29

BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Dan Hari Pengkajian Rabu,29 Januari 2020

1.1. Pengkajian Keperawatan

1.1.1. Identitas Pasien
Nama : An. N
Umur : 4 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Pendidikan : Belum Sekolah
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Jln. Mendawai
Tgl MRS : 28 Januari 2020
Diagnosa Medis : Diabetes Melitus dengan KAD

3.1.2. Riwayat kesehatan/Keperawatan

1. Keluhan utama : Kesadaran pasien apatis dengan GCS E=3, V=4, M=5
2. Riwayat Penyakit Sekarang: keluarga mengatakan 1 bulan terakhir berat
badab pasien turun drastis dan sering BAK banyak. Pada tanggal 28
Januari 2020 pasien datang ke RSUD Doris Sylvanus palangka raya
dengan keluhan muntah sebanyak 3x, sesak napas dan sering kencing
dengan GCS E=3 V=4 M=5. Di IGD pasien diberikan tindakan
pemasangan infus RL 50cc, infus RL 12tpm dan dilanjutkan infus D5
12tpm di tangan sebelah kiri dan diberikan oksigen nasal canul 2 liter per
menit.. Kemudian hasil TTV: TD: 87/62 mmHg, Nadi: 108 x/menit,
Pernafasan: 43x/menit, Suhu: 36,40C, SPO2: 100% setelah dilakukan
pemeriksaan kemudian pasien dianjurkan untuk dirawat diruang ICU
(Intensif Care Unit) untuk mendapatkan perawatan yang lebih lanjut.

29
 30

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (Riwayat Penyakit dan Riwayat Operasi):

Keluarga mengatakan pasien tidak pernah operasi sebelumnya.
4. Riwayat Penyakit Keluarga: tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti
hipertensi, DM, asma, dll.

3.1.3. Genogram Keluarga

Keterangan :
= Laki-laki = Tinggal Serumah
= Perempuan = Garis Keturunan
= Klien = Meninggal

Bagan 2.1 Genogram keluarga

3.1.4 Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum: Kesadaran apatis dengan GCS E=3 V=4 M=5, terbaring
diatas tempat tidur terpasang inf. D5 tangan sebelah kiri. Terpasang
oksigen nasal canul 2l/menit.
2. Status Mental : Pasien dalam keadaan somnolen. Masalah keperawatan :
tidak ditemukan masalah keperawatan.
3. Tanda-Tanda Vital: Suhu 36,40C, nadi 108x/mnt, pernapasan 43x/mnt,
tekanan darah 87/62 mmHg, SPO2 100%.
4. Pernapasan (Breathing): Bentuk dada simetris, sesak nafas, tipe
pernapasan dada, irama pernapasan tidak teratur. Masalah keperawatan:
Pola Napas Tidak Efektif
 31

5. Cardiovaskuler (Bleeding): Pasien tidak mengalami nyeri dada, capillary

refill ¿2 detik. Ictus cordis tidak terlihat, suara jantung normal S1 dan S2
lub dup. Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

6. Persyarafan (Brain) :
Nilai GCS E : 3 (Buka dengan perintah), V : 4 Bingung, disorientasi), M :
5 (Mengelak dengan sentuhan) Total Nilai GCS : (12), kesadaran: apatis,
Pupil:isokor tidak ada kelainan, reflex cahaya kanan dan kiri positif.
Uji Syaraf Kranial :
1). Nervus kranial I (Olfaktori), tidak dapat dikaji
2). Nervus kranial II (Olfaktikus), tidak dapat dikaji
3). Nervus kranial III (Okulomotoris), pasien dapat membuka kelopak
mata
4). Nervus kranial IV (Troklear), pasien dapat menggerakan kedua bola
matanya
5). Nervus kranial V (Trigeminal), pasien dapat membuka mulut
6). Nervus kranial VI (Abdusen), pasiendapat menggerakan bola matanya
kekiri kekanan
7). Nervus kranial VII (Fasial), pasien bisa mengerutkan dahi
8). Nervus kranial VIII (Akustik), tidak dapat dikaji
9). Nervus kranial IX (Glasofaringeus), tidak dapat dikaji
10). Nervus kranial X (Vagus), Pasien dapat menunjukan reflek muntah
11). Nervus kranial XI (Aksesorius spinal), pasien dapat menggerakan
kepalanya
12). Nervus kranial XII (hipoglarus), pasien dapat mengeluarkan lidah
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7. Eliminasi Uri (Bladder): Produksi urine 150 ml/ 7 jam, warna kuning, bau
pesing, tidak ada masalah/lancar, menggunakan kateter. Masalah
keperawatan:Tidak ada masalah keperawatan.
8. Eliminasi Alvi (Bowel): Bibir kering, gigi lengkap, gusi tidak ada
peradangan, lidah tidak ada peradangan,mukosa tidak ada peradangan,
 32

