ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN/NY/NN _______ DENGAN ____________

A. Pengkajian
TanggalMasuk RS : 29 januari 2021_____ Jam Masuk RS : ________________
TanggalPengkajian : _________________ Jam Pengkajian : ________________
No Rekam Medis : _________________ DiagnosaMedis : ________________

1. Identitas
a. IdentitasKlien
Inisial : Ng. D___________________________________
Umur : 18 tahun_________________________________
Suku/Bangsa : ________________________________________
Agama : Islam ___________________________________
Pendidikan : SMP____________________________________
Pekerjaan : Pelajar__________________________________
Alamat : koloncucu_______________________________
b. IdentitasPenanggung Jawab
Inisial : Tn. A___________________________________
Umur : 49______________________________________
Suku/Bangsa : ________________________________________
Agama : Islam___________________________________
Pendidikan : S1_____________________________________
Pekerjaan : PNS____________________________________
Alamat : Koloncucu_______________________________
Hubungan dg Klien : Ayah ___________________________________
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan Utama
klien mengatakan merasa nyeri pada luka operasi________________________
2) Riwayat Keluhan Utama
Klien mengatakan timbul keluhan Nyeri perut kanan bawah mungkin beberapa
jam kemudian setelah nyeri di pusat dirasakan dalam seminggu yang lalu.
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
3) KarakteristikKeluhan Utama (PQRST)
P (Provocative) : klien mengatakan merasa nyeri pada luka operasi, nyeri
dirasakan menjalar dari pinggang sampai ke punggung___________________
Q (Quality) : Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk___________________
R (Regio) : di kuadran kanan bawah abdomen______________________
S (Scale) : 6________________________________________________
T (Time) : 1-2 menit_________________________________________
4) Keadaan yang memperberat dan memperingankeluhanutama
Keadaan yang memperberat : Klien mengatakan nyerinya bertambah jika klien
berada dalam posisi duduk atau perut bawahnya tertekan__________________
Keadaan yang memperingan : Klien mengatakan nyerinya berkurang jika klien
menarik napas panjang dan meluruskan kaki____________________________
5) Keluhan yang menyertai
Klien juga mengeluh demam, susah tidur dan susah beraktivitas.___________
_______________________________________________________________
 b. Riwayat Kesehatan Dahulu
1) Riwayat penyakit kronis/menular/pembedahan
Klien mengatakan tidak ada penyakit kronis/menular/pembedahan__________
2) Riwayat dirawat di RS/Puskesmas? ada tidak Jika ada,
jelaskan:
_______________________________________________________________
3) Riwayat penyakit keturunan: ada tidak jika ada, jelaskan:
_______________________________________________________________
4) Riwayat alergi: : ada tidak jika ada, jelaskan:
_______________________________________________________________
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Riwayat penyakit menular, keturunan, atau penyakit kronis dalam keluarga
ada tidak Jika ada, jelaskan:
_______________________________________________________________
2) Riwayat alergi dalamkeluarga: ada tidak jika ada, jelaskan:
_______________________________________________________________

3) Genogram 3 generasi:
Keterangan:

3. Pengkajian Pola-Pola Fungsional

a. Pola Persepsi dan ManajemenKesehatan
1) Persepsi sehat menurut klien
Klien mengatakan sehat adalah suatu keadaan/ kondisi seluruh badan serta
bagian-bagiannya terbebas dari sakit.
2) Apakah klien pernah mendapatkan promosi kesehatan?
Klien mengatakan belum pernah mendapatkan promosi kesehatan

3) Perlindungan kesehatan (Apakah klien melakukan pemeriksaan kesehatan rutin,

menjaga pola makan, rutin latihan fisik dan olahraga, cukup istirahat, dan
memiliki kemampuan ekonomi untuk mendapatkan pelayanan kesehatan?
Klien mengatakan kliean tidak pernah melakukan pemeriksaan kesehatan rutin
dan sering olah raga
4) Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan (Apa yang biasa dilakukan klien saa
tsakit: diet, latihan dan olah raga, pengobatan, terapi pada pelayanan kesehatan
atau mengatasi dengan membeli obat dari warung)
 _______________________________________________________________
5) Faktorrisiko yang berhubungandengankesehatan (kebiasaan/gayahidup, status
sosial-ekonomi)
_______________________________________________________________
b. Pola Nutrisi - Metabolik
1) Kebiasaan
Jenis Makanan Pokok :________________________________________
Jenis menu yang disajikan :________________________________________
Frekuensi makan :________________________________________
NafsuMakan :________________________________________
Porsimakan : ________________________________________
Jenisminuman : ________________________________________
Jumlahcairan yang diminum________________________________________:

Makananpantangan : ________________________________________
2) Perubahan : ada tidak Jikaada, jelaskan:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
c. Pola Eliminasi
1) Eliminasi Uri
Kebiasaan
Frekuensi :_______________________________________
Jumlah : ______________________________________
Warna : ______________________________________
Bau :_______________________________________
Nyeri : ______________________________________
Nocturia : ______________________________________
Kemampuanmengontrol BAK_______________________________________:

Keluhan lain : ______________________________________

Perubahan : ada tidak, Jikaada, jelaskan:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
2) EliminasiAlvi
Kebiasaan
Frekuensi :_______________________________________
Jumlah : ______________________________________
Warna : ______________________________________
Konsistensi :_______________________________________
Nyeri : ______________________________________
Kemampuanmengontrol BAB_______________________________________:

Keluhan lain : ______________________________________

Perubahan : ada tidak, Jikaada, jelaskan:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
d. Pola Aktivitas-Latihan
 1) Kebiasaan
a) Jenisaktivitas yang dilakukansehari-hari
____________________________________________________________
b) Olahraga
Jenisolahraga : ____________________________________________
Frekuensi : ____________________________________________
Durasi : ____________________________________________
Intensitas : ____________________________________________
c) Jenisaktivitasrekreasi yang dilakukan (berwisata, membaca, menonton, dll)
____________________________________________________________
____________________________________________________________
d) Kemampuanmerawatdirisendiri:
Berpakaian mandiri bantuan minimal bantuan total
Mandi mandiri bantuan minimal bantuan total
Makan mandiri bantuan minimal bantuan total
Toileting mandiri bantuan minimal bantuan total
Jelaskan: ____________________________________________________
e) Personal Hygiene
Mandi : ……….. kali sehari, pakai sabun / tidak
Sikat gigi : ……….. kali sehari, pakai pasti gigi / tidak
Mencuci rambut : ……….. kali sehari, pakai sampo / tidak
Gati pakain dalam : ……….. kali sehari, tiap kali madi / basah / kotor
Kuku tangan dan kaki : Pendek / panjang, bersih / kotor
2) Perubahan : ada tidak, Jikaada, jelaskan:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
e. Pola IstirahatTidur
1) Kebiasaan
Tidur malam : mulaitidurpukul …………, bangun pukul ……………
Tidur siang : mulaitidurpukul …………, bangun pukul ……………
Lamanya tidur: ………………, jam sehari (total tidursiang dan malam)
Ritual tiduruntukmembantutidur: Dzikir / Nonton TV / Dengan musik / Membaca)
_______________________________________________________________
Keluhan lain : kesulitanmemulaitidur/mudahterbangun/gangguan lain
_______________________________________________________________
Faktor yang berhubungandengangangguan: nyeri/suhu/penuaan/lingkungan, dll
_______________________________________________________________
2) Perubahan : ada tidak, Jikaada, jelaskan:
_______________________________________________________________
f. Pola Persepsi-Kognitif
1) Kebiasaan
a) Gambarantentanginderakhusus:
Penglihat : ________________________________________________
Pendengar : ________________________________________________
Perasa : ________________________________________________
Peraba : ________________________________________________
Pencium : ________________________________________________
 b) Apakahklienmenggunakanalat bantu? (kacamata, alat bantu dengan, dsb)
Ya Tidak Jikaya, jelaskan:__________________________
c) Kemampuanmengambilkeputusan
____________________________________________________________
2) Perubahan : ada tidak, Jikaada, jelaskan:
_______________________________________________________________
g. Pola Konsepdiri-Persepsidiri
1) Identitasdiri (Penjelasantentangdirisendiri, kekuatan dan kelemahan yang
dimiliki)
_______________________________________________________________
2) Gambarandiri (segalasesuatu yang berhubungandengantubuh, yang
disukaiatautidakdisukai)
_______________________________________________________________
3) Hargadiri (perasaanmengenaidirinya, reaksisaatinteraksi)
_______________________________________________________________
4) Perandiri (pekerjaan, situasikeluarga, kelompoksosial)
_______________________________________________________________
5) Ideal diri (keinginan dan cita-cita, ekspresiklienterhadappenyakitnya,
persepsiklienterhadappenyakitnya)
_______________________________________________________________
h. Pola Hubungan-peran
1) Gambarantentangperanberkaitandengankeluarga, teman, rekankerja
