PROGRAM

MUTU & KESELAMATAN PASIEN

RSPG CISARUA BOGOR

2018
 BAB I
PENDAHULUAN

Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi
setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai
salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan nasional.Untuk itu perlu ditingkatkan upaya
guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan terhadap masyarakat dengan mutu
yang baik dan harga yang terjangkau.
Selain itu dengan meningkatnya pendidikan dan keadaan social ekonomi masyarakat,
maka system nilai dan orientasi dalam masyarakat pun mulai berubah.Masyarakat mulai
menuntut pelayanan umum yang lebih baik,lebih bermutu dan lebih ramah termasuk pelayanan
kesehatan. Selain itu juga pertumbuhan rumah sakit akhir-akhir ini sangat pesat, ini ditunjukkan
dengan banyaknya didirikan rumah sakit-rumah sakit seiring dengan pesatnya pertumbuhan
perumahan-perumahan. Ini menunjukkan makin ketatnyapersaingan antar rumah sakit, dimana
tuntutan akan pelayanan kesehatan tersebut bukan hanya sebatas pada tersedianya pelayanan
tetapi juga kualitas pelayanan menjadi tuntutan masyarakat.
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan rumah sakit
maka fungsi pelayanan RS Paru dr M Goenawan (RSPG) secara bertahap harus ditingkatkan
agar menjadi efektif dan efisien serta bermutu dan mengutamakan keselamatan pasien sesuai
dengan PERMENKES NOMOR 11 TAHUN 2017 TENTANG KESELAMATAN PASIEN
SEHINGGA memberikan kepuasan kepada pasien, keluarga dan masyarakat.

1.1 Latar Belakang

Rumah Sakit Paru Dr. M. Goenawan Partowidigdo Cisarua Bogor (RSPG) adalah unit
pelaksana teknis di lingkungan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia yang
bertangungjawab kepada Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan. RSPG mempunyai visi “
Menjadi Rumah Sakit Rujukan Penyakit Paru Yang Berkualitas Dengan Unggulan
Kanker Paru Tahun 2019”

1
RS. Paru Dr.M.Goenawan Partowidigdo yang mempunyai cita-cita luhur untuk menjadi Rumah
Sakit Paru dengan pelayanan terbaik dan bermutu dengan mengutamakan keselamatan pasien
dalam mensukseskan terciptanya masyarakat yang sehat, mandiri dan berkeadilan.

Untuk mencapai visi tersebut, dikembangkan misi RS Paru Dr.M.Goenawan

Partowidigdo Cisarua Bogor sebagai berikut:

a. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan paru dan upaya rujukan secara

paripurna.
Pelayanan kesehatan paru yang merupakan inti dari pelayanan RS Paru Dr.M.Goenawan
Partowidigdo terus dikembangkan baik sarana prasarana maupun kualitas pelayanan dan
rujukan secara paripurna, RSP Dr.M.Goenawan juga bekerjasama dengan rumah sakit
lain, institusi pendidikan kedokteran dan akademi kesehatan lainnya dalam memberikan
pelayanan pendidikan kepada mahasiswa. Selain itu juga dikembangkan pelayanan
spesialistik lainnya sebagai pendukung pelayanan kesehatan paru sesuai dengan
perkembangan dan tuntutan dari masyarakat.
b. Melaksanakan kegiatan pelatihan dan pendidikan serta penelitian.
Pelayanan yang baik, berkualitas dan bermutu tentunya akan dapat tercapai apabila
didukung oleh sumber daya manusia yang mempunyai nilai-nilai profesional yang
tercermin dalam pengetahuan, keterampilan dan sikap dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat. Oleh karena itu RSP Dr.M.Goenawan Partowidigdo terus berupaya
meningkatkan profesionalisme setiap karyawannya dan anak didik dengan melaksanakan
pelatihan, pendididkan serta penelitian guna meningkatkan kompetensi karyawan RSPG
dan turut berkontribusi pada dunia pendidikan kesehatan.
c. Pengembangan di bidang kesehatan paru secara terpadu dan berkesinambungan.
Ilmu pengetahuan senantiasa berkembang dari tahun ketahun maka RSPG senantiasa
melaksanakan melakukan pengembangan baik di bidang ilmu penggetahuan tentang
penyakit paru, terapi dan tindakan terkini penyakit paru, sarana dan prasarana yang baik
sesuai dengan perkembangan ilmu dan teknologi serta berkolaborasi dengan spesialis
penyakit lain dan rumah sakit lain guna menciptakan pelayanan kesehatan paru secara

2
 terpadu dan paripurna dan berkesinambungan sesuai dengan berkembangnya ilmu
pengetahuan.
d. Menyelenggarakan tatakelola rumah sakit yang akuntabel, transparan, dan
responsible.
Untuk menjamin pelayanan yang berkualitas terhadap pelanggan, tentunya kenyamanan
seluruh karyawan dalam melakukan tugasnya perlu dijaga. Untuk itu RSP
Dr.M.Goenawan Partowidigdo Cisarua Bogor akan terus mengembangkan tata kelola
Rumah Sakit yang akuntabel, transparan dan responsibel.

Salah satu misi RSPG adalah Menyelenggarakan pelayanan kesehatan paru dan upaya
rujukan secara paripurna maka RSPG berkomitmen untuk terus melakukan peningkatan mutu
pelayanan dan mengutamakan keselamatan pasien dalam setiap pelayanannya.
Untuk mewujudkan peningkatan mutu dan keselamatan pasien maka diperlukan langkah-
langkah kongkrit yaitu dengan pembentukan tim mutu dan keselamatan pasien dan penyusunan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit Paru dr. M. Goenawan
Partowidigdo.

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Tercapainya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam rangka
memperkecil resiko pada pasien dan staff yang berkesinambungan di RSPG
1.2.2 Tujuan Khusus
1. Terlaksananya kegiatan pemantauan terhadap indikator klinis yang meliputi
keefektifan klinis,fokus pada pasien,keamanan pasien dan orientasi staf.
2. Terlaksananya rancangan proses klinis baru.
3. Terlaksananya 7 langkah keselamatan pasien.
4. Terlaksananya penggunaan data, validasi data dan analisis data agar fokus
pada isu prioritas
5. Terlaksananya kegiatan survey kepuasan pelanggan.
6. Terlaksananya pengelolaan insiden dan resiko ( manajemen resiko ).

3
7. Terlaksananya perbaikan yang langgeng dan perubahan budaya organisasi
yang secara terus menerus.