tonsil tidak ada pembesaran, BAB tidak diketahui, bising usus tidak dikaji.
Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah
9. Tulang-Otot-Integumen (Bone): ukuran otot simetris, uji kekuatan otot
ekstrimitas atas 5/5 ekstrimitas bawah 5/5, tulang belakang normal.
10. Kulit-Kuku-Rambut: Rambut tidak rontok,tidak ada perubahan pigmentasi
kulit, kulit kering, tekstur rambut halus dan, distribusi rambut tebal, bentuk
kuku simetris. Masalah Keperawatan: Defisit Perawatan Diri
11. Sistem Penginderaan: Tidak bisa dikaji pasien dalam keadaan tidak sadar.
Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah.
12. Leher dan Kelenjar Limfe: Massa tidak, Jaringan Parut tidak, kelenjar
limfe tidak teraba, kelenjar tyroid tidak teraba, mobilitas leher bebas.
13. Sistem Reproduksi: tidak terdapat kemerahan.
Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah.

3.1.5 Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi Terhadap Kesehatan Penyakit: Keluarga pasien merasa cemas
dengan keadaan pasien dan terlihatmerenungdan ingin pasien cepat
sembuh dan berharap cepat keluar dari rumah sakit, dan keluarga pasien
cukup ikhlas menerima sakit yang dideritanya
2. Nutrisi dan Metabolisme :TB: 16,5, BB sekarang: 13,5, BB Sebelum sakit:
keluarga pasien lupa, tidak ada kesukaran menelan, nafsu makan menurun.

Tabel 3.1 Pola Makan pasien

Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit

Frekuensi/hari 3x1 hari 3x1 hari

Porsi 3 sendok 1 porsi
Nafsu makan Baik Baik
Jenis Makanan Buah, bubur, sayur, Nasi, lauk, sayur
ikan
Jenis Minuman Air putih Air putih
Jumlah minuman/cc/24 jam ± 300 cc/24 jam ± 1500 cc/24 jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
 33

Keluhan/masalah Muntah Tidak ada

Masalah Keperawatan: Defisit Nutrisi
3. Pola Istirahat dan Tidur: pola tidur pasien efektif , masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
4. Kognitif: Keluarga pasien mengerti dan memahami penyakit yang
dialaminya sekarang
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran)
Gambaran diri : pasien adalah seorang laki-laki, pasien seorang kepala
keluarga

6. Aktivitas Sehari-hari: pasien terbaring terlentang pergerakan terbatas.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah
7. Koping-Toleransi terhadap Stress: Keluarga pasien terlihat termenung dan
cemas.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah
8. Nilai-Pola Keyakinan : Pasien mengatakan tindakan medis dan tindakan
keperawatan tidak ada yang bertentangan dengan nilai-nilai keyakinan
klien. Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

3.1.6 Sosial-Spiritual
1. Kemampuan berkomunikasi :Pasien tidak mampu berkomunikasi secara
normal.
2. Bahasa sehari-hari: Indonesia/ banjar
3. Hubungan dengan keluarga:Keluarga terlihat merawat pasien.
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain: Hubungan pasien
dengan teman/petugas kesehatan/orang lain terjalin baik
5. Orang berarti/terdekat: Ayah, ibu dan adik.
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang: keluarga mengatakan sebelum sakit
pasien berkumpul dengan keluarga, saat sakit berbaring di tempat tidur.
7. Kegiatan beribadah: Tidak dapat dilakukan
 34

