TERJEMAHAN JURNAL Maret 2021

“TINJAUAN SISTEMATIS ANALGESIK DAN DEKSAMETASON

UNTUK NYERI PASCA TONSILEKTOMI PADA ORANG
DEWASA”

Nama : Tri Utami Wahyuningsih

No. Stambuk : N 111 19 048
Pembimbing : dr. Sofyan Bulango, Sp.An

BAGIAN ANESTESI DAN REANIMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2021
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Tri Utami Wahyuningsih

No. Stambuk : N 111 19 048
Fakultas : Kedokteran
Program Studi : Profesi Dokter
Universitas : Tadulako
Judul Jurnal : “Tinjauan Sistematis Analgesik Dan Deksametason Untuk
Nyeri Pasca Tonsilektomi Pada Orang Dewasa”

Bagian Anestesiologi
RSUD UNDATA PALU
Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

Palu, Februari 2021

Mahasiswa Pembimbing Klinik

Tri Utami Wahyuningsih dr. Sofyan Bulango, Sp.An

 “Tinjauan Sistematis Analgesik Dan Dexamethason Untuk Nyeri Pasca
Tonsilektomi Pada Orang Dewasa”

H. K. Tolska1,*, K. Hamunen2, A. Takala1,2 dan V.K. Kontinen1

1
Divisi Anestesiologi, Deparemen Anestesiologi, Perawatan Intensif dan Pengobatan Sakit, Universitas
Helsinki dan Rumah Sakit Universitas Helsinki, Helsinki, Finlandia dan 2O toritas Pengawasan Nasional
Untuk Kesejahteraan dan Kesehatan, Helsinki, Finlandia .

Abstrak
Latar Belakang : Nyeri hebat bisa berlangsung beberapa hari setelah Tonsilektomi.
Ini sering terjadi dan dibutuhkan strategi analgesik yang lebih baik agar dapat
digunakan dengan aman di rumah.
Metode : Kami melakukan tinjauan sistematis dan meta-analisis tentang efektivitas
pengobatan sistemik yang digunakan untuk nyeri pasca tonsilektomi pada pasien
dewasa dan remaja (13 tahun). Studi di identifikasi dari PubMed, Perpustakaan
Cochrane, dan dengan mencari daftar referensi dari studi dan artikel ulasan.Studi
acak, tensamar ganda, terkontrol tempat studi yang melaporkan tentang intensitas
nyeri atau penggunaan analgesia tambahan di masukkan.
Hasil : Dua puluh sembilan uji coba terkontrol secara acak mewakili 1816 subjek
memenuhi kriteria inklusi. Waktu tindak lanjut adalah ≤24 jam dalam 15 studi,
dimana mayoritas memakai obat antiinlamasi nonsteroid. Tiga belas studi cocok
untuk meta-analisis. Dalam analisis gabungan, paracetamol, deksametason, dan
gabapentinoids mengurangi intensitas nyeri pada hari operasi. Dalam studi individu,
ketoprofen, ibuprofen, lornoxicam, parecoxib, refecoxib, indomethacin dan
dextromethorphan mengurangi intensitas nyeri, kebutuhan analgesik tambahan, atau
keduanya pada hari operasi. Colecoxib oral selama 2 minggu pasca operasi atau i.v.
ketamin pada hari operasi tidak efektif pada dosis yang di teliti. Deksametason dalam
beberapa dosis memberikan analgesia lebih dari 1 hari pasca operasi. Nyeri sedang
hingga berat pada kelompok studi dan kontrol selama minggu pertama pasca operasi.
Kesimpulan : Analgesik tunggal dan deksametason hanya memberikan efek lemah
hingga sedang untuk nyeri pasca tonsilektomi pada hari operasi dan dengan demikian
strategi analgesik multimodal direkomendasikan. Waktu tindaklanjut yang singkat
dan heterogenitas studi klinis membatasi kegunaan hasil.

Kata Kunci : Remaja; Dewasa; Analgesik; Deksametason; Analgesia Multimodal;

Nyeri Pasca Operasi;Operasi Amandel

Poin Kunci Editor

 Penulis melakuakan tinjauan sistematis dan meta-analisis dari manajemen
nyeri setelah tonsilektomi. Data lengkap dan tindaklanjut operasi singkat di
sebagan besar penelitian
 Parasetamol, NSAID, deksametason, gabapentinoids, dan dekstrometorfan
menunjukkan efek analgesik lemah hingga sedang pada hari operasi.
 Penulis menyarankan bahwa analgesia multimodal diperlukan setelah
tonsilektomi, dan penelitian lebih lanjut tentang nyeri pasca tonsilektomi
diperlukan, dengan tindak lanjut selama setidaknya 1 minggu.

Tonsilektomi adalah salah satu prosedur paling umum dalam operasi telinga,
hidung, dan tenggorokan. Biasanya dilakukan sebagai prosedur rawat inap. 1 Nyeri
adalah alasan paling umum untuk kontak dokter setelah keluar, yang menunjukkan
bahwa nyeri pasca tonsilektomi intens dan tidak diobati. 2 Pasien membutuhkan
analgesik yang efektif dan dapat digunakan dengan aman di rumah.
Orang dewasa memiliki pola nyeri yang berbeda dibandingkan dengan anak-
anak; Hal ini terkait dengan indikasi dan teknik tonsilektomi yang berbeda. 3,4 Pada
orang dewasa, pembedahan biasanya dilakukan untuk infeksi kronis dengan bekas
luka tonsil yang membutuhkan pembedahan dengan koagulasi, sehingga
menyebabkan nyeri yang hebat dan tahan lama. Pada anak-anak, indikasi biasanya
hipertrofi atau infeksi akut berulang dengan perubahan yang lebih kecil pada jaringan
tonsil dibandingkan pada orang dewasa.
Analgesia multimodal telah menjadi standar perawatan dalam manajemen
nyeri pasca operasi. Kombinasi analgesik dengan tempat atau cara kerja yang
berbeda biasanya digunakan untuk memperbaiki analgesia dan untuk mengurangi
dosis analgesik individu (terutama opioid) dan untuk mengurangi efek samping. Efek
samping opioid, seperti sedasi dan depresi pernapasan, sangat berbahaya jika
pembedahan dilakukan di sepanjang saluran pernapasan. Manfaat analgesik dan
deksametason yang digunakan untuk nyeri pasca tonsilektomi memerlukan tinjauan.
Tinjauan sistematis pada berbagai analgesik untuk nyeri pasca tonsilektomi telah
diterbitkan untuk pasien pediatric dan remaja. 7 Parasetamol (tunggal dan dalam
kombinasi dengan ibuprofen) untuk nyeri pasca operasi akut telah dianalisis dalam
tinjauan sistematis yang telah memasukkan beberapa studi tonsilektomi. 8-10 Selain itu,
efek NSAIDs pada risiko perdarahan pasca tonsilektomi (PTH) telah dipelajari secara
luas.11-13 Ulasan tentang efek deksametason pada morbiditas pasca tonsilektomi
terutama difokuskan pada risiko PTH dan mual dan muntah pasca operasi (PONV);
kami menemukan satu ulasan yang memasukkan nyeri sebagai titik akhir klinis pada
orang dewasa.14 Selain itu, satu studi meninjau efek deksametason hanya untuk nyeri
pasca tonsilektomi. 15 Ulasan tentang gabapentinoids untuk nyeri akut setelah operasi
umum, pasca tonsilektomi, dan setelah operasi kepala-leher telah diterbitkan. 16-18
Namun, efek dari berbagai analgesik pada nyeri pasca tonsilektomi pada orang
dewasa belum ditinjau secara sistemik, sepengetahuan kami.
Kami melakukan tinjauan sistematis dan meta-analisis dari studi yang
dipublikasikan untuk menilai efek analgesik sistemik dalam pengobatan nyeri pasca
tonsilektomi pada pasien dewasa dan remaja. Studi acak, tersamar ganda, terkontrol
tempat studi yang melaporkan setidaknya satu hasil analgesik (seperti insiden atau
intensitas nyeri) atau penggunaan analgesik tambahan dimasukkan.
METODE
Panduan pernyataan Item Pelaporan Pilihan untuk Tinjauan Sistematis dan
Meta-analisis (PRISMA) diikuti dalam melakukan dan melaporkan tinjauan. 19
Strategi pencarian
Database elektronik berikut dicari untuk mengidentifikasi RCT yang
diterbitkan atau sedang berlangsung: Pubmed, Ovid MEDLINE, The Cochrane
Central Register of Controlled Trials (CEN-TRAL), dan Cochrane Database of
Systematic Reviews (CDSR). Kami menggunakan istilah penelusuran berikut:
(tonsilektomi atau tonsilektomi* atau tonsilotomi atau pasca tonsilektomi) DAN
(nyeri atau nyeri* atau analgesia atau analgesik* atau narkotika). Pencarian hanya
mengambil beberapa studi tentang deksametason. Oleh karena itu, pencarian yang
ditargetkan dilakukan dengan menggunakan istilah berikut: (tonsilektomi atau
tonsilektomi* atau tonsilotomi atau pasca tonsilektomi) DAN (deksametason* atau
kortikosteroid*). Kami mencari pendaftar percobaan www.clinicaltrials.gov dan
www.eudraCT.com untuk percobaan yang tidak dipublikasikan. Kami mencari daftar
referensi studi yang disertakan dan mengidentifikasi ulasan untuk uji coba potensial
tambahan. Pencarian dilakukan pada Februari 2017 dan dilakukan oleh satu penulis
(KT). Tiga peninjau (KT, AT, KH) secara independen menyaring semua studi untuk
kelayakan berdasarkan judul dan abstrak, dan keputusan dibuat tentang apakah akan
mendapatkan publikasi teks lengkap. Studi ini kemudian diperiksa untuk
relevansinya dan keputusan dibuat tentang apakah akan memasukkan atau
mengecualikan mereka. Ketidaksepakatan antara peninjau diselesaikan dengan
konsensus.