4
 BAB II
PROGRAM KERJA

Program kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RSPG adalah sebagai
berikut:
1. Pembentukan Tim Mutu dan Keselamatan Pasien.
2. Pemantauan, pelaporan dan evaluasi indikator PMKP yang sudah ditetapkan, mencakup
indikator klinis, indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien dan indikator
international library measurement.
3. Pelaksanaan rancangan klinis baru melalui pelaksanaan Root Cause Analysis (RCA),
Failure Mode Effect Analysis (FMEA) dan Clinical Pathways.
4. Melaksanakan Standar Keselamatan Pasien, Menerapkan Sasaran Keselamatan Pasien dan
Pelaksanaan 7 langkah keselamatan pasien.
5. Pelaksanaan Audit Medik.
6. Penerapan Manajemen Resiko.
7. Penerapan dan Pengukuran Budaya Keselamatan Pasien.
8. Pelaksanaan Pengelolaan Data ( manajemen data ) dengan bantuan teknologi informasi.
9. Pelaksanaan Pendidikan dan Pelatihan (Diklat) peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
10. Pelaksanaan Survey Kepuasan Pelanggan.
11. Penerapan Mutu dan Keselamatan Pasien pada seluruh aktifitas pelayanan di rumah sakit
meliputi penapisan teknologi kesehatan, alih teknologi, sumber daya manusia profesional
dan kerjasama dengan pihak lain.
12. Monitoring, Evaluasi, Analisis dan Pelaporan Internal dan Ekstenal kegiatan mutu dan
keselamatan pasien.

2.1 . Pembentukan Tim Mutu dan Keselamatan Pasien

Pimpinan RSPG telah membentuk Tim Mutu dan Keselamatan Pasien sesuai SK
Direktur Utama beserta uraian tugas tim sebagai berikut:

5
1. Sebagai motor penggerak penyusunan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit.
2. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja.
3. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih
prioritas perbaikan, pengukuran mutu/ indicator mutu dan menindaklanjuti hasil
capaian indikator.
4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit
kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas
program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaannya.
5. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator
mutu yang di kumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit.
6. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana
alur data dan pelaporan dilaksanakan.
7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan
masalah terkait pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien.
8. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP.
9. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah- masalah mutu secara rutin
kesemua staf.
10. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP.

Struktur Organisasi Tim Mutu dan Keselamatan Pasien

6
 Direktur Utama

Ketua Tim Mutu dan Keselamatan Pasien

KPPRS Quality Improvement Analisis dan Validasi Data

Instalasi – Insatalasi / Unit

2.2.Pemantauan dan Pelaporan Indikator Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Kriteria indikator yang di jadikan indikator mutu dan keselamatan pasien adalah :
1. Diambil dari indikator- indikator dari Kementrian Kesehatan, Kementrian Keuangan,
Standar Minimal Pelayanan Rumah sakit, dan lain-lain.
2. Indikator dari unit kerja- unit kerja yang di rasakan penting dan menunjang kepada
pernikatan mutu dan keselamatan pasien.
3. Indikator- indikator ini harus SMART ( Spesifik, Measurable,Attainable, Relevant and
Timely ).
Indikator tersebut di masukkan dalam area-area indikator klinis, indikator
manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien dan indicator library measurement,
pemantauan ini dilakukan oleh tim mutu dan keselamatan pasien bekerjasama dengan
unit/instalasi terkait, pemilihan indiktor ini juga berdasarkan high risk, high volume dan high
cost, maka direktur utama menentukan indikator-indikator mutu dan keselamatan pasien
seperti pada rancangan tabel klinis baru.

2.3. Pelaksanaan Rancangan Klinis Baru

7
 Rancangan klinis baru atau redesain terlaksana setelah pelaksanaan analisis akar masalah
(RCA) terhadap suatu insiden atau analisis dampak modus kegagalan (FMEA) terhadap suatu
proses yang memiliki resiko tinggi. Dalam hal ini terkait manajemen risiko klinis RSPG, yang
melibatkan komite medik RS bekerjasama dengan tim mutu dan keselamatan pasien. Pelaporan
dilakukan oleh tim mutu kepada Direktur Utama.
Selain itu clinical pathways ditetapkan oleh pimpinan RS untuk kendali mutu dan kendali biaya.
2.3.1. RCA (Root Cause Analysis)
RCA adalah metode yang digunakan dalam rangka untuk penyelesaian masalah yaitu
mencari akar suatu masalah atau penyebab masalah dari insiden yang telah terjadi. RCA
memecahkan masalah dengan identifikasi masalah berfokus pada akar penyebab terjadinya
masalah.RCA sebagai alat untuk menilai kemajuan yang berkesinambungan.

Selengkapnya penjelasan RCA lebih lanjut dapat dilihat pada Panduan RCA
(Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien).
2.3.2. FMEA (Failure Mode Effect Analysis)

FMEA adalah salah satu alat yang merupakan metode sistematik untuk mengindentifikasi
dan mencegah terjadinya masalah dalam aktifitas produksi atau pelayanan.Hal tersebut didesain
untuk meningkatkan keselamatan pasien.
FMEA merupakan proses proaktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi serta
mengantisipasi kesalahan untuk meminimalisir dampak buruk.
FMEA bisa dilaksanakan pada proses yang telah dilakukan saat ini,proses yang belum
dilakukan atau baru akan dilakukan
Baru-baru ini beberapa rumah sakit di negara maju telah ikut mempraktekkan untuk
memperbaiki proses dan meningkatkan kualitas pelayanan mereka.
Tujuan pelaksanaan FMEA di rumah sakit dan saran kesehatan :
1. Mencegah masalah dalam penanganan kesehatan.
2. Mencegah terjadinya malpraktek dan meningkatkan keselamatan pasien
3. Membuat sistem pelayanan menjadi semakin efisien.
4. Mencegah terjadinya kecelakaan dan kelalaian.

8
 5. Meningkatkan kualitas pelayanan secara keseluruhan.
Pelaksanaan RCA dan FMEA dilakukan pada proses yang mempunyai resiko tinggi
untuk terjadi kesalahan.Pelaksanaan RCA dan FMEA dilaksanakan pada semua unsur pelayanan
dan unit-unit kerja. Setiap unit memiliki indikator pelayanan dan wajib melaksanakan RCA bila
ada insiden yang berkaitan dengan keselamatan pasien serta melaksanakan FMEA untuk
menganalisa proses yang mungkin akan menimbulkan kesalahan dalam unit kerja tersebut.
Selengkapnya FMEA diterangkan dalam panduan FMEA RSPG.

2.3.3. Clinical Pathway

Clinical Pathway dapat didefinisikan sebagai “Pendekatan multidisplin yang berbasis

waktu yang digunakan untuk membantu pasien & dokter mencapai luaran positif yang
diharapkan” (Middleton dan Roberts, 1998).
Prinsip – Prinsip Dalam Menyusun Clinical Pathway. Dalam membuat Clinical Pathways
penanganan kasus pasien rawat inap di rumah sakit harus bersifat:
a) Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secara terpadu/integrasi dan
berorientasi fokus terhadap pasien (Patient Focused Care) serta berkesinambungan
(continuous of care)
b) Melibatkan seluruh profesi (dokter, perawat/bidan, penata, laboratoris dan farmasis)
c) Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaan perjalanan penyakit
pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian (untuk kasus rawat inap) atau jam (untuk
kasus gawat darurat di unit emergensi).
d) Pencatatan CP seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan kepada pasien secara terpadu
dan berkesinambungan tersebut dalam bentuk dokumen yang merupakan bagian dari
Rekam Medis.
e) Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan CP dicatat sebagai varians dan dilakukan
kajian analisis dalam bentuk audit.
f) Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit, penyakit penyerta atau
komplikasi maupun kesalahan medis (medical errors).