3.1.7 Data Penunjang (radiologis, laboratorium, penunjang lainnya)

Tabel 3.2 Data Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Tanggal, 28 Januari 2020
Glukosa-sewaktu 479 <200
Natrium (Na) 124 135-148mmol/L
Kalium(K) 4,8 3,5-5,3 mmol/L
Chlorida (Cl)  198-106mm0l/L
Calcium (Ca) 1,35 0,98-1,2 mm0l/L
WBC 15.20 + [10^3/uL] 4.50 – 11.00
HGB 13.1 [g/dL] 10.5 – 18.0
HCT 36.8 [%] 37.0 – 48.0
PLT 412 + [10^3/uL] 15 – 400

3.1.8 Penatalaksanaan Medis

Tanggal,28 Januari 2020
Tabel 3.3 indikasi
Obat Dosis Rute Indikasi
 35

Dextrose 500 ml IV Gabungan antara senyawa gula sederhana

( 16 tpm) dan air, yang digunakan untuk
24 jam meningkatkan kadar gula di dalam darah,
pada kondisi hipoglikemia.
Cefotaxim 2 x 650 gr IV Salah satu obat antibiotik sefalosporin
yang berfungsi untuk membunuh bakteri
penyebab infeksi. Obat ini bekerja dengan
membunuh bakteri dan mencegah
pertumbuhannya.
Omeprazole 4 x 165mg IV Salah satu obat golongan antibiotik yang
digunakan untuk mengobati infeksi serius
yang disebabkan oleh bakteri.
Palangka Raya, 28 Januari 2020
Mahasiswa

Apriliani Widyastuti
 36

3.2 Diagnosa Keperawatan

3.2.1 Analisis Data

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN

MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB

DS: - Hiperglikemi

DO:

- Pasien tampak perubahan metabolisme

terbaring telentang lemak

- Terpasang oksigen
Pola napas tidak
nasal canul 2l/menit keseimbangan asam basa efektif
- TTV terganggu
- TD : 87/62 MmHg
- N : 108x/menit
kesulitan bernapas
- S : 36,4C
- RR : 43x/menit
- SPO2 : 100%
DS: - Disfungsi Pankreas Ketidakstabilan
Kadar Glukosa
DO : Darah
- Keadaan somnolen Resistensi Insulin

- Tampak dilakukan
pengecekan Gangguan Toleransi
glukosa/jam Glukosa Darah

- Kadar glukosa darah

jam 8:101, jam
9:138, jam 10:96,
jam 11:123, jam
12:89, jam 13:119,
jam 14:95
- GCS E=3 V=3 M=5
- TTV :
- TD : 87/62 MmHg
 37

- N : 108x/menit
- S : 36,4C
- RR : 43x/menit
- SPO2 : 100%
DS: Keluarga mengatakan
Nafsu makan menurun Defisit Nutrisi
pasien tidak nafsu makan
DO :
- Tampak menolak saat Intake nutrisi tidak akurat
diberikan makanan
- Pasien tampak lemah
Resiko nutrisi kurang dari
- Bibir tampak kering kebutuhan tubuh
- Diit bubur tidak habis
- GCS E=3 V=3 M=5
TTV :
- TD : 87/62 MmHg
- N : 108x/menit
- S : 36,4C
- RR : 43x/menit
- SPO2 : 100%
- IMT = 2n + 8 =
(2x4) + 8 = 8 + 8 =
16
DS :- Hiperglikemi Defisit Perawatan
DO: Diri
- Pasien terbaring Penurunan Kesadaran
terlentang pergerakan
terbatas, makan dan
Pemenuhan O2 terganggu
minum bantuan dari
perawat.
- Tampak kurang rapi
Pasien tidak sadarkan diri
- GCS E=3 V=3 M=5
TTV :
- TD : 87/62 MmHg
 38