Kriteria inklusi
Jenis penelitian: studi acak terkontrol plasebo double-blind (RCTs) analgesik
sistemik untuk nyeri pasca tonsilektomi pada orang dewasa atau remaja. Hanya
publikasi dalam bahasa Inggris yang dimasukkan. 20 Studi yang diterbitkan sebelum
1980 dikeluarkan, karena teknik operasi telah berkembang dan karenanya pengaturan
studi tidak akan sebanding dengan yang ada di tahun-tahun terakhir.
Jenis peserta: dewasa dan remaja (≥13 thn) menjalani tonsilektomi untuk
indikasi rawat inap atau rawat jalan. Studi pada pasien anak-anak dan studi
campuran pasien dewasa dan anak-anak dikeluarkan. Studi yang melibatkan kurang
dari 10 peserta dalam satu kelompok dikeluarkan.
Jenis intervensi: pemberian analgesik sistemik (oral, rektal, i.m., atau i.v.)
(parasetamol, NSAID, gabentin, pregabalin, dekstrometorfan, ketamin) dan
deksametason untuk pencegahan atau pengobatan nyeri. Studi tentang analgesik
topikal, infiltrasi, dan regional dikeluarkan.
Jenis ukuran hasil: hasil utama adalah insiden atau intensitas nyeri, atau
keduanya; hasil sekunder adalah penggunaan analgesia tambahan dan efek samping.
Studi yang tidak melaporkan setidaknya satu ukuran hasil analgesik dikeluarkan.

Pengumpulan Data
Kami mengembangkan tabel abstraksi data, mengujinya di lima studi yang
dipilih secara acak, dan menyempurnakannya. Pengumpulan data dari studi termasuk
dilakukan oleh satu penulis (KT) dan ditinjau oleh dua penulis lain (AT, KH).
Ketidaksetujuan diselesaikan dengan diskusi antara tiga penulis (HKT, AT, KH).
Penulis keempat (VKK) dikonsultasikan jika tidak ada kesepakatan yang dicapai.
Data peserta penelitian berikut ini diambil: usia, jumlah pasien, status ASA
(Sistem Klasifikasi Status Fisik ASA), jumlah dan alasan putus sekolah, jenis dan
teknik operasi, jenis anestesi (lokal atau umum, apakah analgesik digunakan selama
anestesi), jenis intervensi (jenis, dosis, frekuensi, dan waktu analgesik [pra operasi,
intraoperatif, atau pasca operasi]), analgesik tambahan dan tambahanan, metode
pengukuran nyeri dan oleh siapa (pasien atau pengamat), jenis dari pembanding
(plasebo), jenis ukuran hasil (ketegangan nyeri sebelum dan sesudah pengobatan,
analgesik tambahanan, kembali ke aktivitas sehari-hari, efek samping), lama tindak
lanjut, dan desain penelitian (pengacakan, pengacakan buta, dan intervensi).
Penilaian Kualitas Dan Risiko Bias Dalam Dan Lintas Studi Individu
Tiga penulis (HKT, KH, AT) secara independen menilai validitas dan potensi
bias dari studi termasuk dengan mengevaluasi kecukupan pengacakan dan
penyembunyian alokasi (urutan generasi), membutakan pasien, penyedia layanan
kesehatan, pengumpul data, dan hasil penilai, niat untuk mengobati, dan untuk data
hasil yang tidak lengkap dan pelaporan hasil selektif. Alat risiko bias Cochrane
digunakan untuk penilaian kualitas metodologi studi yang disertakan. 21 Bias publikasi
dari studi yang disertakan ditentukan oleh plot corong.

Analisis dan sintesis statistik

Data dianalisis dengan menghitung perbedaan rata-rata dengan interval
kepercayaan 95% (CI) yang sesuai. Kami melakukan meta-analisis studi termasuk
ketika sekelompok studi di mana heterogenitas klinis cukup kecil dapat diidentifikasi.
Data dianalisis menggunakan Review Manager (RevMan; versi 5.3; Copenhagen:
The Nordic Cochrane Center, The Cochrane Collaboration, 2014). Heterogenitas
statistik dianalisis dengan uji χ2 dan I2 dihitung. Meta-analisis yang dikumpulkan
tidak dilakukan jika heterogenitas klinis terlalu besar atau pelaporan ukuran hasil
bervariasi secara berlebihan dalam kelompok analgesik. Sebaliknya, sintesis naratif
digunakan untuk membandingkan studi secara kualitatif dengan menggunakan
perbedaan signifikan yang dilaporkan dalam studi asli. Dalam interpretasi
keseluruhan hasil, kami menganggap bahwa 'tidak lebih dari nyeri ringan' (kurang
dari 3/10 dalam skala nyeri) adalah hasil yang dapat diterima dalam praktik klinis
(nyeri sedang 3-6/10, nyeri berat/parah 6-10/10).22

HASIL
Kami mengambil 2219 kutipan dari pencarian database elektronik dan 14
kutipan tambahan dari daftar referensi ulasan (Gbr. 1). Setelah mengeluarkan
duplikat dan artikel yang tidak memenuhi kriteria inklusi, artikel teks lengkap dari 81
studi dinilai kelayakannya, berdasarkan judul dan abstrak. Dari jumlah tersebut, 29
penelitian yang mewakili 1.816 pasien memenuhi kriteria inklusi, 13 di antaranya
cocok untuk meta-analisis yang dikumpulkan.

Karakteristik Studi yang Disertakan

Karakteristik utama dan hasil dari studi yang disertakan ditunjukkan pada Tabel 1.
Penjelasan rinci ditunjukkan pada Lampiran Tambahan S1. Dua studi menyelidiki
parasetamol,23,24 sembilan NSAID,25-33 10 deksametason,34-43 tiga gabapentin,44-46 satu
pregabalin,47 dua dekstrometorfan,48,49 satu ketamin,50 dan satu oksikodon.51 Pasien
yang menjalani adenotonsilektomi dilibatkan dalam dua penelitian. 28,33 Dalam studi
yang tersisa, semua pasien menjalani tonsilektomi. Pembedahan dilakukan dengan
anestesi umum pada 27 penelitian; dalam dua studi, jenis anestesi tidak
dilaporkan.25,41 Metode bedah dijelaskan dalam 19 studi.
Pasien dalam satu studi menerima deksametason sebagai tambahan untuk
mempelajari pengobatan. 33 Analgesik pra operasi atau pasca operasi tambahan
diberikan dalam 13 studi, tidak ada tambahan analgesik diberikan dalam 10 studi, dan
informasi tidak diberikan dalam enam studi (Tabel 1). Analgesik tambahanan
diberikan dalam 25 penelitian, tidak diperbolehkan dalam satu penelitian, 37 dan
informasi tidak diberikan dalam tiga penelitian. 34,43,51
Pengobatan studi diberikan sebelum operasi dalam delapan studi,29-31,45-49
sebelum operasi dan intraoperatif dalam satu studi,44 intraoperatif dalam tujuh
studi,8,26,34,35,38,43,50 intraoperatif dan setelah operasi dalam lima studi,27, 32,36,37,39

setelah operasi dalam tujuh studi,23-25,33,40,41,51 dan sebelum dan sesudah operasi
dalam satu studi.44 Satu studi membandingkan administrasi studi pengobatan
intraoperatif dan pasca operasi dengan plasebo. 28 Studi lain membandingkan
pemberian obat studi sebelum operasi, intraoperatif, dan pasca operasi dengan
plasebo.42 Ada 17 studi dosis tunggal dan 12 studi dosis ganda. Dalam penelitian
yang membandingkan lebih dari satu analgesik dengan plasebo, hanya satu kelompok
penelitian yang dianalisis. Durasi waktu tindak lanjut berkisar antara 70 menit
sampai 10 hari (Tabel 2). Jika data 4 jam atau 24 jam tidak tersedia, kami
menggunakan titik data yang paling dekat dengan waktu. Ada tiga studi multi-
pusat.32,39,44
Intensitas nyeri adalah hasil utama dalam 11 studi29-33,35,36,38,39,44,47 dan
analgesia tambahanan dalam enam studi (jumlah dosis selama tindak lanjut,23
proporsi pasien yang membutuhkan analgesik tambahanan untuk mempertahankan
skala analog visual. [VAS] saat istirahat [VASr] ≤30 mm dan VAS saat menelan
(VAS) ≤50 mm,24 dosis total analgesik tambahan,27,50 proporsi pasien yang
membutuhkan analgesik tambahanan,28 dan waktu untuk permintaan analgesik
pertama setelah keluar dari ruang operasi49). Dua belas studi tidak menentukan hasil
utama tetapi melaporkan data tentang intensitas nyeri,34,37,40-43,45,46,48,51 penghilang
rasa sakit,25 dan analgesia tambahanan.26 Kami mengubah nilai intensitas nyeri ke
skala 0-10 ketika Skala 0-5 digunakan dalam sebuah penelitian. Skala intensitas
nyeri 0-6 dan 0-4 digunakan dalam satu studi deksametason42 dan dalam satu studi
gabapentin,44 berturut-turut; dalam studi ini, kami menganggap bahwa mengubah
nilai menjadi skala 0-10 tidak akan sesuai, dan mereka dikeluarkan dari perbandingan
intensitas nyeri dalam meta-analisis.
Intensitas nyeri dilaporkan di semua kecuali satu penelitian26 di mana satu-
satunya kebutuhan untuk analgesik tambahan dievaluasi (jumlah total dosis dan
waktu untuk analgesik tambahanan pertama). Ketegangan nyeri dilaporkan oleh
pasien dalam 11 penelitian dan oleh seorang pengamat dalam 10 penelitian. Tujuh
studi tidak melaporkan siapa yang menilai intensitas nyeri. Kriteria administrasi
tambahanan analgesia dilaporkan dalam 24 penelitian, dimana 10 penelitian
melaporkan nilai intensitas nyeri yang ditentukan untuk pemberian analgesia
tambahan.