_______________________________________________________________
2) Kepuasanmenjalankanperan
_______________________________________________________________
3) Pentingnyakeluargabagiklien
_______________________________________________________________
4) Struktur dan dukungankeluarga
_______________________________________________________________
5) Proses pengambilankeputusandalamkeluarga (siapa yang mengambilkeputusan di
dalamkeluarga?)
_______________________________________________________________
6) Hubungankliendengan orang lain
_______________________________________________________________
7) Orang terdekatklien :______________________________________________
i. Pola Reproduksi-Seksualitas
1) Kebiasaan
a) Masalahseksual :_____________________________________________
b) Perilakuseksual (apakahklienmelakukanperilakuseksual yang aman/tidak)
____________________________________________________________
c) Riwayatmenstruasi dan reproduksi (menstruasi, jumlahanak, dll)
____________________________________________________________
2) Perubahan : ada tidak, Jikaada, jelaskan:
_______________________________________________________________
j. Pola ToleransiTerhadapStres-Koping
1) Kebiasaan
a) Strategi yang biasadigunakanuntukmengatasistres
 ____________________________________________________________
b) Strategikoping yang biasadigunakan
____________________________________________________________
c) Pengetahuantentangteknikmanajemenstres
____________________________________________________________
2) Perubahan :
a) Stressor yang dialamibaru-baruini: ada tidak, Jikaada, jelaskan:
____________________________________________________________
b) Tingkat stres yang dipersepsikan
____________________________________________________________
c) Strategimengatasistres dan koping yang digunakansaatini
____________________________________________________________
k. Pola Keyakinan-Nilai
1) Latarbelakangbudaya/etnis:_________________________________________
2) Status ekonomiatauperilakukesehatan yang
berkaitandengankelompokbudayaatauetnik (misal: pantangmakandaging,
tidakmenerima donor darietnislain, dll)
_______________________________________________________________
3) Apa yang pentingbagiklien dan keluarga? (Misal: kehidupansetelahkematian)
_______________________________________________________________
4) Pentingnya agama/spiritualitasbagiklien dan keluarga (Misal:
klienmerasatertekanjikaharusmelanggaraturandalamagamanyawalaupundikarenak
anpengobatan)
_______________________________________________________________
5) Dampakmasalahkesehatanterhadapspiritualitas (misal:
kondisisakitklienmengganggu proses peribadatan, dsb)
_______________________________________________________________
4. PemeriksaanFisik (Review of System)
a. Sistem Pernafasan (B 1 : Breathing)
1) Keluhan : Batuk, Sesak, Nyeri waktu bernapas, Lainnya
______________________
2) Inspeksi
Bentuk dada :_____________________________________________
Jenis pernapasan :_____________________________________________
Frekuensi pernapasan :_____________________________________________
Irama pernapasan :_____________________________________________
Pengembangan dada :_____________________________________________
Lainnya :_____________________________________________
3) Palpasi
Kelainan / benjolan : ____________________________________________
Nyeri tekan : ____________________________________________
Taktil Fremitus : ____________________________________________
4) Perkusi : ____________________________________________
5) Auskultasi
Bunyi napas normal : ____________________________________________
Bunyi napas tambahan_____________________________________________:
b. Sistem Cardiovascular (B 2 : Bleeding)
1) Keluhan : ____________________________________________
2) TekananDarah : ____ mmHg nadi : ____x/menit, suhu : ___0 C
3) Inspeksi
Bekaslukaoperasi : ____________________________________________
Ictus cordis : ____________________________________________
Konjungtiva : ____________________________________________
Sklera mata : ____________________________________________
TekananVena Jugularis____________________________________________:

Oedema : ____________________________________________
Capilerry refill time:
4) Palpasi
TekananVena Jugularis____________________________________________:

Ictus cordis : ____________________________________________

5) Perkusi
Batas-Batas Jantung : Atas : _____________________________________
Kanan : _____________________________________
Kiri : _____________________________________
Bawah : _____________________________________
6) Auskultasi
Suara jantung : ___________________________________________
Suara jantung tambahan____________________________________________:

c. Sistem Persyarafan (B 3 : Brain)