- N : 108x/menit
- S : 36,4C
- RR : 43x/menit
- SPO2 : 100%
 39

3.2.2 Prioritas Masalah

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan keseimbangan asam dan basa
terganggu ditandai dengan pasien tampak terbaring telentang, terpasang
oksigen nasal canul 2l/menit, TTV : TD : 87/62 mmhg, N : 108x/menit, S :
36,4C, RR : 43x/menit, SPO2 : 100%.
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan disfungsi pankreas
ditandai dengan keadaan somnolen, tampak dilakukan pengecekan
glukosa/jam, kadar glukosa darah jam 8:101, jam 9:138, jam 10:96, jam
11:123, jam 12:89, jam 13:119,, GCS E=3 V=3 M=5, TTV : TD : 87/62
MmHg, N : 108x/menit, S : 36,4C, RR : 43x/menit, SPO2 : 100%.
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan intake nutrisi tidak akurat ditandai dengan
tampak menolak saat diberikan makanan, pasein tampak lemah, bibir tampak
kering, diit bubur tampak tidak habis, GCS E=3 V=3 M=5, TTV : TD : 87/62
MmHg, N : 108x/menit, S : 36,4C, RR : 43x/menit, SPO2 : 100%.
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kesadaran ditandai
dengan pasien terbaring terlentang pergerakan terbatas, makan dan minum
bantuan dari perawat, tampak kurang rapi, GCS E=3 V=3 M=5, TTV : TD :
87/62 MmHg, N : 108x/menit, S : 36,4C, RR : 43x/menit, SPO2 : 100%
 61

3.2.3 Rencana Keperawatan

Nama Pasien : An. N

Ruang Rawat : ICU

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil ) Intervensi Rasional

1. Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi keadaan 1. Untuk mmengetahui keadaan
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 7 Jam umum dan TTV dan mediasi pemeriksaan
keseimbangan asam basa diharapkan pola napas efektif selanjunya
terganggu dengan kriteria hasil : 2. Ajarkan pasien Teknik 2. Supaya mengurangi sesak
1). Pola napas teratur nafas dalam nafas
2). RR kembali normal 3. Berikan pasien posisi 3. Mengatasi sesak nafas klien
ssemi fowler
4. Kolaborasi pemberian 4. Membantu klien bernafas
O2
 62

Nama Pasien : An. N

Ruang Rawat : ICU

Diagnosa Tujuan (Kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan hasil )
2. Ketidakstabilan Setelah dilakukan 1. Observasi kadar glukosa dalam 1. untuk mengetahui kondisi glukosa dalam darah
kadar glukosa darah tindakan keperawatan darah. apakah mengalami peningkatan / penurunan
berhubungan selama 1 x 7 Jam 2. Observasi tanda-tanda hiperglikemia: 2. poliuria, polidipsia,dan polifagia dapat
dengan disfungsi diharapkan kadar poliuria, polidipsia, polifagia, menyebabkan tingkat kelesuan berlebih pada
pankreas glukosa darah stabil kelesuan tubuh klien karena pengontrolan fungsi tubuh
dengan kriteria hasil : yang tidak sesuai
1. Kadar glukosa 3. Agar keluarga pasien mengetahui tentang
3. Berikan pendidikan kesehatan
tidak turun/naik penanganan diabetes melitus
tentang diabetes melitus

4. Konsultasi dengan dokter jika tanda 4. agar dapat mengantisipasi dan menghambat
dan gejala hiperglikemia memburuk keparahan yang diakibatkan oleh hiperglikemia

Nama Pasien : An. N


Ruang Rawat : ICU
DiagnosaKeperawatan
3. Defisit nutrisi
berhubungan dengan
intake nutrisi tidak akurat
Nama Pasien : An. N
Ruang Rawat : ICU
63
Tujuan Intervensi Rasional
Selama dilakukan tindakan 1) Monitor intake nutrisi pasien 1) Mengetahui intake nutrisi
keperawatan selama 1 x 7 jam, menentukan perkembangan
diharapkan nutrisi pasien pasien
terpenuhi dengan kriteria Hasil :
1. Asupan yang adekuat 2) Tingkatkan intake melalui makan 2) Memenuhi nutrisi pasien
2. Tidak muntah 3) Kolaborasi dengan ahli gizi diet 3) Membantu memenuhi asupan
yang sesuai dengan keadaan pasien diet yang sesuai dengan
keadaan
 64