Kualitas dan Risiko Bias Dari Studi yang Disertakan

Semua studi yang disertakan diacak, tersamar ganda, dan dikontrol plasebo.
Grafik risiko bias disajikan pada Gambar. 2 dan ringkasan risiko bias pada Lampiran
Tambahan S2. Karakteristik rinci dari bias dalam studi yang disertakan disajikan
dalam Lampiran Tambahan S3.

Intensitas Nyeri Setelah Tonsilektomi

Tonsilektomi menyebabkan nyeri sedang hingga berat yang berlangsung
selama beberapa hari (Gbr. 3). Selama minggu pertama pasca operasi, intensitas
nyeri (median atau rata-rata seperti yang ditunjukkan pada gambar) di kedua
kelompok plasebo dan studi berkisar antara 4 sampai 8 (skala intensitas nyeri 0-10).
Pada akhir minggu pertama pasca operasi (7 POD), intensitas nyeri menurun hingga
kurang dari 4/10 pada sebagian besar kelompok studi, sedangkan pada sebagian besar
kelompok plasebo, nyeri intensitas masih lebih besar dari 4/10 (Gambar 3b dan a,
masing-masing).

Studi Acak Membandingkan Parasetamol Dengan Plasebo

Dua studi yang melibatkan 153 peserta 23,24 dirangkum dalam Tabel 1
(Tambahan Lampiran S1). Perkiraan gabungan untuk parasetamol 1-2 g i.v.
menunjukkan penurunan yang signifikan secara statistik dalam intensitas nyeri (VAS)
pada 4 jam (-0,88 [95% CI -1,66 sampai -0,09], P=0,03), setara dengan penurunan
18% dibandingkan dengan kelompok kontrol. Kedua studi (dosis tunggal 2 g i.v.
intraoperatif24 dan beberapa dosis hingga 4 g i.v. pada hari operasi23) melaporkan
penurunan kebutuhan opioid dalam 24 jam. Satu studi24 yang melaporkan kejadian
PTH tidak menemukan hubungan antara parasetamol dan peningkatan risiko PTH.

Studi Acak yang Membandingkan NSAID Dengan Plasebo

Sembilan studi yang melibatkan 638 peserta 25-33 dirangkum dalam Tabel 1
(Tambahan Lampiran S1). Hanya dua penelitian27,28 melaporkan nilai intensitas nyeri
sebagai mean dengan standar deviasi (SD) atau standar error mean (SEM diubah
menjadi SD) yang mana meta-analisisnya dapat dikumpulkan. Ketoprofen
intraoperatif gagal menurunkan intensitas nyeri pada 2 jam dan pada 24 jam (skala
VAS 0-10) (-0,82 [95% CI -2,10 hingga 0,45], P=0,21 dan -0,67 [95% CI -1,53
hingga 0,19], P=0.13, masing-masing) (Gbr. 4). Kedua studi melaporkan penurunan
kebutuhan analgesik tambahan dalam 24 jam.
Dalam studi NSAID lainnya, pelaporan intensitas nyeri tidak sesuai untuk
meta-analisis (nyeri, nilai median25 daripada mean29-33) dan hasilnya disajikan secara
deskriptif. Dalam sebuah studi25 dengan ibuprofen oral 600 mg, asam asetilsalisilat
600 mg, atau plasebo 0-4 kali sehari selama 6 hari pasca operasi pada pasien dengan
nyeri pasca tonsilektomi sedang hingga berat, pereda nyeri dalam 24 jam setelah
pengobatan awal lebih cepat dengan ibuprofen dibandingkan dengan plasebo. Asam
asetilsalisilat tidak berpengaruh pada hasil nyeri. Dalam sebuah penelitian26
diklofenak 75 mg i.v. dan indometasin 50 mg i.v. secara intraoperatif, indometasin
mengurangi kebutuhan opioid di PACU, sementara diklofenak tidak berpengaruh.
NSAID selektif siklooksigenase-2, lornoxicam 16 mg i.v. sebelum operasi
dalam dua studi30,31 dan parecoxib 40 mg i.v. intraoperatif dan setelah operasi32
mengurangi nyeri dan kebutuhan untuk analgesia tambahan dalam 24 jam. Rofecoxib
oral 50 mg sebelum operasi menurunkan kejadian nyeri (VAS> 5) dan kebutuhan
opioid dalam 8 jam pertama. 29 Celecoxib 200 mg dua kali sehari selama 1-10 hari
pasca operasi dengan tambahan parasetamol 1 g empat kali sehari tidak berkurang
33
nyeri atau kebutuhan opioid.
Mayoritas pasien yang diberi NSAID (74%) atau plasebo (85%)
membutuhkan analgesia tambahan dalam waktu 24 jam setelah operasi (risiko relatif
[RR] 0,91 [95% CI 0,79-1,05], P=0.21) .27,28,30-32 Enam studi27,28,30-33 melaporkan
kejadian PTH; tidak ada yang menemukan peningkatan risiko.
Rekaman studi diidentifikasi Abstrak tambahan diidentifikasi melalui
melalui pencarian database sumber lain (register percobaan, daftar
(n=2219) p referensi) (n=14)

Catatan studi setelah

dipublikat dihapus (n=1228)

Abstrak disaring (n=1242) Abstrak dikecualikan (n=1161)

Artikel teks lengkap dikecualikan,

Artikel teks lengkap dinilai
dengan alasan (n = 52)
kelayakannya (n=81)
Tidak prospektif: 5
Tidak buta ganda: 2
Bukan RCT: 6
Tanpa plasebo: 21
Studi termasuk dalam sintesis Peserta < dari 10: 2
Campuran dewasa dan anak: 3
kualitatif (n=29)
Pediatri: 1
Tidak sakit: 6
Surat: 5
Bukan analgesik sistemik: 1
Studi termasuk dalam sintesis
kuantitatif (meta-analisis)
(n=13)

Gbr. 1 Item Pelaporan Pilihan Untuk Diagram Alir T injauan Sistematis dan Meta-analisis (PRISMA)
Tabel 1 Karakteristik utama dan hasil dari studi yang disertakan. intraop., intraoperatif; maksimal, maksimal; n, angka; Tidak ada nomor; NS, tidak
signifikan; POD, hari pasca operasi; pasca operasi., setelah operasi; preop., sebelum operasi; SD, deviasi standar; sEMG, elektromiografi permukaan; TCI,
infus terkontrol target; VAS, skala analog visual; VASr, VAS saat istirahat ; VAS, VAS saat menelan; VRS, skala peringkat verbal

