POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
Jalan Kyai Ilyas 07 Lumajang 67311

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOTIKA

Nomor : SKPN/ /VI/2020/Rumkit

Menerangkan bahwa :

Nama :
Umur : Tahun
Agama :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratoris yang dilaksanakan pada hari Selasa tanggal
09 Juni 2020 Pukul 11.00 WIB didapatkan hasil sebagai berikut :
“Tidak ditemukan tanda-tanda ketergantungan terhadap THC, Amphetamine,
Methamphetamine, Morphine, Cocain, Benzodiasephine TEST ”
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :
“ ”
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lumajang,

DOKTER YANG MEMERIKSA

Pemohon
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
Jalan Kyai Ilyas 07 Lumajang 67311

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN COVID-19

Nomor : SKPC/ /VI/2020/Rumkit

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat Lengkap :

Telah kami Rapid Test Antibody IgM/IgG dengan hasil NON REAKTIF dan kami
lampirkan Kit Rapid Test hasil pemeriksaan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang,
Dokter Pemeriksaan RS Bhayangkara Lumajang