9
 g) Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter dalam rangka
mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan.
Selengkapnya Clinical pathways diterangkan dalam Panduan Clinical Pathways RSPG.
2.4. Melaksanakan Standar Keselamatan pasien, Menerapkan Sasaran Keselamatan
Pasien dan Pelaksanaan Tujuh Langkah Keselamatan Pasien.
Keselamatan pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi
asesmen resiko, identifikasi resiko dan pengelolaan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden
serta tindak lanjutnya. Penyelenggaraan keselamatan pasien dilakukan melalui pembentukan
sistem pelayanan yang menerapkan sebagai berikut :
1. Standar keselamatan pasien.
2. Sasaran keselamatan pasien.
3. Tujuh langkah keselamatan pasien.
Secara terperinci sebagai berikut :
2.4.1 Standar Keselamatan Pasien
Terdiri dari :
1. Hak pasien.
2. Pendidikan pasien dan keluarga.
3. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan.
4. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evalusi dan peningkatan
keselamatan pasien.
5. Peran pimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien.
6. Pendidikan bagi staf tentang keselamatan pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.
2.4.2 Sasaran Keselamatan Pasien
Meliputi sebagai berikut :
1. Mengidentifikasi pasien dengan benar.
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif.
3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai.
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar dan pembedahan pada
pasien yang benar.

10
 5. Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan.
6. Mengurangi resiko cedera pasien akibat jatuh.

2.4.3 Terlaksananya 7 langkah keselamatan pasien

1. Hak Pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesenambungan pelayanan
4. Penggunaan metode-metode penanganan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program
peningkatan keselamatan pasien
5. Peranan kepemimpinan dalam peningkatan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

Pemantauan pelaksanaan keselamatan pasien ini dilakukan oleh tim mutu dan
keselamatan pasien bekerjasama dengan manajemen dan unit/instalasi terkait. Terkait
didalamnya adalah pelaporan insiden keselamatan pasien, kejadian sentinel, kejadian nyaris
cedera, kejadian tidak diharapkan.
Keselamatan Pasien
 Direktur menetapkan tim mutu dan keselamatan pasien RS
 Komite menerapkan 7 langkah keselamatan pasien.
 Pelaporan insiden dilakukan oleh unit/instalasi terkait kepada tim mutu dan
keselamatan pasien

2.4.4 Contoh Daftar Identifikasi Insiden Keselamatan Pasien yang harus dilaporkan setiap
instalasi rumah sakit
1. Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap
kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak
Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian
Potensial Cedera.

11
 2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera
pada pasien.
3. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien.
4. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien,
tetapi tidak timbul cedera.
5. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
6. Kejadian Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian, cedera
permanen, atau cedera berat yang temporer dan membutuhkan intervensi untuk
mempertahankan kehidupan, baik fisik maupun psikis, yang tidak terkait dengan
perjalanan penyakit atau keadaan pasien.

2.4.5. Jenis Kejadian Sentinel yang harus dilaporkan:

1. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit atau
kondisi yang mendasari penyakitnya
2. Kehilangan fungsi utama (mayor) secara permanen atau temporer yang tidak terkait
dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
3. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi.
4. Terjangkit penyakit kronis atau penyakit fatal akibat tranfusi darah dan produk darah atau
transplantasi organ atau jaringan.
5. Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya.
6. Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan ( berakibat kematian atau
kehilangan fungsi secara permanen ), atau pembunuhan ( yang di sengaja ) atau padien,
anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latih, serta pengunjung atau vendor/
pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit.
Selengkapnya dapat di lihat dari Panduan insiden keselamatan pasien RSPG.

2.5 Pelaksanaan Audit Medik

12
 Suatu proses peningkatan mutu yang mencoba memperbaiki pelayanan pasien dan
hasilnya melalui aktifitas tinjauan pelayanan sistimatis dibandingkan dengan kriteria yang jelas
dan penerapan perubahan. (Principles for Best Practice in Clinical Audit, NICE 2002) .
Rumah sakit/ pimpinan rumah sakit harus :
 Direktur membentuk tim audit medis
 Tim audit medis melakukan kegiatan audit medis
 Hasil kegiatan audit medis dibuat notulen dan daftar hadir.
 Bila ada yang perlu ditindaklanjuti dibuat surat kepada direktur.
Keterangan lebih lanjut tentang audit medik dijelaskan pada Panduan Audit Medik RSPG.

2.6 Penerapan Manajemen Resiko

Penerapan manajemen resiko mengacu kepada panduan SPIP ( Sistem Pengawasan Intern
Pemerintah ) yang dikeluarkan oleh BPKP ( Badan Pengawas Keuangan Pemerintah ) disitu
di ada penerapan manajemen resiko dan dari berbagai ilmu tentang manajemen resiko yang
di rangkum dan di buat Panduan Manajemen Resiko RSPG yang di terbitkan tahun 2013 dan
di revisi tahun 2017, lihat Panduan manajemen resiko RSPG.
2.7 Penerapan dan Pengukuran Budaya Keselamatan Pasien
Penerapan dan pengukuran budaya keselamatan pasien yang dimaksud adalah budaya
keselamatan pasien ini harus menjadi budaya dalam keseharian karyawan RSPG dalam
melayani pasien disini dilihat adalah sistem tata hubungan kerja baik antara karyawan, atasan
dan bawahan juga antara karyawan RSPG dengan pasien dan keluarga pasien supaya tercipta
hubungan kerja yang mengutamakan keselamatan pasien.
Dalam budaya keselamatan pasien ini tercermin apa yang boleh dilakukan dan apa yang tidak
boleh dilakukan sehingga komunikasi adalah sangatlah penting karena satu pihak mengerti
tentang pelayanan kesehatan ( karyawan RSPG ) dan pihak lain yang tidak mengerti
pelayanan kesehatan ( pasien dan keluarga ) supaya terjalin hubungan yang baik guna
keperluan dan keselamatan pasien maka harus di ciptakan budaya keselamatan pasien.
Budaya keselamatan pasien ini harus bisa di ukur dalam bentuk indikator yang dapat
dihitung/di ukur supaya tahu penerapan budaya keselamatan pasien ini sudah di terapkan dan