DiagnosaKeperawatan Tujuan Intervensi Rasional

4. Defisit perawatan diri Selama dilakukan 1. Observasi keadaan umum dan TTV 1. Untuk mengetahui
berhubungan dengan tindakan keperawatan keadaan umum dan
penurunan kesadaran selama 1 x 7 jam, mediasi periksaan
diharapkan pasien selanjutnya
kembali pulih dengan 2. Tingkatkan kemandirian dalam 2. Meningkatkan aktivitas
kriteria Hasil : beraktivitas merawat diri bantu jika sedang dan ringan
1. Dapat merawat ada keletihan
diri 3. Anjurkan aktivitas alternatif bersama 3. Mendorong latihan dalam
2. Pasien tampak dengan istirahat aktivitas dan perawatan
rapi diri
4. Anjurkan pasien untuk beristirahat 4. Untuk istrirahat yang
adekuat

3.2.4 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

 65

Hari Tanggal jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan

Nama perawat
Rabu, 29 Januari 2020 1. Mengobservasi keadaan S:-
Jam : 09.00 WIB. umum dan TTV
O:

2. Mengajarkan pasien - Pasien tampak terpasang oksigen nasal canul

Teknik nafas dalam
3. Berikan pasien posisi
ssemi fowler
4. Kolaborasi pemberian O2
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
2l/menit
Apriliani Widyastuti
- Pasien dalam posisi semi fowler
- TTV :
- TD : 87/62 MmHg
- N : 108x/menit
- S : 36,4C
- RR : 43x/menit
- SPO2 : 100%
- A : Masalah belum teratasi

Hari/Tanggal jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan

Nama perawat
 66

1. Mengobservasi kadar glukosa S:-

Rabu, 29 Januari 2020 dalam darah.
O:
Jam : 09.30 WIB. 2. Mengobservasi tanda-tanda
hiperglikemia: poliuria, - Kadar glukosa dalam darah 138
polidipsia, polifagia, kelesuan - Jumlah urin pasien 150cc
Apriliani Widyastuti
- Tampak memakan buah semangka
- Pasien tampak selalu tidur.
3. Memberikan pendidikan
- Keluarga pasien mampu menjawab
kesehatan tentang diabetes
pertanyaan yang diajukan.
melitus
A : Masalah belum teratasi
4. Berkonsultasi dengan dokter P : Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
jika tanda dan gejala
hiperglikemia memburuk

Hari/Tanggal jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan

Nama perawat
 67

1. Memonitor intake nutrisi S:-

Senin, 29 Januari 2020 pasien
Jam : 10.00 WIB. 2. Meningkatkan intake melalui
makan
3. Berkolaborasi dengan ahli gizi
diet yang sesuai dengan
keadaan pasien
O:
- Pasien tampak memakan buah semangka
- Pasien tampak tidak mau minum dan
Apriliani Widyastuti
makan
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,2 dan 3

Hari/Tanggal jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan

Nama perawat
 68

1. Observasi keadaan umum dan S:-

TTV
Senin, 29 Januari 2020
2. Tingkatkan kemandirian dalam O:
Jam : 10.30 WIB. beraktivitas merawat diri bantu
jika ada keletihan
- TTV :
3. Anjurkan aktivitas alternatif
bersama dengan istirahat - TD : 87/62 MmHg
4. Anjurkan pasien untuk beristirahat Apriliani Widyastuti
- N : 108x/menit
- S : 36,4C
- RR : 43x/menit
- SPO2 : 100%
- Pasien tampak mengalami penurunan
kesadaran
- Pasien tampak tidur
- Pasien tampak rapi
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,2 3 dan 4