Referensi Jumlah Studi Analesik Analgesik Tambahan, Duras Hasil-hasil Analgesik (Studi Obat Vs Plasebo)
(dan Pasien Studi Arm Waktu Pemberian Tindak
Tahun) Aktif/ Plasebo Lanjut
Plasebo Waktu Administrasi (Hari)
Atef dan 38/38 Paracetamol 1 g i.v. saline Pethidine 1 mg kg -1 i.m. 1 Parasetamol mengurangi dosis total i.m. pethidine selama 0-
23
Fawaz i.v. jika VASr > 30, 0-12 jam 24 jam (P <0,001), n dosis pethidine / pasien 0-24 jam (P
(2008) Intraop., 6,12,18 jam <0,001) dan% pasien yang membutuhkan pethidine (P <0,05)
Parasetamol menurunkan VASs dan VASr pada 2 dan 3 jam
(P <0,05)
Salonen 39/37/38 Paracetaamol 2 g i.v. Oxycodone 2 mg i.v. jika 6 Proporsi pasien yang membutuhkan oxycodone 0-6 jam NS
dan Rekan Paracetamol 1 g i.v. VASr > 30 atau VASs > Paracetamol 2 g dikurangi n dosis oxycodone / pasien 0-6
24
Kerja Saline i.v. 50, 0-6 jam jam (P=0.002), parasetamol 1 g NS. Waktu untuk dosis
(2009) 10 min postop pertama oxycodone NS. Intensitas nyeri NS
Parker dan 44/33/33 Ibuprofen 600 mg p.o. Analgesia p.o. atau i.m., 6 Ibuprofen memberikan pereda nyeri pada 30 menit (% dari
Rekan Asam Asetilsalisilat 600 mg dosis atau jenis tidak jelas, pasien dengan nyeri 50% hilang) (P <0,05), pada 4 jam
25
Kerja p.o. Paracetamol rumahsakit, ibuprofen dan asam asetilsalisilat NS Konsumsi analgesik:
(1986) 30 ml sirup p.o. rumah ibuprofen dan asam asetilsalisilat 3-4 setiap hari, lebih sedikit
0-4 kali sehari selama 0-6 plasebo, tidak ada data numerik. Rescue analgesia: tidak ada
 postop. yang diminta
Hari sesuai kebutuhan
Rorarius 21/21/21 Indomethacin 50 mg i.v. Oxycodone 3 mg i.v., 0-70 <1 Indometasin mengurangi n dosis / kelompok oksikodon
dan Rekan Diclofenac 75 mg i.v. min (P=0.05). Waktu untuk tambahanan pertama NS analgesik.
26
Kerja Saline i.v. Proporsi pasien yang membutuhkan NS oxycodone
(1993) Intraop
Tarkilla 20/20/20/ Ketoprofen 100 mg i.v. Oxycaodone 0.50 mg kg -1 1 Semuaa nsaid mengurangi total n dosis oxycodone / pasien 0-
dan 20 Diclofenac 75 mg i.v. i.v., 0-2 jam 24 jam (P<0,05)
-1
Saarnivaar Ketorolac 30 mg i.v. Oxycodone 0.1 mg kg Ketorolac mengurangi proporsi pasienn yang meminta
27
a (1999) Saline i.v i.m., 2-24 jam oxycodone (P<0,05). Intensitas nteri NS
Intraop., 6, 12 jam
Salonen 41/40/25 Ketoprofen 0,5 mg kg -1 i.v. Oxycodone 0.05 mg kg -1 1 Proporsi pasien yang membutuhkan oxycodone di PACU 0-4
dan Rekan bolus dengan infus jika VASr≥30, 0-4 jam jam NS, intra- dan pasca-ketoprofen di bangsal 5-24 jam
28 -1 -1
Kerja ketoprofen 3 mg kg Oxycodone 0.1 mg kg berkurang (P=0.002), 0-24 jam NS
(2001) Saline i.v. bolus dengan i.m. jika VASr≥30, 4-24 Intra- dan pasca-ketoprofen mengurangi n dosis oksikodon /
infus bolus saat induksi jam pasien di semua interval waktu vs plasebo: 0-4 jam (P=0.03,
(„intra‟) atau di PACU P=0.04, masing-masing), 5-24 jam (P <0.01, P <0.01,
(„post‟) dengan infus 24 jam masing-masing) dan 0-24 jam (P <0,01, P <0,01 masing-
di keduanya masing). Dosis total oxycodone NS.
Naesh dan 20/20 Reficoxib 50 mg p.o kapsul Morfin 2.5 mg i.v. sampai 1 VAS 0-24 jam NS. Rofecoxib mengurangi rasa sakit yang
Rekan identik p.o. 1,5 jam preop VAS <3 atau pasien kuat (VAS> 5) 0-8 jam: (P=0.02)
29
Kerja nyaman, 0-24 jam Rofecoxib mengurangi dosis total morfin selama 0-8 jam (P
(2005) <0,04)
Waktu untuk dosis tambahan pertama NS
Ismail dan 29/19 Lenoxicam 16 mg i.v. Solpadeine plus 1 Lornoxicam mengurangi VASs dan VASr pada 4 jam (P
30
Mowafi Saline i.v. (Paracetamol, codein, dan <0,05) dan VAS pada
(2010) 30 min sebelum induksi caffein dengan Lornoxicam meningkatkan waktu untuk dosis pertama
perbandingan masing- parasetamol (P <0,05) Lornoxicam mengurangi dosis total
masing 500:8:30 mg) parasetamol (dalam Solpadeine) 0-12 jam (P <0,05) dan 0-24
2 tablet p.o setiap 4 jam jam (P <0,05). Tidak ada yang membutuhkan Tramadol
dan Tramal 50 mg i.v. jika
perlu, 0-24 jam
Mowafi 20/20 Lornoxicam 16 mg i.v. Diclofenac 50 mg p.r., 0.5- 1 Lornoxicam mengurangi VRSmax (P <0,001) dan VRSr pada
dan Rekan Saline i.v. 24 jam 4 dan 24 jam (P <0,001) dan VRS pada 4 jam (P <0,03), pada
31
Kerja 30 min sebelum induksi 24 jam NS
(2011) Lornoxicam mengurangi dosis total dan meningkatkan waktu
untuk dosis pertama diklofenak (P <0,001, P <0,001)
-
Xie dan 40/40 Parecoxib 40 mg i.v. PACU: Fenanyl 0.2 µg kg 2 Parecoxib mengurangi VRS pada 2 jam (P <0,001), dan VRS
1
Rekan Saline i.v. i.v pada interval 10 dan VRSr pada semua titik waktu (P <0,001)
Kerja 32
Intraop., 10 jam mennit jika VES ≥5 (max Parecoxib menurunkan proporsi pasien yang membutuhkan
(2012) 0.1 mg) parasetamol di bangsal (P <0,05), fentanil di PACU NS
Ward : Paracetamol 0.5 g
i.v. min. Interval 6 jam
(max 2 g setiap hari)
Ng dan 40/40 Celecoxib 200 mgx2 p.o PACU : morphine i.v. atau 10 Intensitas nyeri (keseluruhan dan setiap hari) NS.
Rekan kapsul plasebo identik p.o. oxycodone 5 mg p.o setiap Dosis total oxycodone NS.
Kerja33 1-10 POD 4 jam atau jika perlu Hari pertama bebas rasa sakit dan kembali beraktivitas
(2017) Rumah : oxycodone 5 mg normal NS
p.o., max 100 mg setiap
hari
Fields dan 29/29 Dexamethasone 8 mg i.v. Elixir : paracetamol 250 7 Deksametason menurunkan intensitas nyeri pada 4 jam (P
Rekaan Saline i.v. mg dengan codein 7.5 mg <0,05), dari jam 10 malam hingga POD NS ke-7
Kerja34 Intraop dalam 5 ml p.o, 1-7 POD Dosis total dan harian paracetamol + codeine elixir 1-10 POD
(1994) NS
Carr dan 15/14 Dexamethasone 20 mg i.v. PACU : morphine i.v., 10 Intensitas nyeri (perubahan > 2 VAS) NS. N dosis analgesik
Rekan Saline i.v. Pethidine i.v tambahanan di PACU NS
35
Kerja Intraop Ward : codein dan Dexamethasone menurunkan dosis total pethidine / pasien
(1999) paracetamol p.o. (P=0.03), tetapi tidak mengurangi dosis total morfin / pasien.
Rumah : codein p.o. setiap Proporsi pasien yang membutuhkan analgesik tambahanan di
1 jam atau jika perlu dan PACU NS. Dosis harian kodein dan parasetamol 1-10 POD
paracetamol, 1-10 POD NS. Jumlah hari cuti sekolah atau pekerjaan dan waktu
(dosis tidak jelas) hingga mentoleransi diet normal NS
Stewart 48/52 Dexamethasone 8 mg i.v. PACU : morphine 2 mg 9 Deksametason mengurangi intensitas nyeri pada semua POD
dan Rekan saat induksi, 2 mg p.o. jam i.v. 1-9, kecuali pada POD 0 dan ke-2, P <0,05. Deksametason
Kerja36 10 malam, 2 mg p.o. dua Rumah : Co-codamol menurunkan proporsi pasien yang membutuhkan analgesik
(2002) kali sehari untuk 1-4 POD, (paracetamol 1 g bersama tambahanan (Co-codamol> 8 per hari) (P=0.024), dan dosis
 lalu 2 mg setiap hari untuk codein 16 mg) 2 tablet p.o total Co-codamol / hari pada POD 2-7 (P <0,05). Dosis total
5-8 POD setiap 6 jam atau jika morfin di PACU tidak jelas
Saline i.v. dan pasebo tablet perlu, 1-9 POD
p.o.
Intraop dan posop
Al- 15/15 Dexamethasone 6 mg i.v. Tidak ada 10 Deksametason mengurangi VAS pada 1 POD (P <0,05) dan
37
Shehri Saline i.v. pada 8 POD (P <0,05). Dosis total analgesik NS. Pasien
(2004) Intraop., 8, 16 jam dalam kelompok deksametason mengurangi asupan analgesik
mereka lebih awal selama minggu ke-2; di 7, 8, dan 10 POD,
P tidak jelas
Rujirojind 25/25 Dexamethasone 20 mg i.v. PACU : fentanyl i.v stiap 2 Dexamethasone mengurangi VRS pada 4 jam (P=0.03), di
akul dan Saline i.v. 10 min jika VRS > 5 (dosis lain waktu NS Time untuk menyelamatkan NS analgesik
Rekan Intraop tidak jelas) pertama. Dosis total analgesik tambahan 0-48 jam NS
38
Kerja Ward: paracetamol 10 mg
(2008) kg -1 p.o. setiap 6 jam jika
VRS >5 atau morphine 3
mg i.v. setiap 1 jam jika
VRS >5
Lachance 37/49 Dexamethasone 8 mg i.v. Rumah sakit : morpine o.1 7 Dexamethasone mengurangi VASs pada 2 POD (P=0.047),
-1
dan Rekan dan 8 mg p.o. pada 0 POD di mg kg i.v. (max 4 dosis) hari lain konsumsi NS Hydromorphone, NS
Kerja39 rumah, 6 mg kedua pada 1 Rumah : hydromorphonen
(2008) POD, 4 mg kedua pada 2 1 mg p.o (max 20 mg), 0-4
 POD, dan 2 mg kedua pada POD
3 POD plasebo dengan cara
yang sama, jennis tidak jelas
Intraop dan postop
Faiman 30/30 Dexamethasone 20 mg i.v. Tidak diberi waktu 14-20 1 Deksametason menurunkan VAS (postdrug vs predrug),
dan Rekan Saline i.v. jam (jenis atau rute tidak P=0.022, sedangkan plasebo tidak. Deksametason juga
40
Kerja 10 jam postop jelas) menurunkan postdrug-VASs vs plasebo (P <0,05).
(2011) Deksametason menurunkan reaksi otot dan pola deglutisi
normal (sEMG), sedangkan plasebo tidak (P <0,05).
Faiman 30/30/30 Dexamethasone 20 mg i.v. Setelah tes EMG dilakukan 1 Oxycodone dan deksametason menurunkan VAS (postdrug
dan Rekan infus pada 24 jam (jenis atau vs predrug) P <0,05, sedangkan plasebo tidak. Oxycodone
41 -1
Kerja Oxycodone 2 mg h i.v. rute tidak jelas) menurunkan postdrug-VASs vs placebo (P <0.05),
(2011) infus (14 mg) deksametason tidak. Oxycodone menurunkan reaksi otot
Saline i.v. infus 10 jam (sEMG), sedangkan deksametason dan plasebo tidak (P
postop <0,05). Oksikodon dan deksametason, jika terjadi edema,
Oxycodone dan plasebo; penurunan disfagia (P <0,05)
infus 16-23 jam postop
Thimmase 25/25/25/ Dexamethasone 0.5 mg kg -1 PACU : Tramadol mg kg -1 1 Deksametason menurunkan VAS pada 6 jam (P <0,05), pada
ttaiah dan 25 i.v. i.v. jika VAS > 6 12 jam (P <0,001), dan pada 24 jam (P <0,001). Preop. dan
Chandrapp Saline i.v. preop (setelah intraop. kelompok NS. Deksametason mengurangi n dosis
a42 (2012) memasukkan i.v. canula) vs tramadol 0-24 jam (P <0,05)
intraop. Vs pasca (PACU)
 Placebo : intraop

Khafagy 43/31 Dexamethasone 0.3 mg kg -1 Tidak Jelas 7 Deksametason mengurangi VAS pada POD 0 dan POD 4-7
dan i.v. (max 8 mg) (P <0,05). Deksametason mengurangi VAS keseluruhan
43
Osman Saline i.v. selama 0-7 POD (P=0.002). Asupan cairan pertama NS.
(2013) Intraop Asupan makanan padat pertama: deksametason sebelumnya
vs kelompok kontrol (P=0.05)
Mikkelsen 22/27 Gabapentin 1200 mg p.o. 1 Morphine 2.5 mg i.v., 0-4 5 VRSr dan VASs 2-4 h dan 1-5 POD, NS
dan Rekan jam preop., 600 mg p.o. jam Dosis total morfin 0-4 jam NS
44
Kerja kedua pada 0 POD, 600 mg Rumah : ketobemidone 2.5 Gabapentin mengurangi dosis total ketobemidone 0-24 jam,
(2006) p.o. ketiga pada waktu 1-5 mg p.o., 0-5 POD pada hari-hari berikutnya NS
POD
Plasebo dengan cara yang
sam, tipe tidak jelas
Preop dan postop
Jeon dan 32/26 Gabapentin 600 mg p.o pada PCA fentanyl 20 µg bolus 9 Gabapentin mengurangi VAS pada 2 dan 4 jam (P=0.04,
Rekan malam sebelumnya dan 600 diclofenac 75 mg i.m., 0-2 P=0.04), setelah mengikuti POD NS. VASr 0-7 POD NS
45
Kerja mg p.o 1 jam preop PPOD Gabapentin menurunkan dosis total PCA fentanil (P=0.002),
(2009) Kapsul serupa p.o. preop dan dosis total diklofenak pada POD 0-2 di rumah sakit
(P=0.001). Kepuasan pasien NS
Abdelmag 30/30 Gabapentin 1200 mg p.o. Pethidine 1 mg kg -1 i.m. 1 Gabapentin mengurangi VAS di semua titik waktu: 1, 3, 6,
eed dan Plasebo tablet. Tipe tidak setiap 6 jam jika VAS ≥ 3 12, 18, 24 jam (P <0,001). Gabapentin menurunkan VAS
Rekan jelas 2 jam preop atau jika dibutuhkan terburuk (P <0,001) Gabapentin mengurangi total dosis
46
Kerja pethidine 0-24 jam (P <0,001) dan meningkatkan waktu
(2010) untuk dosis pertama pethidine (P <0,001)
Mathiesen 43/45 Pregabali 300 mg p.o. Morphiine 2.5 mg i.v., 0-1 1 Pregabalin mengurangi VAS pada 2 dan 4 jam (P=0.009, P
dan Rekan Plasebo, tipe tidak jelas jam ketobemidone 2.5 mg <0.003) Pregabalin juga menurunkan mean VAS 2-24 jam
47
Keja 1 jam preop p.o., 0-24 jam (P=0.009) dan VASr pada 4 jam (P=0.03). Pregabalin
(2011) menurunkan dosis total ketobemidone 1-4 jam (P=0.003), 1-
24 jam NS. Dosis total morfin 0-1 h NS
Kawamata 12/12/12 Dextromethorphan 45 mg Diclofenac 50 mg p.r., 0-6 7 Dekstrometorfan 45 mg menurunkan VAS dan VASr pada
dan Rekan p.o POD semua POD 0-6 vs plasebo (P <0,05). Dekstrometorfan 30
48
Kerja Dextromethorphan 30 mg mg menurunkan VAS pada POD 0 dan VASr pada POD 0, 1,
(1998) p.o. dan 6 (P <0,05). Dekstrometorfan 45 mg dan 30 mg
tablet pati p.o menurunkan dosis total diklofenak / pasien (P <0,05, P
1 jam preop <0,05). Dextromethorphan meningkatkan waktu untuk dosis
pertama diklofenak (P <0,05)
-1
Rafiei dan 20/20 Dextromethorphan 45 mg Pethidine 0.5 mg kg i.v. 1 Dekstrometorfan meningkatkan periode waktu bebas nyeri
Rekkan p.o. jika VAS ≥3 (P=0.002), dan menurunkan VAS 0-24 jam (P=0.047), VASr
49
Kerja Plasebo tablet p.o NS. Dextromethorphan meningkatkan waktu menjadi dosis
(2012) 1 jam preop pertama pethidine (P=0.005) dan mengurangi dosis total
pethidine / pasien (P=0.005)
Van 20/20 Ketamin 0,5 mg kg -1 i.v. PACU: Morphine 3 mg i.v. 1 Dosis total morfin / NS pasien.
Elstraete bolus dengan ketamin 2µg setiap 5 min jika VAS <30 Waktu untuk dosis morfin pertama di bangsal NS. VASr,
dan Rekan kg -1 min -1 infus saline i.v Ward : morphine 10 mg VAS NS
50
Kerja bolus dengan i.v infus p.o. setiap 4 jam jika
(2004) Bolus saat induksi dengan VASs<30
infus sampai akhir prosedur Ketoprofen 100 mg p.o.
dan paracetamol 500 mgg
p.o., 0-24 jam
-1
Vaiman 30/30 Oxycodone 2 mg h (14 mg) Tidak jelas 1 Oxycodone menurunkan VAS (postdrug vs predrug), P=0.03,
dan i.v. infus sedangkan placebo tidak. Oxycodone menurunkan VAS
Krakovski Saline i.v. infus pasca-obat (oxycodone vs plasebo, P <0,05) dan reaksi otot
51
(2012) 16-23 jam postop (sEMG), P=0.03
Tabel 2 Nilai intensitas nyeri yang dilaporkan selama waktu tindak lanjut. *Nilai intensitas nyeri tidak tersedia, hanya perlu dilaporkan analgesik
tambahanan; ▲= pereda nyeri; █ = VAS / VRS / NRS, ○ = VASs / VRSs / NRSs; ● = VASr / VRSr / NRSr dan VAS / VRSs / NRSs. NMDA,
N-metil-D-aspartat; NRS ,; NRSr ,; NRSs ,; polong, hari pasca operasi; VAS, skala analog visual; VASr, VAS saat istirahat; VAS, VAS saat
menelan; VRS, skala peringkat verbal; VRSr, VRS saat istirahat; VRS, VRS saat menelan; NRS, s kala peringkat numerik; NRSr, NRS saat
istirahat; NRSs, NRS saat menelan.

Studi (dan Tahun) 1 2 4 12 24 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jam Jam Jam Jam Jam pod pod pod pod pod pod pod pod pod
Parasetamol
Atef dan Fawaz23 (2008) ● ● ● ●
Salonen dan kolega24 (2009) ● ● ●
NSAID
Parker dkk25 (1986), ibuprofen, ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲
asam asetilsalisilat
Rorarius dkk26 (1993), * *
indometasin, diklofenak
Tarkkila dan Saarnivaara27 ● ●
(1999), ketoprofen
Salonen dan kolega28 (2001), ● ● ● ●
ketoprofen
Naesh dan rekan29 (2005), █ █ █
rofecoxib
Ismail dan Mowafi30 (2010), ● ● ● ● ●
lornoxicam
Mowafi dan kolega31 (2011), ● ● ● ● ●
lornoxicam
Xie dan kolega32 (2012), ● ● ● ● ●
parecoxib
Ng dan kolega33 (2017), ● ● ● ● ● ● ● ●
celecoxib
Deksametason
Fields dan kolega34 (1994) █ █ █ █ █ █ █ █ █
35
Carr dan kolega (1999) ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Stewart dan rekan 36 (2002) ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Al-Shehri37 (2004) █ █ █ █ █ █ █ █ █
Rujirojindakul dan 38
kolega █ █ █ █
(2008)
Lachance dan kolega39 (2008) ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Vaiman dan kolega40 (2011) ○
41
Vaiman dan kolega (2011) ○
Thimmasettaiah dan █ █
Chandrappa42 (2012)
Khafagy dan Osman43 (2013) █ █ █ █ █ █
Gabapentinoids
Mikkelsen dan kolega44 (2006), ● ● ● ● ● ●
gabapentin
Jeon dan rekan45 (2009), ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
gabapentin
Abdelmageed dan rekan46 (2010), █ █ █
gabapentin
Mathiesen dan rekan47 (2011), ● ● ●
pregabalin
Antagonis NMDA
Kawamata dan rekan48 (1998), ● ● ● ● ● ●
dekstrometorfan
Rafiei dan rekan49 (2012), ●
dekstrometorfan
Van Elstraete dkk50 (2004), ● ● ● ● ●
ketamine
Opioid
Vaiman dan Krakovski51 (2012), ○
oxycodone
 Gbr. 2 Risiko grafik biasa. Tinjau Penilaian Penulis Tentang Setiap Risiko Item
Biasa yang Disajikan Sebagai Persentase di Semua Studi yang diSertakan

Studi Acak yang Membandingkan Deksametason Dengan Plasebo

Sepuluh studi34-43 termasuk 590 pasien dirangkum dalam Tabel 1
(Tambahan Lampiran A1). Perkiraan yang dikumpulkan menunjukkan bahwa
deksametason dosis tunggal 8 mg hingga 0,5 mg kg 1 menurunkan intensitas nyeri
yang setara dengan 23% pada 4 jam (-1,40 [95% CI -1,64 hingga -1,16], P <0,001,
12 = 0%) tetapi tidak lagi pada 24 jam (P=0.05) (Gbr. 4, Lampiran Tambahan
S4). Ketika satu-satunya studi dosis ganda 37 yang cocok untuk meta-analisis
dimasukkan, penurunan 17% yang signifikan pada 24 jam diamati, meskipun
dengan heterogenitas yang tinggi (I2 = 93%). Dalam dua penelitian dengan dosis
tunggal deksametason tinggi (20 mg35 dan 0,5 mg kg 142
), kebutuhan opioid
tambahan menurun di PACU. Pengurangan intensitas nyeri berlangsung setelah
hari pertama pasca operasi di semua studi dosis ganda dan dalam satu studi dosis
tunggal.36,37,39,43 Dosis total analgesik tambahanan (kombinasi parasetamol 500
mg dan kodein 16 mg) berkurang lebih dari 2-7 hari pasca operasi dalam studi
tentang deksametason selama 8 hari pasca operasi
Perkiraan yang dikumpulkan menunjukkan bahwa deksametason dikaitkan
dengan lebih sedikit PONV selama 24-48 jam setelah operasi (RR 0,41 [95% CI
0,29-0,59], P <0,001, I2 = 0%)35,36,38,42 tanpa peningkatan risiko untuk PTH (RR
0,76 [95% CI 0,37-1,56], P=0.46, I2 = 0%)35,36,38,42 (empat penelitian melaporkan
risiko untuk PTH).
Studi Acak yang Membandingkan Gabapentinoids Dengan Plasebo
Empat studi termasuk 255 pasien (tiga gabapentin44-46 dan satu
pregabalin47) dirangkum dalam Tabel 1 (dan Lampiran Tambahan S1). Perkiraan
yang dikumpulkan menunjukkan bahwa gabapentinoids menurunkan intensitas
nyeri yang setara dengan 30% pada 4 jam (-1,58 [95% CI -2,28 hingga -0,88], P
<0,001, I2 = 0%) dan setara dengan 13% pada 24 jam (-1,03 [ 95% CI -1,30
hingga -0,77], P <0,001, I2 = 0%) (Gbr. 4, Lampiran Tambahan S5). Gaba-pentin
300-2400 mg pada hari operasi mengurangi kebutuhan analgesik tambahan
(opioid atau diklofenak) dalam 24 jam. 44-46 Pregabalin 300 mg mengurangi
kebutuhan opioid dalam 4 jam. 47 Dalam satu studi44 dengan gabapentin dosis
tinggi dan ganda, efek samping yang umum dan melebihi efek menguntungkan.
Gabapentin menurunkan muntah pasca operasi dalam estimasi analisis gabungan,
kemungkinan besar karena penurunan kebutuhan opioid tambahan (RR 0,55 [95%
CI 0,32-0,95], P=0.03, I2 = 2%).

Studi Acak Membandingkan Antagonis Reseptor NMDA Dengan Plasebo

Tiga studi (116 pasien) tentang antagonis reseptor NMDA (dua
dekstromorphan48,49 dan satu ketamine 50) diringkas dalam Tabel 1 (Tambahan
Lampiran S1). Ketamine 50 dan studi dekstrometorfan48,49 terlalu heterogen untuk
digabungkan dalam analisis gabungan. Dextromethorphan 45 mg mengurangi
VAS dan dosis total analgesik tambahan dalam 24 jam, dan waktu yang
diperpanjang untuk permintaan pertama analgesik tambahanan di kedua studi. 48,49
48
Dalam studi Kawamata dan rekan, dekstrometorfan mengurangi intensitas nyeri
selama masa tindak lanjut. jangka waktu 6 hari pasca operasi.
 Ketamine sebagai bolus dan infus intraoperatif gagal untuk mengurangi
intensitas nyeri dan dosis total opioid, dan tidak memperpanjang waktu untuk
permintaan analgesik pertama selama periode tindak lanjut 24 jam. 50 Ketamine
tidak meningkatkan kejadian efek samping; skor mual dan sedasi serupa antara
kelompok studi dan tidak ada yang mengalami halusinasi atau mimpi buruk.

Studi Acak yang Membandingkan Opioid Dengan Plasebo

Satu studi tentang oxycodone 51 termasuk 60 pasien diringkas dalam Tabel
1 (dan Lampiran Tambahan S1). i.v. oxycodone 2 mg h-1 menurunkan intensitas
nyeri pada 24 jam setelah operasi. Data tentang analgesik tambahan atau efek
samping tidak dilaporkan.

PEMBAHASAN
Ringkasan bukti
Temuan utama dari tinjauan ini adalah kelangkaan data dan durasi pendek
dari tindak lanjut dalam studi yang menyelidiki analgesik untuk nyeri pasca
tonsilektomi. Temuan ini relevan secara klinis mengingat jumlah tonsilektomi
yang dilakukan setiap tahun dan intensitas nyeri setelah prosedur. I.V.
parasetamol mengurangi intensitas nyeri pada 3-4 jam dan kebutuhan opioid ≤24
jam setelah operasi. Ketoprofen pada berbagai dosis (100 mg atau 0,5 mg kg 1
i.v.) gagal menurunkan intensitas nyeri dalam 24 jam. Namun, kedua penelitian
melaporkan penurunan kebutuhan opioid dalam 24 jam. Dalam penelitian NSAID
lainnya, analisis gabungan tidak mungkin dilakukan karena heterogenitas yang
besar. Dalam studi individu, NSAID yang diberikan pada hari operasi berkurang
intensitas nyeri, kebutuhan analgesik tambahan, atau keduanya dalam 24 jam.
Celecoxib pada hari-hari pasca operasi 1-10 tidak berpengaruh pada intensitas
nyeri atau kebutuhan opioid. Dalam semua penelitian NSAID, sebagian besar
pasien membutuhkan analgesik tambahan, sehingga mengindikasikan bahwa
NSAID saja tidak memberikan analgesia yang memadai untuk pasien
tonsilektomi.
 Deksametason sebagai dosis intraoperatif tunggal mengurangi nyeri dalam
4 jam. Ketika diberikan dalam beberapa dosis, efeknya bertahan setelah hari
pertama pasca operasi. Gabapentioid dan dekstrometorfan menurunkan intensitas
nyeri dan membutuhkan analgesia tambahanan dalam waktu 24 jam. Ketamine
gagal menunjukkan efek apa pun pada dosis yang diteliti.
Karena intensitas nyeri pasca tonsilektomi yang tinggi, efek analgesik
tidak mencapai makna klinis ketika salah satu analgesik atau deksametason
digunakan sendiri. PONV berkurang dengan deksametason dan gabapentinoids
selama 24-48 jam setelah operasi karena efek antiemetik dan hemat opioid.
Insiden PTH dilaporkan dalam studi parasetamol, NSAID dan deksametason;
tidak ditemukan peningkatan risiko PTH. Efek samping yang serius tidak
dilaporkan.