13
 sejauh mana berdampak pada keselamatan pasien, lihat Panduan Penerapan dan Pengukuran
Budaya Keselamatan Pasien RSPG.
2.8 Pelaksanaan Pengelolaan Data ( manajemen data ) Dengan Bantuan Teknologi
Informasi
Data merupakan bahan mentah yang masih memerlukan proses pengolahan lebih lanjut untuk
dapat menghasilkan suatu informasi atau sebuah keterangan yang berarti sehingga dapat
digunakan sebagai dasar pengambilan suatu keputusan oleh pihak-pihak yang berwenang.
Dengan dukungan data yang lengkap, akurat, tepat waktu pengambilan suatu keputusan
untuk suatu kegiatan, baik evaluasi maupun perencanaan program kegiatan akan lebih tepat
dan dapat di pertanggungjawabkan.
Manajemen Data di RSPG dibuat dalam suatu Pedoman Manajemen Data yang berisi
sumber data, pengumpulan data,pengolahan data, analisis data, validasi data, penyajian data,
publikasi data dan alur pelaporan data, lihat Pedoman Manajemen Data RSPG 2017.
2.9 Pelaksanaan Pendidikan dan Pelatihan (DIKLAT) Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
Pendidikan dan pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di selenggarakan oleh
Kasie pendidikan dan penelitian dengan instalasi pendidikan dan pelatihan atas usulan Tim
mutu atau dari pokja PMKP yang di setujui Direktur Utama rumah sakit adapun alur usulan
ini adalah :
 Masing-masing unit/komite/tim mengajukan pelatihan yang akan dilakukan.
 Usulan akan direkapitulasi oleh direktur medik
 Direktur medik mengajukan usulan kepada direktur Utama melalui Diklit
 Kegiatan diklat dievaluasi untuk perbaikan usulan diklat tahun berikutnya
Adapun jenis pelatihan untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah :
1. Pelatihan Mutu dan Keselamatan Pasien.
2. Pelatihan Manajemen data.
3. Pelatihan Epidemiologi.
4. Pelatihan mutu dan keselamatan pasien bagi Direksi.
5. Pelatihan terkait keselamatan pasien dan lain-lain.

14
2.10 Pelaksanaan Survey Kepuasan Pelanggan
Survey kepuasan pelanggan terdiri dari pelanggan internal ( karyawan RSPG ) dan
pelanggan eksternal ( pasien dan keluarga ) hal ini dikoordinasikan oleh Instalasi
Pengolahan Data dan Informasi dan dilakukan bisa oleh pihak intern rumah sakit atau pihak
ekstern rumah sakit yang telah kerjasama supaya hasilnya lebih objektif.
Tugas dari Tim Survey adalah :
 Dikeluarkan SK tentang tim survey
 Tim survey menyusun kuesioner untuk survey
 Tim survey melakukan ujicoba terhadap kuesioner
 Tim survey melakukan revisi terhadap kuesioner
 Tim survey melakukan survey tiap 6 bulan sekali
 Tim survey melakukan survey dalam waktu 30 hari
 Tim survey bisa pihak ekternal maupun internal
 Tim survey manganalisis data dan hasil survey di presentasikan di hadapan
manajemen dan di jadikan capaian indikator di tim mutu.
2.11 Penerapan Mutu dan Keselamatan Pasien pada seluruh aktifitas pelayanan
meliputi penapisan teknologi kesehatan, alih teknologi, sumber daya manusia
profesional dan kerja sama dengan pihak lain.
Penerapan mutu dan keselamatan pasien ini juga harus dilaksanakan di seluruh aktifitas
pelayanan rumah sakit mulai dengan penggunaan/ pembelian alat medis, penerapan prosedur
tindakan, prosedur terapi, pemakaian obat baru, penelitian dengan menggunakan objek
pasien melalui penapisan teknologi kesehatan, penerapan alih teknologi pada pelayanan
rumah sakit harus juga bermutu dan berorientasi pada keselamatan pasien, sumberdaya
manusia profesional harus juga dengan prosedur yang baik, serta kerjasama dengan pihak
lain misal mou dengan rumah sakit lain, kerjasama penunjang medik, kerjasama alat
kesehatan, dan pengadaan sarana prasarana harus juga bermutu dan berorientasi pada
keselamatan pasien.

2.12 Monitoring, Evaluasi, Analisis dan Pelaporan Internal dan Ekstenal kegiatan

15
 Mutu dan keselamatan pasien

Pelaporan dan evaluasi indikator mutu dan keselamatan pasien adalah untuk menilai
indikator mutu dan keselamatan pasien sehingga mutu pelayanan dapat meningkat. Dalam
pelaksanaannya supaya data tercatat dengan baik maka setiap ruang disediakan formulir, antara
lain:

Jenis formulir Kegunaan Pelaksanaan

Lembar pengumpulan data Dokumen data indikator Ruang rawat inap
klinik
Formulir Formulir sensus harian Laboratorium, Apotik,
Kamar operasi, Rekam
medik

1. Petugas pencatat adalah penanggung jawab pada unit pelayanan atau petugas yang sudah
ditunjuk
2. Pada akhir bulan penanggung jawab pada unit menyerahkan hasil formulir sensus harian
kepada Kepala unit yang kemudian diteruskan ke Instalasi Pengolahan Informasi dan
Dokumentasi
3. Data dikumpulkan dan direkapitulasi oleh Instalasi Pengolahan Informasi dan
Dokumentasi
4. Hasil rekapitulasi kemudian dilaporkan kepada Tim Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) Rumah Sakit
5. Tim peningkatan mutu Rumah Sakit memvalidasi data tersebut oleh sub validasi data dan
selanjutnya menganalisa data dan memberikan rekomendasi-rekomendasi. Selanjutnya
melaporkan hasil rekapitulasi dan analisanya kepada Direktur Utama RSPG
6. Agar data pada laporan tersebut dapat lebih mudah dibaca serta dapat melihat
kecenderungannya dari tingkat mutu yang diukur, maka dibuat dalam bentuk table dan
grafik.
7. Laporan hasil pemantauan indikator klinis disampaikan kepada seluruh stakeholder
rumah sakit.
8. Membuat notulen dan surat tindak lanjut dari hasil evaluasi.

16
17
 BAB IV
SASARAN

Sasaran program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan dicapai adalah
sebagai berikut:
1. Pencapaian pengkajian awal pasien baru dalam 24 jam 100%
2. Pencapaian waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium < 140 menit
3. Pencapaian waktu tunggu hasil radiologi ≤ 2 jam
4. Pencapaian Angka Pembatalan Operasi < 1 %
5. Pencapaian Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional ≥ 90%
6. Pencapaian Penulisan resep obat yang mengakibatkan Kejadian Nyaris Cidera 0 %
7. Pencapaian Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan kesalahan
penempatan Endotrakeal Tube (ETT) ≤ 1%
8. Pencapaian Angka kesalahan pemberian darah 0 %
9. Pencapaian Kelengkapan berkas rekam medik 24 jam selesai pelayanan ≥ 90%
10. Pencapaian Angka Phlebitis <1,5 %
11. Pencapaian Pertumbuhan penelitian yang dipublikasikan >1
12. Pencapaian Ketidaktersediaan obat dan alkes emergency di Instalasi Gawat Darurat <5%
13. Pencapaian Ketepatan waktu laporan keuangan berdasarkan Standar Akuntansi Keuangan
, nilai 0,2 (tepat waktu)
14. Pencapaian Tidak ada kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah
operasi 100%
15. Pencapaian Utilitasi peralatan Radiologi (CR) 80%
16. Pencapaian Angka kepuasan pasien di RSPG 80%
17. Pencapaian Tingkat kepuasan karyawan 90%
18. Pelaporan rutin 10 besar penyakit (demografi pasien)
19. Pencapaian Ratio Pendapatan Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP) terhadap biaya
operasional >65%
20. Pencapaian Edukasi Hand Hygiene kepada pasien rawat inap >50%
21. Pencapaian Ketepatan pemasangan gelang identitas pasien 100%