1) Keluhan :_______________________________________________
2) Tingkat Kesadaran:_______________________________________________
3) GCS : E…….M……..V…… , jumlah : ……..
4) Inspeksi
Bentuk kepala :_______________________________________________
Pupil : _______________________________________________
5) Kaku kuduk :Ya Tidak
6) Kelumpuhan : Ya Tidak, sebutkan ………….
7) Pemeriksaan 12 SyarafKranial
I. Olfaktorius : ____________________________________________
II. Optikus : ____________________________________________
III. Okulomotorius : ____________________________________________
IV. Troklearis : ____________________________________________
V. Trigeminus : ____________________________________________
VI. Abdusens : ____________________________________________
VII.Fasialis : ____________________________________________
VIII. Vestibulokoklearis :_____________________________
IX. Glosofaringeal : ____________________________________________
X. Vagus : ____________________________________________
XI. Aksesorius : ____________________________________________
XII.Hipoglosus : ____________________________________________
 8) Sensori : ada gangguan / tidak, jikaada, jelaskan:
Penglihatan :
Pendengaran_________________________________________:
Penciuman__________________________________________:
Pengecapan__________________________________________:
Perabaan___________________________________________:

9) Motorik
Tesromberg : __________________________________________________
10)Refleks
RefleksFisiologis
a. Biseps : __________________________________________________
b. Triceps : __________________________________________________
c. Patella : __________________________________________________
d. Plantar : __________________________________________________
Reflekspatologis
a. Babinsky : __________________________________________________
b. Lainnya : __________________________________________________
d. Sistem Perkemihan (B.4 : Bladder)
1) Keluhan :
2) Inspeksi
Distensi kandung kemih : Ya Tidak
3) Palpasi
Distensi kandung kemih : Ya Tidak
Nyeri tekan : Ya Tidak
4) Balance Cairan
Intake cairan sehari : …………………… cc
Output cairansehari : ………………... cc
Balance cairan : …………………. cc
e. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)
1) Keluhan : _____________________________________________________
2) Inspeksi
Bibir : _____________________________________________________
Gusi :_____________________________________________________
Gigi :_____________________________________________________
Lidah :_____________________________________________________
Tonsil :_____________________________________________________
Abdomen :_____________________________________________________
3) Auskultasi
Bising usus______________________________________________________:
 4) Palpasi
Nyeri tekan______________________________________________________:

Massa : _____________________________________________________
Pembesaranorgan :________________________________________________
5) Perkusi : _____________________________________________________
f. Sistem Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
1) Keluhan : _______________________________________________
2) Inspeksi
Pergerakan sendi :bebas / terbatas, jikaterbatas, sebutkanalasannya: _________
Kekuatanotot :

Edema ekstremitas:

Kelainanekstremitas:ada kelainan / tidak, jikaadasebutkan_________________

Tulang belakang : ada kelainan / tidak, jikaadasebutkan _________________
Kelainankulit : ada kelainan / tidak, jikaadasebutkan _________________
3) Palpasi
Akral : _______________________________________________________
Turgor : _______________________________________________________
g. Sistem Endokrin
1) Keluhan : _____________________________________________________
2) Inspeksi : Tandadisfungsisistemendokrin ada tidak, jikaadasebutkan:
_______________________________________________________________
3) Palpasi
Kelainankelenjartyroid : ada tidak
Kelainan testis : ada tidak
5. PemeriksaanPenunjang
TanggalPemeriksaan : ________________________________________________
JenisPemeriksaan : ________________________________________________

No Ukuran Hasil Satuan Nilai Normal

6. Pengobatan dan Perawatan

a. Pengobatan
_______________________________________________________________
b. Perawatan
_______________________________________________________________
B. Klasifikasi Data
Data Subyektif :___________________________________________________________
________________________________________________________________________
Data Obyektif :___________________________________________________________
________________________________________________________________________

C. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

D. PrioritasDiagnosaKeperawatan
1. …………………
2. ………………….. dst

E. Nursing Care Plan

Inisialklien :________________ Ruang Rawat : ______________
Umur : ________________ Diagnosis Medis : ______________
Nomor RM :________________

Tujua
Diagnosis
N n dan IntervensiKeperawa Rasion Implement Evalua
Keperawat
o Kriteri tan al asi si
an
a Hasil
Jam: Jam:
S:
O:
A:
P:

F. CatatanPerkembangan
Inisialklien :________________ Ruang Rawat : ______________
Umur : ________________ Diagnosis Medis : ______________
Nomor RM :________________

Hari, No Implementasi Evaluasi

Tanggal Diagnosis
Jam: Jam:
S:
O:
A:
P: