UPATEN TASIKMALAYA
EHATAN
S CIPATUJAH
Telepon : (0265) 7580480
.id e-mail : pkmcipatujah@gmail.com
46189 
Kegiatan : 1.02.1.02.01.16.32
Kode Rekening : 5.2.1.01.07
Uang Saku PNS
AN PENGGANTI TRANSPORT PNS
ATAN LOKAKARYA MINI BULANAN
GAL 01 DESEMBER 2018
AT DUKUNGAN BOK PUSKESMAS CIPATUJAH
N ANGGARAN 2018

PPh psl.21
JUMLAH
JUMLAH (Gol IV : 15%)
DIBAYARKAN TANDA TANGAN
(BRUTO) (Gol III : 5%)
(Rp.)
( Rp. )

Rp 20,000 Rp - Rp 20,000 1 ……………

Rp 60,000 Rp 3,000 Rp 57,000 2 ……………
Rp 60,000 Rp 3,000 Rp 57,000 3 ……………
Rp 60,000 Rp 3,000 Rp 57,000 4 ……………
Rp 60,000 Rp - Rp 60,000 5 ……………
Rp 60,000 Rp - Rp 60,000 6 ……………
Rp 60,000 Rp - Rp 60,000 7 ……………
Rp 60,000 Rp - Rp 60,000 8 ……………
Rp 60,000 Rp 3,000 Rp 57,000 9 ……………
Rp 500,000 Rp 12,000 Rp 488,000
Rp 500,000 Rp 12,000 Rp 488,000
Rp 60,000 Rp - Rp 60,000 10 ……………
Rp 60,000 Rp - Rp 60,000 11 ……………
Rp 60,000 Rp - Rp 60,000 12 ……………
Rp 60,000 Rp - Rp 60,000 13 ……………
Rp 60,000 Rp - Rp 60,000 14 ……………
Rp 60,000 Rp - Rp 60,000 15 ……………
Rp 60,000 Rp - Rp 60,000 16 ……………
Rp 60,000 Rp 3,000 Rp 57,000 17 ……………
 PPh psl.21
JUMLAH
JUMLAH (Gol IV : 15%)
DIBAYARKAN TANDA TANGAN
(BRUTO) (Gol III : 5%)
(Rp.)
( Rp. )

Rp 60,000 Rp 3,000 Rp 57,000 18 ……………

Rp 60,000 Rp 3,000 Rp 57,000 19 ……………
Rp 1,100,000 Rp 21,000 Rp 1,079,000
Satu Juta Seratus Ribu Rupiah

Tasikmalaya, 01 Desember 2018

Mengetahui,

PPTK UKM Dukungan BOK Pembuat Daftar,

Puskesmas Cipatujah

Etih Tarwiah, SIP Desy Widiastuti

NIP. 196201101985032006 NRII. 8733223090331
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPATUJAH
Jalan Raya Cipatujah Nomor. 123 Telepon: (0265) 7580480
Website: puskesmascipatujah@blogspoot.co.id e-mail : pkmcipatujah@gmail.com
Cipatujah - 46189

DAFTAR HADIR

HARI/ TANGGAL : Senin, 3 September 2018

PUKUL : 09.00 s/d selesai
TEMPAT : Aula Puskesmas Cipatujah
ACARA : Lokakarya Mini Bulanan Usaha Kesehatan Masyarakat
Dukungan BOK Puskesmas Cipatujah Tahun 2018

NO NAMA / NIP JABATAN TANDA TANGAN KET.

1 Tarman, SKM Ka. Puskesmas 1 ..............
2 Etih Tarwiah, SIP Ka. TU 2 ..............
3 Hj. Nina Agustini, AM.Keb Koordinator Bidan 3 ..............
4 dr. Nono Yuhana Dokter 4 ..............
5 dr. Sensen Dokter 5 ..............
6 Cepi Anwar, SST. Perawat Gigi 6 ..............
7 Maya Damyanti, S.Kep, Ners. Perawat 7 ..............
8 Tatang Nurfuad, S.Kep Perawat 8 ..............
9 Erna Damayanti, Amd. Kep Perawat 9 ..............
10 Erni Kusmawati Perawat Gigi 10 ..............
11 Irma Fitriani, A.Md. Kep Perawat 11 ..............
12 Ikke Purwanti, AM.Keb Bidan 12 ..............
13 Nia Kurnia Lestari, AM.Keb Bidan 13 ..............
14 Ai Sriyanti, AM.Keb Bidan 14 ..............
15 Helly Wianti, AM.Keb Bidan 15 ..............
16 Desy Widiastuti, AM.Keb Bidan 16 ..............
17 dr. Anissa Dokter 17 ..............
18 Iwa Supriatna, SST, Apt Apoteker 18 ..............
19 Yosep HilmAN, A.Md.Kep Petugas Pustu 19 ..............
20 Suryatna, A.Md.kep Petugas Pustu 20 ..............
21 Dindin Kusdinar, A.Md. Kep Petugas Pustu 21 ..............
22 H. Dedi Wardiana, SKM Petugas Pustu 22 ..............
23 Deden W, AM.Kep Petugas Pustu 23 ..............
24 Sutisna Bahtiar, SKM Petugas Pustu 24 ..............
25 Ridwan, AMK Petugas Pustu 25 ..............
26 Yani Ramdani, AM.kep Petugas Pustu 26 ..............
27 Lia Marliana,STR.Keb Bides Tobongjaya 27 ..............
28 Ai Kurniasari, AM.Keb Bides Bantarkalong 28 ..............
29 Tatin, AM.Keb Bides Nangelasari 29 ..............
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPATUJAH
Jalan Raya Cipatujah Nomor. 123 Telepon: (0265) 7580480
Website: puskesmascipatujah@blogspoot.co.id e-mail : pkmcipatujah@gmail.com
Cipatujah - 46189

DAFTAR HADIR

30 Lina Marlina, AM.keb Bides Darawati 30 ..............

31 Ai Juhanah, AM.Keb Bides Nagrog 31 ..............
32 Yuni Pitriasari, AM.keb Bides Cipatujah 32 ..............
33 Tini Tresnawati, AM.Keb Bides Ciandum 33 ..............
34 Hj. Teti Herawati, AM.keb Bides Ciheras 34 ..............
35 Ai Fitri, AM.Keb Bides Cipanas 35 ..............
36 Yanti Nurbayanti, AM.keb Bides Sindangkerta 36 ..............
37 Wiwit Herlina, AM.Keb Bides Cikawungading 37 ..............
38 Tri Rahayu, AM.keb Bides Pameutingan 38 ..............
76 76 ..............
77 77 ..............
78 78 ..............
79 79 ..............
80 80 ..............
81 81 ..............
82 82 ..............
83 83 ..............
84 84 ..............
85 85 ..............
86 86 ..............
87 87 ..............
88 88 ..............
89 89 ..............
90 90 ..............
91 91 ..............
92 92 ..............
93 93 ..............
94 94 ..............
95 95 ..............
96 96 ..............
97 97 ..............
98 98 ..............
99 99 ..............
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPATUJAH
Jalan Raya Cipatujah Nomor. 123 Telepon: (0265) 7580480
Website: puskesmascipatujah@blogspoot.co.id e-mail : pkmcipatujah@gmail.com
Cipatujah - 46189

DAFTAR HADIR

Kepala UPT Puskesmas Cipatujah

TARMAN, SKM
Penata TK. I / III d
NIP. 197205071993031007
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPATUJAH
Jalan Raya Cipatujah Nomor. 123 Telepon: (0265) 7580480
Website: puskesmascipatujah@blogspoot.co.id e-mail : pkmcipatujah@gmail.com
Cipatujah - 46189
DAFTAR HADIR
HARI/ TANGGAL : .................................................................................
PUKUL : .................................................................................
TEMPAT : .................................................................................
ACARA : .................................................................................
Dukungan BOK Puskesmas Cipatujah Tahun 2019

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN KET.

1 1 ..............
2 2 ..............
3 3 ..............
4 4 ..............
5 5 ..............
6 6 ..............
7 7 ..............
8 8 ..............
9 9 ..............
10 10 ..............
11 11 ..............
12 12 ..............
13 13 ..............
14 14 ..............
15 15 ..............
16 16 ..............
17 17 ..............
18 18 ..............
19 19 ..............
20 20 ..............
21 21 ..............
22 22 ..............
23 23 ..............
24 24 ..............
25 25 ..............
26 26 ..............
27 27 ..............
28 28 ..............
29 29 ..............
30 30 ..............
31 31 ..............
32 32 ..............
33 33 ..............
34 34 ..............
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPATUJAH
Jalan Raya Cipatujah Nomor. 123 Telepon: (0265) 7580480
Website: puskesmascipatujah@blogspoot.co.id e-mail : pkmcipatujah@gmail.com
Cipatujah - 46189
DAFTAR HADIR
35 35 ..............
36 36 ..............
37 37 ..............
38 38 ..............
39 39 ..............
40 40 ..............
41 41 ..............
42 42 ..............
43 43 ..............
44 44 ..............
45 45 ..............
46 46 ..............
47 47 ..............
48 48 ..............
49 49 ..............
50 50 ..............
51 51 ..............
52 52 ..............
53 53 ..............
54 54 ..............
55 55 ..............
56 56 ..............
57 57 ..............
58 58 ..............
59 59 ..............
60 60 ..............
61 61 ..............
62 62 ..............
63 63 ..............
64 64 ..............
65 65 ..............
66 66 ..............
67 67 ..............
68 68 ..............
69 69 ..............
70 70 ..............
71 71 ..............
72 72 ..............
73 73 ..............
74 74 ..............
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPATUJAH
Jalan Raya Cipatujah Nomor. 123 Telepon: (0265) 7580480
Website: puskesmascipatujah@blogspoot.co.id e-mail : pkmcipatujah@gmail.com
Cipatujah - 46189
DAFTAR HADIR
75 75 ..............

Kepala UPT Puskesmas Cipatujah

TARMAN, SKM., M.Si

Pembina / IV a
NIP. 197205071993031007
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPATUJAH
Jalan Raya Cipatujah Nomor : 123 Telepon : (0265) 7580480
Website : puskesmascipatujah@blogspot.co.id e-mail : pkmcipatujah@
Cipatujah – 46189 

DAFTAR PEMBAYARAN PENGGANTI TRANSPORT NON PNS

DALAM RANGKA KEGIATAN LOKAKARYA MINI BULANAN
PADA TANGGAL 01 DESEMBER 2018
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DUKUNGAN BOK PUSKESMAS CIPATUJ
TAHUN ANGGARAN 2018

NO NAMA Instansi Jabatan RINCIAN PEMBAYARAN

1 1 or x 1 keg x Rp 60,000
2 1 or x 1 keg x Rp 60,000
3 1 or x 1 keg x Rp 60,000
4 1 or x 1 keg x Rp 60,000
5 1 or x 1 keg x Rp 60,000
JUMLAH :
Terbilang : Tiga Ratus Ribu Rupiah

Setuju Dibayar, Lunas dibayar, Menge

Kuasa Pengguna Anggaran Tanggal : .............................. PPTK UKM D
UPT Puskesmas Cipatujah Bendahara Pembantu Pengeluaran Puskesmas

TARMAN, SKM.,M.Si Irma Fitriani, A. Md. Kep Etih Tarw

NIP. 197205071993031007 NIP. 198605262015032001 NIP. 1962011
DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
USKESMAS CIPATUJAH
patujah Nomor : 123 Telepon : (0265) 7580480
patujah@blogspot.co.id e-mail : pkmcipatujah@gmail.com
Cipatujah – 46189 

Kegiatan : 1.02.1.02.01.16.32
Kode Rekening : 5.2.1.02.04
Uang Saku Non PNS
ENGGANTI TRANSPORT NON PNS
AN LOKAKARYA MINI BULANAN
AL 01 DESEMBER 2018
DUKUNGAN BOK PUSKESMAS CIPATUJAH
NGGARAN 2018

JUMLAH
JUMLAH
PPh Pasal 21 DIBAYARKAN TANDA TANGAN
(BRUTO)
(Rp.)

Rp 60,000 Rp 3,000 Rp 57,000 1 ……………

Rp 60,000 Rp 3,000 Rp 57,000 2 ……………
Rp 60,000 Rp 3,000 Rp 57,000 3 ……………
Rp 60,000 Rp 3,000 Rp 57,000 4 ……………
Rp 60,000 Rp 3,000 Rp 57,000 5 ……………
Rp 300,000 Rp 15,000 Rp 285,000
bilang : Tiga Ratus Ribu Rupiah

Tasikmalaya, 01 Desember 2018

Mengetahui,

PPTK UKM Dukungan BOK Pembuat Daftar,

Puskesmas Cipatujah

Etih Tarwiah, SIP Desy Widiastuti, AM.Keb

NIP. 196201101985032006 NRPTT. 8733223090331