18
22. Pencapaian Pelaksanaan komunikasi efektif dokter dalam penerapan write back , read
back dan repeat back ( reconfirm ) 100%
23. Pencapaian Ketidaktepatan penggunaan KCL 0%
24. Pencapaian Tidak ada kejadian operasi salah sisi 100%
25. Pencapaian Kepatuhan cuci tangan karyawan >50%
26. Pencapaian Tidak ada kejadian pasien jatuh 100%
27. Pencapaian Angka kejadian dekubitus <1,5%
28. Pencapaian Kemampuan dalam menangani bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah
(BBLR) 100%
29. Pencapaian Angka kejadian Ventilator Associated pneumonia ( VAP ) ≤ 5.8‰
30. Pencapaian Penerapan keselamatan bronkoskopi 100 %
31. Pencapaian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) ≤ 3.5‰
32. Pelaksanaan RCA bila ada masalah/kasus, atau setidaknya tiap 6 bulan bila tidak ada
kasus serta FMEA minimum 1 kali dalam 1 tahun
33. Pelaksanaan clinical pathways minimum 5 penyakit dan auditnya
34. Pelaksanaan pelaporan rutin insiden keselamatan pasien bila ada kasus/masalah pada
unit/instalasi, atau setidaknya tiap 6 bulan bila tidak ada kasus
35. Pelaksanaan audit medik minimum 1 kali dalam 1 tahun
36. Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan (diklat) peningkatan mutu dan keselamatan pasien
37. Pelaporan rutin monitoring dan evaluasi kegiatan mutu dan keselamatan pasien

19
 BAB V
PELAKSANAAN KEGIATAN
Cara Melaksanakan Kegiatan
1. Direktur Utama menetapkan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Direktur Utama menetapkan system organisasi, rancangan system, dan rancangan ulang
dari peningkatan mutu dan keselamatan
3. Direktur Utama menetapkan Clinical Pathway dengan menggunakan pedoman praktek
klinis
4. Direktur Utama menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap struktur, proses, dan
hasil setiap upaya klinis
5. Direktur Utama menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap struktur, proses, dan
outcome manajemen
6. Direktur Utama menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap struktur, proses, dan
hasil untuk setiap sasaran keselamatan pasien internasional.
7. Direktur Utama menetapkan seluruh proses atau mekanisme program dan monitoring
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
8. Sensus harian
9. Identifikasi indikator klinis pada masing-masing unit.
10. Pada Rapat koordinasi struktural, rapat koordinasi seluruh unit kerja, rapat koordinasi
unit disampaikan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
11. Survei kepuasan pelanggan internal dan eksternal
12. Audit Medik dan Audit kinerja
13. Melaksanakan evaluasi dengan membandingkan dengan standard dan rumah sakit lain
yang setara.
14. Melaksanakan komunikasi dengan media Web, rapat, pengumuman, surat edaran,
bulletin.
15. Pelatihan SDM Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, manajemen, dan unit
kerja.

20
Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Pelaksanaan kegiatan dilaksanakan sesuai indikator, 3 bulan, 6 bulan dan 1 tahun serta
akan dilakukan evaluasi hasil kegiatan

Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

1. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
2. Pemantauan indikator klinis
 Direktur membentuk unit penilai indikator pelayanan
 Unit penilai melakukan pemantauan terhadap indikator-indikator sebagai
berikut ;
a.Keefektifan klinis yang meliputi :
 Tingkat pasien yang pernah dirawat masuk kembali setelah x hari
 Angka kematian
 Angka komplikasi
 Kesesuaian.
 Lama rawat suatu penyakit tertentu
 Kemajuan perbaikan kualitas
 Proses berbasis bukti
 Berpusat pada pasien
 Waktu tunggu
 Kesetaraan akses
 Hak-hak pasien
 Persepsi pasien
b. Keamanan pasien
 Infeksi nosokomial
 Jatuh
 Dekubitus

c. Orientasi staf

21
  Pergantian pegawai
 Tingkat ketidakhadiran pegawai
3. Hasil pemantauan indikator klinis disusun dalam bentuk laporan.
4. Laporan hasil pemantauan indikator klinis disampaikan kepada seluruh stakeholder
rumah sakit.
5. Membuat notulen dan surat tindak lanjut dari hasil evaluasi.
1. Evaluasi dan tindak lanjut
Evaluasi dilakukan dalam masing-masing Tim.Hasil dari evaluasi yang memerlukan
tindak lanjut diajukan pada direktur utama.

22
 LAMPIRAN

Indikator mutu dan keselamatan pasien prioritas

NO. INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. INDIKATOR AREA KLINIK
1 Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
2 Penundaan oprasi elektif
3 Pengkajian awal pasien baru dalam 24 jam
B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN
1 Kepatuhan jam visite dokter spesialis
2 Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
3 Emergency respon time (waktu tanggap pelayanan gawat darurat)
4 Kelengkapan berkas rekam medik 24 jam selesai pelayanan
C. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1 Kecepatan respon terhadap komplain
2 Angka kesalahan pelayanan resep
3 Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh

DAFTAR RISIKO
RUMAH SAKIT PARU dr. M. GOENAWAN PARTOWIDIGDO CISARUA BOGOR

I. INSTALASI RAWAT JALAN

I.1 Pelayanan di Poli TB MDR
No Pernyataan Risiko Penyebab
1. Masih mungkin terjadi paparan TB Sarana ruangan poli MDR masih terlalu
MDR pada pasien lain, karyawan, sempit, ventilasi kurang baik, masuknya
petugas, di Instalasi Rawat Jalan. cahaya matahari kurang baik, letak pintu keluar
masuk pasien kurang baik, posisi toilet pasien
kurang ideal.
2. Paparan TB MDR tidak terkendali di a. Tidak ada pengendalian tingkat
instalasi rawat jalan. administrasi.
b. Kuranggya pengendalian tingkat
lingkungan.

23
3. Tingginya risiko perawat , dokter, a. Tata ruang dan ventilasi di ruang poli TB
dan petugas lainnya di poliklinik
terpapar TB MDR. b. Pemeriksaan MCU rutin untuk perawat,
II. INSTALASI RAWAT INAP
II.1 Edukasi Hand Hygine kepada pasien RI
1. Tidak teridentifikasinya pasien yang
dapat melakukan hand hygine
sesuai SPO.
2. Tidak tersediannya alat sesuai SPO.
3. Pelaksanaan tindakan edukasi hand
hygine belum optimal
4. Tidak tercatatnya tindakan edukasi
hand hygine.
II.2 Penatalaksanaan Cemas
1. Tidak teridentifikasinya pasien
cemas
2. Pelaksanaan tindakan
penatalaksanaan cemas belum
optimal
3. Tidak tercatatnya tindakan
penatalaksanaan cemas
III. INSTALASI GAWAT DARURAT
III.1 Pelaksanaan Triage
1. Pemilahan pasien di IGD tidak
berdasarkan kegawatdaruratan
2. Kurangnya SDM
3. Alat dan SDM tidak sesuai dengan
kebutuhan.
4. SPO triase tdak dijalankan.
IV. INSTALASI BEDAH SENTRAL
MDR kurang memenuhi standar.
dokter, dan petugas lainnya belum
dilaksanakan.
a. Petugas kurang care
b. Pasien baru belum terkaji
Alat kurang lengkap
a. Jumlah petugas kurang.
b. Alat belum sesuai kebutuhan.
a. Banyaknya tindakan yang belum dilakukan.
b. Kurangnya supervisi dari Ka. Ru. Dan Ka.
Tim
a. Petugas kurang “care”,
b. Pasien baru belum terkaji.
a. Jumlah petugas kurang,
b. Kemampuan petugas dalam
penatalaksanaan cemas belum optimal
(psikotherapi)
a. Banyaknya tindakan yang harus dilakukan,
b. Kurangnya supervisi dari Ka. Ru dan Ka.
Tim
a. Dokter tidak selalu bekerja di IGD.
b. Penanganan pasien emergency terhambat.
SDM Kurang
Alat dan SDM belum sesuai kebutuhan
Fasilitas sudah tersedia tapi tidak memadai
sehingga kesulitan dalam pemilahan sehingga
menghambat pendokumentasian
24
IV.1 PRE OPERATIF
1. Tidak dilakukan pemeriksaan fisik
secara menyeluruh.
2. Tidak melakukan cek keseimbangan
cairan dan elektrolit.
3. Tidak melakukan prosedur puasa
bagi pasien.
4. Tidak melakukan pencukuran
daerah operasi sesuai indikasi
5. Tidak melakukan prosedur mandi
pasien sehari sebelum operasi.
6. Kurang jelasnya memberikan
edukasi tentang alur pelayanan di
kamar operasi.
7. Tidak mengisi lengkap form inform
dan concent sesuai prosedur di RS
8. Tidak melakukan penandaan area
operasi dg indikasi 2 sisi dan
multilateral
9. Tidak melakukan konfirmasi identitas
penandaan, riwayat alergi,
kelengkapan alat dan obat
kebutuhan operasi.
V. INSTALASI FARMASI
V.1 Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1. Ketidaktepatan pemilihan
persediaan
2. Perencanaan perbekalan farmasi
3. Tidak terlaksananya pengadaan
a. Pengkajian pasien kurang lengkap.
b. Tidak lengkapnya data pengkajian pasien.
a. Tidak mengkaji keseimbangan cairan dan
elektrolit pasien.
b. Tidak ada hasil lab Ca. Dan Na.
a. Tidak ada instruksi puasa.
b. Pasien dan keluarga kurang mendapat
informasi yg jelas tentang puasa.
Masih ada rambut yg belum dicukur pada area
operasi dengan 2 sisi dan atau multilateral.
a. Perawat tidak menginstruksikan untuk
mandi.
b. Pasien menolak mandi.
c. KU pasien kontra indikasi untuk
dimandikan.
a. Paramedis tidak memberikan edukasi
sejelas mungkin bagi pasien yg mau
dioperasi.
b. From edukasi pasien tidak lengkap terisi
a. Form inform concent tidak lengkap terisi.
b. Pasien kurang mengerti tujuan efek
samping, manfaat, alternatif dilakukannya
operasi
a. Operator tidak memberi tanda pada area
operasi sesuai indikasi.
b. Tidak ada penandaan area operasi pada
pasien.
a. Tidak melaksanakan daftar keselamatan
operasi.
b. RM 60 tidak terisi lengkap.
Kurangnya pengetahuan tentang spesifikasi
persediaan, kebutuhan user dan terbatasnya
penyedia
Ketidaktepatan perencanaan.
Ketersediaan perbekalan
25
4. Kesalahan penerimaan Barang tidak sesuai dengan spesifikasi
5. Ketidaktepatan penyimpanan Kerusakan persediaan farmasi
perbekalan farmasi
6. Kesalahan distribusi Kurang tertibnya petugas
VI. INSTALASI RADIOLOGI
VI.1 Pemeriksaan Foto X-Ray
1. Kesalahan identifikasi pasien a. Order pasien tidak mencantumkan no. RM
pasien.
b. Nama pasien sama.
c. Petugas salah menempelkan identitas
pasien
2. Hasil foto / pemeriksaan tidak bagus a. Alat tidak dipelihara dengan baik.
b. Kalibrasi peralatan
c. Petugas tidak kompeten.
3. Kesalahan expertise diagnosis a. Order pasien tidak mencantumkan no RM.
Pasien.
b. Nama pasien sama.
c. Tenaga kurang kompeten.
4. Kesalahan penyerahan expertise ke a. Order pasien tidak mencantumkan no RM.
pasien Pasien.
b. Nama pasien sama.

VII. INSTALASI LABORATORIUM

VII. Pemeriksaan Laboratorium
1. Kesalahan identifikasi pasien a. Order pasien tidak mencantumkan no RM.
Pasien.
b. Nama pasien sama.
c. Petugas tidak mengkonfirmasi identitas
pasien.

2. Proses pengembilan darah tidak ade a. Alat tidak steril.

kuat. b. Petugas tidak terampil
c. SPO phlebotomi tidak dilaksanakan.
3. Kualitas sampel darah tidak bagus a. Alat tidak steril/bersih.
b. Petugas tidak terampil.
c. SPO Plebotomi tidak dilaksanakan
4. Kualitas alat, reagensia dan metode a. Alat tidak dipelihara dengan baik,
tidak bagus.

26

5. Kesalahan expertise diagnosis
6. Kesalahan penyerahan expertise
kepada pasien.
VIII. INSTALASI GIZI
VIII.1 Pelayanan Pemberian Makanan Pasien
1. Keterlambatan pengiriman barang
2. Terjadi kontaminasi silang
3. Terdapat cemaran dalam makanan
pasien.
IX. UNIT CENTRAL STERILE SUPPLY DEPARTEMEN
IX.1 Sterilisasi Instrumen dan BHP dengan Sterilisator Suhu Tinggi
1. Instrumen yang diserahkan tidak
lengkap sesuai dengan form
serahterima.
2. Petugas terpapar zat disinfektan
3. Petugas tertusuk jarum
4. Instrumen yang diseterilkan tidak
dapat dipergunakan utk tindakan ke
b. Kalibrasi peralatan.
c. Petugas tidak kompeten.
d. Kualitas alat, reagensia, dan metode tidak
dilakukan pemantauan mutu internal /
eksternal.
a. Order pasien tidak mencantumkan no RM.
Pasien.
b. Nama pasien sama.
c. Tenaga kurang kompeten.
a. Order pasien tidak mencantumkan no RM.
Pasien.
b. Nama pasien sama.
a. Rekanan kurang kompeten dan tdk
profesional dalam hal penyediaan bahan
makanan.
b. Ketersediaan barang dipasaran tidak
lengkap.
c. Kondisi lingkungan seperti, macet, cuaca
dll.
a. Kurang memahami prosedur dalam
pengolahan bahan makanan.
b. Sarana dan prasarana kurang memadai.
a. Kurang teliti dalam penyajian dan distribusi
makanan.
b. Kurangnya pemantauan kebersihan
terutama di area yang tidak terlihat.
Petugas kurang teliti dan perhatian terhadap
instrumen / alat
a. Tidak memakai APD.
b. Tidak mengikuti Instrusi pemakaian untuk
setiap cairan kimia.
Tidak memakai APD dan tidak konsentrasi.
Penggunaan enzimatikdan disinfektan yag
tidak sesuai petunjuk sehingga menyebabkan
27
 pasien. instrument rusak / berkarat.
5. Barang tertukar / Hilang Semua instrumen / barang yang dipakai
dijadikan satu (dicampur) dengan instrumen
lain.
6. Tidak dicantumkan indikator pada Petugas kurang teliti.
setiap kemasan.
7. Tidak terpenuhinya peralatan medis a. Mesin sterilisasi rusak karena kurang
(Instrumen dan BHP) dalam kondisi perawatan.
steril b. Adanya bencana alam.
8. Instrument dan BHP yg disimpan di Suhu dan kelembabab ruangan penyimapanan
ruang penyimpanan steril tidak tidak sesuai standar, pengatur suhu rusah.
steril / on steril
X. INSTALASI IPSRS
X.1 Pemeliharaan Alat
1. Laporan / informasi kerusakan tidak a. Form kerusakan tidak ada.
terdokumentasi b. User tidak tau tata alur / tata cara
pelaporan.
c. Laporan disampaikan secara lisan.
2. Pemeriksaan dan pengecekan tidak a. Alat ukur tidak tersedia
akurat. b. Petugas tidak menguasai cara kerja alat.
3. Pemeliharaan dan perbaikan alat Kajian kegiatan sangat detail
tidak tepat waktu.
XI. PANITIA PPIRS
XI.1 Penyusunan Laporan PPI RS
1. Pelaksanaan surver harian tidak a. Petugas tidak hadir.
tertib. b. Petugas Rapat mendadak.
c. Belum ada jadual survey.
2. Tidak mendapat data yang skurat a. Persepsi petugas terahadap data berbeda.
b. Belum tersedia modul surveilans PPI
berbasis sistim informasi manajemen RS.
3. Laporan angka mutu terkaiy PPI Panduan surveilans PPI berbeda dengan mutu
terdapat dua versi RS
4. Penyampaian laporan bulanan / a. Infections prevention control (IPCN) dan
triwulan dan semesteran tidak infections prevention control link nurse
sesuai dengan alur. (IPCLN) kurang solid.
b. Rapat koordinasi TIM PPI belum berjalan.
c. Belum terbentuk komite PPI

28
XII. INSTALASI ADMINISTRASI PASIEN
XII.1 Entry Klaim Jaminan Obat dan Pelayanan BPJS RITL dan RJTL
1. Klaim tidak dibayarkan oleh BPJS
bila pasien datang sebulan 2 kali
dengan obat yang sama.
2. Kalim RJTL yang dipending oleh
BPJS
3. Kalim RITL yang dipending oleh
BPJS
4. Terlambat mengirim berkas ke
verifikator BPJS
XIII. UNIT PENATAUSAHAAN PIUTANG
XIII. 1 Penagihan Piutang
1. Data pendukung tagihan tidak
lengkap (hasil lab tidak ada, kartu
peserta tidak ada, surat jamainan
tidak ada)
2. Salah input data terbilang nominal
rupiah dan bulan pelayanan.
3. Kerugian pendapatan RS
(Pendapatan lebih kecil dari
tagihan).
4. Uang klaim tagihan mengendap di
Bank
XIV. SUB BAGIAN TU & KEPEGAWAIAN
XIV.1 Kenaikan Pangkat Pegawai
1. Berkas kenaikan pangkat pegawai
tidak lengkap.
2. Kegagalan entri kenaikan pangkat
online melalui aplikasi SIMKA
XV. Instalasi Pengelola Informasi dan Dokumentasi (IPID)
XV.1 PENGELOLAAN IT
Petugas farmasi tidak mempunyai dat
pemberian obat.
Petugas pendaftaran belum faham tentang
prosedur pengkaliaman.
Codding tidak sesuai dengan penyakit pasien
Belum lengkapnya isi resum dan coding
a. Petugas penunjang medik tidak mencetak
hasil pemeriksaan.
b. Pasien tidak melengkapi persyaratan yg
ditentukan.
c. Petugas pendaftaran kurang teliti.
a. Petugas entri data kurang teliti.
b. Aplikasi error
Peraturan Bupati Bogor, bahwa besaran klaim
maksimal Rp. 7.500.000,-
a. Perubahan nomenklatur nama rekening.
b. Petugas penjamin salah dalam pengetikan
nama rekening.
a. Tidak Terdapat petugas pengelola arsip
pegawai.
b. Soft copy dan hard copy berkas pegawai
tidak lengkap.
a. Keterampilan Petugas Kurang.
b. Aplikasi SIMKA tidak sedang ONLINE.
c. Kapasitas internet kurang memadai
29
1. SIM RS trouble atau error
2. Sensitif terjadi kecelakaan kerja
3. Fungi kabel tidak sempurna atau
bahkan terputus.
XVI. SUB BAG PROGRAM & ANGGARAN
XVI.1 Penyusunan RKA
1. Usulan unit tidak sesuai dengan
program tahunan RSB.
2. Prioritas usulan tidak terpetakan
3. Gagal upload usulan di E-planning
4. Kesalahan penempatan akun jenis
belanja
XVI.2 Revisi Anggaran
1. Penambahan kebutuhan yang tidak
teridentifikasi
2. Persetujuan KPA terlambat
3. Data dukung belum sepenuhnya
sesuai dengan peraturan Men
Keuangan.
4. Penolakan berkas
XVII. KA. SUB. BAG. AKUNTANSI & PERBENDAHARAAN
XVII.1 Penyusunan Laporan Keuangan
1. Terlambat memperoleh dokumen
sumber (SPM, SP2D,SP3B, ).
2. Trouble pada aplikasi keuangan
3. Terlambat memperoleh data
a. Human error,
b. Kejadian alam (Petir, bocor),
c. Sistem error
a. SDM kurang peduli,
b. Kondisi tempat kerja kurang memadai.
c. Penempatan dan penataan belum
seluruhnya tertata baik.
a. SDM kurang peduli,
b. Kondisi tempat kerja kurang memadai.
Pananggung jawab kegiatan belum
mensosialisasikan RSB ke unit dan fungsi PJK
dalam evaluasi usulan kegiatan belum berjalan
demhan baik.
Prioritas usulan dari masing masing direktorat
belum disampaikan dalam evaluasi kegiatan.
Waktu upload di batas waktu upload
Ketidak telitian operator RKA-KL
Usulan tidak terencana dengan baik
Waktu pengusulan ke KPA terlalu singkat
Operator kurang teliti
Berkas tidak lengkap atau tidak sesuai dengan
peraturan
Lamanya proses persetujuan dari KPPN
Belum sempurnannya aplikasi keuangan
Terdapat penambahan pembelian barang
30
 pendukung penyusunan laporan
keuangan
4. Terdapat perbedaan data hasil rekon Kesalahan data karena kurang cermatnya
antara data keuangan dan data
Simak BMN.
5. Terdapat perbedaan data hasil rekon Kesalahan input data.
antara data keuangan satker dengan
data keuangan KPPN
XVII.2 Pengajuan SPM dan SP3B BLU
1. Ketidak sesuaian data kontrak
dokumen sumber dibawah nilai 100
juta.
2. Perbedaan data suplier di KPPN
3. Kesalahan administrasi dokumen
penyelesaian pekerjaan
4. Perbedaan persepsi petugas KPPN
atas penjelasan dalam SPM
XVIII. SUB BAG MOBILISASI DANA
XVIII.1 Penyusunan Laporan Penerimaan RS
1. Timbulnya piutang pasien tunai
2. Kekurangan penerimaan uang
3. Tindakan tidak tertagihkan
dikarenakan kekurangan input dta
pelayanan
4. Perbedaan pengekuan
kelompokpenerimaan antara bagian
akuntansi dan Mobdan
XIX. SUB. BAG. RT & PERLENGKAPAN
XIX. 1 Membuat Laporan BMN
1. Keterlambatan pengumpulan data
diluar perencanaan khususunya di ahir tahun
yg sifatnya mendesak. Volume pekerjaan
menumpuk
petugas, belum sempurnanya aplikasi
keuangan.
Belum sempurnanya aplikasi keuangan
Belum seluruh SPO pengadaan barang dan
jasa dijalankan
Belum mendapat informasi mengenai data
suplier yg ada di database KPPN
Kurang teliti panitia penerima dalam membuat
dokumen penyelesaian pekerjaan
Ketidak sepahaman petugas KPPN atas aturan
yg berlaku
Pasien tidak mampu membayar
Kerusakan aplikasi billing sistem
Ketidak patuhan terhadap SPO
Kesalahan input item penerimaan
Hasil aplikasi SIM-RS belum bisa langsung di
gunakan utk membuat laporan SIMAK BMN
tetapi harus diolah terlebih dahulu dengan car
mengkonversi ke exxel dan memerlukan waktu
cukup lama.
31
2. Kesalahan input data
3. Data BMN tidak sesuai dengan data
SAI
XIX. 2 Pengelolaan Barang Persediaan
1. Kesalahan dalam pemilihan jenis
barang yg dibutuhkan
2. Ketidaktepatan perencanaan
kebutuhan (Kuantitas barang)
3. Kesalahan pengadministrasian
barang yg didistribusikan
XIX.3 Pemeliharaan Kendaraan Operasional
1. Terlambat pengajuan perbaikan
kendaraan operasional
Petugas entri data kurang cermat
Petugas entri data kurang cermat
Kurangnya informasi mengenai spesifikasi
barang yg dibutuhkan
Perubahan kebutuhan, kebijakan internal dan
external
Petugas yg melakukan pengadministrasian
bukan petugas gudang.
Koordinator kendaraan kurang responsif
32
 reaksi anestesi, dan kesalahan penempatan ETT
Pemakaian alat kauter tanpa pemasangan pad yang KTD
3. Instalasi Rawat Inap Insiden
benar pasien jatuh KTD
Insiden infus blong KTD
Insiden trauma elektrik KTD
Insiden kesalahan jumlah pemberian obat KNC/ KTD
Insiden kesalahan pemberian informasi kepada dokter KNC/ KTD
Insiden kesalahan cara pemberian obat KNC/ KTD
Insiden kesalahan dosis obat KNC/ KTD
Insiden kesalahan pencampuran obat KNC/ KTD
Insiden kesalahan sampling KNC/ KTD
Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat KNC/ KTD
Insiden ketidak
pengambilan tepatan teknik pengambilan sample KTD
sample
Insiden
darah kesalahan persiapan pemeriksaan penunjang KTD
Insiden kesalahan persiapan operasi KTD
Insiden luka bakar akibat buli buli panas KTD
4. Instalasi radiologi Insiden kesalahan posisi pemeriksaan KTC/ KTD
Insiden kesalahan memberikan hasil pemeriksaan KTC/ KTD
Insiden ketidaksesuaian antara foto thorax dengan hasil KTD
Insiden reaksi obat kontras
ekspertise KTD
Insiden kecalakaan pasien akibat pemberian obat KTD
5. Instalasi Gizi Insiden
penenangkesalahan jenis diet
yang melebihi dosis KTC/ KTD
Insiden kesalahan sediaan diet khusus KTD
Insiden tercemarnya makanan KTD
6. Instalasi Insiden kesalahan penyediaan sample KTD
Laboratorium Insiden kesalahan menginput hasil KNC/ KTD
Insiden kesalahan pengoperasian alat KTC/KNC/
Insiden kesalahan pencampuran reagen KTC/KNC/
KTD
Insiden kesalahan golongan darah KNC/
KTD KTD
Insiden kesalahan jenis darah KNC/ KTD
Insiden kesalahan menyampaikan hasil pemeriksaan KNC/ KTD

33
 Insiden kesalahan pengambilan sampel KTC/KNC/
Insiden kejadian reaksi transfusi darah KTD
Insiden perbedaan hasil skrining KTD
Peletakan reagen tidak pada tempatnya KPC
Bahan tanpa label KPC
7. Instalasi Farmasi Insiden kesalahan pembacaan resep KNC/ KTD
Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien rawat KTC/ KTD
Insiden
jalan kesalahan penyerahan obat pada pasien rawat KTC/ KTD
Insiden
inap kelebihan/ kekurangan penyerahan obat pada KTC/ KTD
Insiden kelebihan/
pasien rawat jalan kekurangan penyerahan obat pada KTC/ KTD
Insiden kesalahan
pasien rawat inap dosis obat KNC/ KTD
Insiden penggunaan antibiotik ganda KTC/ KTD
Insiden reaksi alergi obat KTD
Obat tanpa label waktu expired KPC
Obat NORUM yang tidak disimpan pada tempatnya KPC
Obat high alert tanpa label keterangan KPC
Tulisan tangan yang tidak terbaca pada penulisan resep KPC
Persediaan obat yang tidak lengkap KPC
8. Instalasi Rawat Jalan Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat pemeriksaan KTC/ KTD
Insiden luka bakar akibat diatermi KTD
Insiden luka akibat terapi dingin KTD
Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat pemeriksaan KTC/ KTD
9 Instalasi Rekam Tulisan tangan yang tidak terbaca pada rekam KPC
Medis Medis
10 Instalasi Kabel listrik yang terbuka KPC
Pemeliharaan Sarana
Alat yang tidak dikalibrasi KPC
11 Seluruh Instalasi Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan beban KPC
Jumlah perawat
pekerjaan yang tidak sebanding dengan jumlah KPC
(understaff)
Lantai
pasien licin KPC
Tempat sampah tanpa label KPC

34
Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan KPC
Jarum suntik yang tidak dibuang pada safety box KPC
Pinggiran tempat tidur yang tidak terpasang dengan KPC
Kursi
benar roda tanpa rem KPC
Identifikasi pasien yang tidak lengkap KPC
Peletakan alat steril yang tidak pada tempatnya KPC
Peletakan alat medis yang tidak pada tempatnya KPC
Penggunaan brankar yang tidak sesuai fungsinya KPC
DC shock yang tidak stand by atau tidak siap untuk KPC
dipakai

35
36