Batasan
Tinjauan sistematis dan meta-analisis menggabungkan data untuk
memperkirakan efek pengobatan lebih tepat daripada yang mungkin dalam studi
tunggal. Namun, keakuratan hasil tinjauan sistematis bergantung pada
ketersediaan dan kualitas data yang tersedia. Pencarian menyeluruh dilakukan,
dan semua studi yang relevan kemungkinan besar disertakan dalam penelitian.
Hanya studi di Inggris yang dimasukkan, yang dapat membatasi keakuratan hasil;
Namun, tidak ada bukti bias sistematis dari penggunaan pembatasan bahasa
Inggris dalam meta-analisis berbasis tinjauan sistematis dalam pengobatan
konvensional yang ditemukan. 20 Plot corong dari hasil ditarik dan diperiksa dalam
kelompok peninjau dan tidak menunjukkan hasil yang jelas. bias publikasi di
antara studi.
Studi heterogen secara klinis dengan berbagai waktu pengobatan studi,
penggunaan tambahanan dan analgesik tambahan, dan durasi tindak lanjut. Oleh
karena itu, menggabungkan hasil dalam meta-analisis hanya mungkin dalam
penelitian tertentu dan hanya untuk intensitas nyeri. Meskipun hanya ada dua
studi suboptimal dalam beberapa kelompok analgesik, kami melakukan analisis
meta juga untuk memungkinkan perbandingan kasar antar kelompok.
 Dalam penelitian ini, 12 dari 29 percobaan yang disertakan gagal
melaporkan hasil utama sehingga menimbulkan risiko bias.
Batasan utama adalah waktu studi dan tindak lanjut yang singkat, terutama
dalam studi NSAID. Dari sudut pandang pasien, manajemen nyeri yang memadai
di rumah itu penting. Di rumah sakit, nyeri dapat dengan mudah diobati dengan
opioid, tetapi masalah muncul setelah keluar dari rumah sakit ketika opioid kuat
tidak tersedia. Ada data minimal tentang analgesik optimal untuk nyeri pasca
tonsilektomi di rumah.
Semua penelitian tidak melaporkan intensitas nyeri saat istirahat dan saat
menelan, sehingga menurunkan keakuratan hasil. Nyeri saat bergerak (menelan)
harus dilaporkan, karena ini merupakan penentu utama seberapa baik pasien dapat
minum dan makan di rumah selama pemulihan.

Perbandingan Dengan Hasil Penelitian Sebelumnya

Dalam ulasan Cochrane (yang mencakup dua studi yang juga termasuk
dalam ulasan ini), dosis tunggal parasetamol atau propacetamol i.v. ditemukan
memberikan sekitar 4 jam analgesia efektif untuk sekitar 36% pasien dengan nyeri
pasca operasi akut. 8,23,24 Hal ini konsisten dengan temuan kami bahwa
parasetamol 1-2 g i.v. intraoperatif menurunkan intensitas nyeri pada 3-4 jam.
Penurunan kebutuhan opioid dalam 24 jam dilaporkan dalam kedua studi dengan
dosis kumulatif parasetamol 4 g i.v. 23 dan dosis tunggal parasetamol 2 g i.v. 24
NSAID banyak digunakan untuk nyeri pasca operasi dan efektif untuk
berbagai jenis nyeri bedah52,53 Kami tidak menemukan ulasan sebelumnya tentang
NSAID untuk nyeri pasca tonsilektomi pada orang dewasa. Konsisten dengan
laporan sebelumnya, NSAID mengurangi intensitas nyeri atau kebutuhan
analgesik tambahan di sebagian besar penelitian.
Sebuah tinjauan tentang deksametason dosis tunggal perioperatif untuk
nyeri pasca operasi14 (termasuk satu penelitian35 juga termasuk di sini)
melaporkan penurunan intensitas nyeri pada 4 dan 24 jam dan konsumsi opioid
pada deksametason dosis tinggi (lebih dari 0,1 mg kg-1). Sebuah tinjauan tentang
deksametason dan morbiditas pasca tonsilektomi15 (yang mencakup lima
penelitian34-37,39 juga termasuk di sini) melaporkan penurunan intensitas nyeri
pada hari pertama pasca operasi dengan steroid dosis tinggi (> 10 mg) (P <0,001).
Hasil kami dalam tinjauan ini sebanding. Kami tidak mengamati peningkatan
risiko PTH terkait dengan penggunaan deksametason. Dua studi terbaru (studi
register dan tinjauan sistematis) menunjukkan peningkatan risiko operasi ulang
sebagai akibat PTH pada anak-anak, tetapi tidak pada orang dewasa. 54,55
Tinjauan sebelumnya tentang gabapentinoids perioperatif telah
menemukan pengurangan nyeri pasca operasi, konsumsi opioid, dan efek samping
terkait opioid.5,18 Tinjauan sistematis baru-baru ini yang menganalisis manfaat
pregabalin untuk nyeri akut melaporkan efek hemat opioid minimal dalam
penelitian dengan risiko bias yang rendah secara keseluruhan; review ini
termasuk dua studi tonsilektomi, yang satu juga termasuk dalam analisis kami. 47
Kami menemukan efek analgesik yang serupa dalam penelitian kami;
gabapentinoids mengurangi nyeri pada 4 dan 24 jam setelah operasi dalam
analisis gabungan. Namun, mengenai pengurangan nyeri yang diamati pada 24
jam, satu penelitian46 dengan risiko keseluruhan yang tidak jelas untuk bias
bertanggung jawab atas sebagian besar efek (60% berat). Ketika analisis yang
mengecualikan penelitian ini dilakukan, tidak ada pengurangan yang signifikan
dalam intensitas nyeri. Gabapentin 300-1200 mg sebelum operasi mengurangi
kebutuhan opioid dalam 4 dan 24 jam44-46 dan pregabalin 300 mg sebelum operasi
mengurangi kebutuhan ini dalam 4 jam.47 Hasil sebelumnya pada efek samping
terkait dengan gabapentinoids dibandingkan dengan plasebo bertentangan. Dalam
penelitian ini, risiko efek samping tidak meningkat kecuali dalam satu penelitian
dosis tinggi, di mana pusing, muntah, dan gangguan gaya berjalan lebih sering
terjadi pada kelompok penelitian. 44
Dextromethorphan adalah antagonis reseptor NMDA dan merupakan obat
antitusif yang banyak digunakan. Dekstrometorfan telah terbukti mempotensiasi
efek antinosiseptif opiat dan mencegah sensitivitas nyeri dan toleransi opioid
tanpa efek samping yang signifikan. 56,57 Tinjauan 28 studi tentang
dekstrometorfan perioperatif (termasuk satu studi48 juga disertakan di sini)
mengungkapkan opioid dan dianggap dekstrometorfan perioperatif sebagai agen
tambahan yang aman untuk analgesia opioid. 57 Dalam penelitian kami,
dekstrometorfan 45 mg sebelum operasi menurunkan intensitas nyeri selama 24
jam dan dosis total dan waktu untuk pertama kali tambahanan analgesik di kedua
studi.48,49 Ketamine adalah antagonis reseptor NMDA yang terkenal dan bila
digunakan dalam dosis subanestetik dapat mengurangi kebutuhan opioid,
sensitivitas nyeri, atau keduanya pada nyeri pasca operasi akut dengan efek
samping ringan atau tidak ada (ulasan Cochrane 2005) . 58 Dalam tinjauan
sistematis (2014) dalam tonsilektomi pediatrik, iv ketamin sebelum operasi
menunjukkan suatu efek hemat opioid dan pengurangan intensitas nyeri dan
waktu untuk memulai kembali diet cairan. 59 Efek samping seperti mual dan
muntah, sedasi, mimpi buruk, perubahan pola tidur, atau halusinasi tidak ada.
Dalam ulasan ini, satu-satunya studi ketamin yang dimasukkan gagal efektif
dalam dosis yang diteliti.
Kami tidak menemukan ulasan tentang opioid untuk nyeri pasca
tonsilektomi. Kami hanya memasukkan satu studi opioid di mana infus
oksikodon pasca operasi menurunkan intensitas nyeri seperti yang diharapkan.

KESIMPULAN DAN IMPLIKASI KLINIS

Studi ini mengkonfirmasi efek analgesik yang menguntungkan dari
parasetamol, NSAID, deksametason, gabapentinoids, dan dextromethorphan
untuk nyeri pasca tonsilektomi pada hari operasi. Deksametason dalam berbagai
dosis memiliki efek analgesik yang melebihi 24 jam. Namun penggunaan steroid
dengan dosis total tinggi atau dilanjutkan setelah hari operasi harus dilakukan
dengan hati-hati mengingat baik risiko maupun manfaatnya. Berdasarkan hasil
kami, gabapentin, pregabalin, dan mungkin dekstrometorfan dapat berguna pada
dosis sedang sebagai tambahan untuk analgesik lainnya. Ketamine dalam dosis
subanaesthetic efektif dalam berbagai jenis operasi dalam mengurangi kebutuhan
opioid dan sensitivitas nyeri. Meskipun ketamin tidak efektif dalam studi yang
termasuk dalam analisis kami, ketamin mungkin memiliki kemanjuran untuk nyeri
pasca tonsilektomi; ini harus dipelajari dalam uji coba lebih lanjut.
 Waktu tindak lanjut yang singkat dan heterogenitas klinis studi membatasi
kegunaan hasil, yang harus ditafsirkan dengan hati-hati.
Analgesik tunggal atau deksametason saja tidak memberikan efek
analgesik yang bermakna secara klinis untuk pengobatan nyeri pasca tonsilektomi.
Oleh karena itu, diperlukan analgesia multimodal. Studi lebih lanjut diperlukan
untuk mengidentifikasi kemungkinan kombinasi terbaik. Nyeri saat menelan
harus digunakan sebagai hasil analgesik utama dan waktu tindak lanjut 1-2
minggu pasca operasi direkomendasikan.

Kontribusi Penulis
Desain studi / perencanaan: semua penulis
Ekstraksi data: HKT, AT, KH
Analisis data: HKT, VKK
Makalah Penulisan: HKT
Makalah revisi: semua penulis

Deklarasi Minat
Penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki konflik kepentingan.

Lampiran A. Data tambahan

Data tambahan untuk artikel ini dapat ditemukan secara online di
https://doi.org/10.1016/j.bja.2019.04.063.
 REFERENSI

1. Crowson MG, Ryan MA, Rocke DJ, Raynor EM, Puscas L.Variation in
tonsillectomy rates by health care system type. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol 2017; 94:40e4
2. Ovesen T, Kamarauskas G, Dahl M, Mainz J. Pain and bleeding are the
main determinants of unscheduled contacts after outpatient tonsillectomy.
Dan Med J 2012;59: A4382
3. Lavy JA. Post-tonsillectomy pain: the difference between younger and
older patients. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1997; 42:11e5
4. Sarny S, Habermann W, Ossimitz G, Stammberger H.Significant post-
tonsillectomy pain is associated with increased risk of hemorrhage. Ann
Otol Rhinol Laryngol 2012; 121: 776e81
5. Toma AG, Blanshard J, Eynon-Lewis N, Bridger MW. Posttonsillectomy
pain: the first ten days. J Laryngol Otol 1995; 109: 963e4
6. Patel HH, Straight CE, Lehman EB, Tanner M, Carr MM. Indications for
tonsillectomy: a 10 year retrospective review. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol 2014; 78: 2151e5
7. Hamunen K, Kontinen V. Systematic review on analgesics given for pain
following tonsillectomy in children. Pain 2005; 117:40e50
8. McNicol ED, Ferguson MC, Haroutounian S, Carr DB, Schumann R.
Single dose intravenous paracetamol or intravenous propacetamol for
postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev 2016; 23: CD007126
9. Ong CKS, Seymour RA, Lirk P, Merry AF. Combining paracetamol
(acetaminophen) with nonsteroidal antiinflammatory drugs: a qualitative
systematic review of analgesic efficacy for acute postoperative pain.
Anesth Analg 2010; 110: 1170e9
10. Derry CJ, Derry S, Moore RA. Single dose oral ibuprofen plus
paracetamol (acetaminophen) for acute postoperative pain. Cochrane
Database Syst Rev 2013; 24:CD010210
11. Møiniche S, Rømsing J, Dahl JB, Tram_er MR. Nonsteroidal
antiinflammatory drugs and the risk of operative site bleeding after
tonsillectomy: a quantitative systematic review. Anesth Analg 2003;
96:68e77
12. Riggin L, Ramakrishna J, Sommer DD, Koren GA. 2013 Updated
systematic review & meta-analysis of 36 randomized controlled trials; no
apparent effects of non steroidal anti-inflammatory agents on the risk of
bleeding after tonsillectomy. Clin Otolaryngol 2013; 38: 115e29
13. Lewis SR, Nicholson A, Cardwell ME, Siviter G, Smith AF. Nonsteroidal
anti-inflammatory drugs and perioperative bleeding in paediatric
tonsillectomy. Cochrane Database Syst Rev 2013; 18: CD003591
14. De Oliveira GS, Almeida MD, Benzon HT, McCarthy RJ. Perioperative
single dose systemic dexamethasone for postoperative pain: a meta-
analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology 2011; 115:
575e88
15. Diakos EA, Gallos ID, El-Shunnar S, Clarke M, Kazi R, Mehanna H.
Dexamethasone reduces pain, vomiting and overall complications
following tonsillectomy in adults: a systematic review and meta-analysis
of randomised controlled trials. Clin Otolaryngol 2011; 36: 531e42
16. Tiippana EM, Hamunen K, Kontinen VK, Kalso E. Do surgical patients
benefit from perioperative gabapentin/pregabalin? A systematic review of
efficacy and safety. Anesth Analg 2007; 104: 1545e56
17. Hwang SH, Park IJ, Cho YJ, Jeong YM, Kang JM. The efficacy of
gabapentin/pregabalin in improving pain after tonsillectomy: a meta-
analysis. Laryngoscope 2016; 126: 357e66
18. Sanders JG, Dawes PJ. Gabapentin for perioperative analgesia in
otorhinolaryngologyehead and neck surgery: systematic review.
Otolaryngol Head Neck Surg 2016; 155:893e903
19. Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, et al. The PRISMA statement for
reporting systematic reviews and metaanalyses of studies that evaluate
 health care interventions: explanation and elaboration. J Clin Epidemiol
2009; 62:e1e34
20. Morrison A, Polisena J, Husereau D, et al. The effect of English-language
restriction on systematic review-based meta-analyses: a systematic review
of empirical studies. Int J Technol Assess Health Care 2012; 28: 138e44
21. Higgins JP, Altman DG, Gøtzsche PC, et al. Cochrane bias methods
group; Cochrane statistical methods group. The Cochrane collaboration‟s
tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ 2011; 343: d5928
22. Moore RA, Straube S, Aldington D. Pain measures and cutoffs e no worse
than mild pain as a simple, universal outcome. Anesthesia 2013; 68:
400e12
23. Atef A, Fawaz AA. Intravenous paracetamol is highly effective in pain
treatment after tonsillectomy in adults. Eur Arch Otorhinolaryngol 2008;
265: 351e5
24. Salonen A, Silvola J, Kokki H. Does 1 or 2 g paracetamol added to
ketoprofen enhance analgesia in adult tonsillectomy patients? Acta
Anaesthesiol Scand 2009; 53: 1200e6
25. Parker DA, Gibbin KP, Noyelle RM. Syrup formulations for post-
tonsillectomy analgesia: a double-blind study comparing ibuprofen, aspirin
and placebo. J Laryngol Otol 1986; 100: 1055e60
26. Rorarius MG, Baer GA, Siirtola M, Lahti T, Laippala P. Effect of
intravenous diclofenac or indomethacin on the emergence from
anaesthesia for tonsillectomy. Acta Anaesthesiol Scand 1993; 37: 616e21
27. Tarkkila P, Saarnivaara L. Ketoprofen, diclofenac or ketorolac for pain
after tonsillectomy in adults? Br J Anaesth 1999; 82:56e60
28. Salonen A, Kokki H, Tuovinen K. IV ketoprofen for analgesia after
tonsillectomy: comparison of pre- and postoperative administration. Br J
Anaesth 2001; 86 : 377e81
29. Naesh O, Niles LA, Gilbert JG, et al. A randomized, placebocontrolled
study of rofecoxib with paracetamol in early post-tonsillectomy pain in
adults. Eur J Anaesthesiol 2005; 22: 768e73
30. Ismail SA, Mowafi HA. Preoperative peritonsillar lornoxicam infiltration
is not superior to intravenous lornoxicam for pain relief following
tonsillectomy in adults. Eur J Anaesthesiol 2010; 27: 807e11
31. Mowafi HA, Telmessani L, Ismail SA, Naguib MB. Preop- erative
lornoxicam for pain prevention after tonsillectomy in adults. J Clin Anesth
2011; 23:97e101
32. Xie JR, Zhu YM, Zhang LF, Pang YJ, Yu LN. Effect of perioperative
administration of parecoxib on post-tonsillectomy pain in adults. Afr J
Pharm Pharmacol 2012; 6:2141e7
33. Ng TT, Diamantaras D, Priestley J, Redman J, De Silva N, Mahanta V. Is
celecoxib a useful adjunct in the treatment of post-tonsillectomy pain in
the adult population? A randomised, double-blind, placebo-controlled
study. J Laryngol Otol 2017; 131: S18e28
34. Fields M, Cabraal D, Dawes P. The effect of dexamethasone on post
operative pain following tonsillectomy in adults. Aust J Otolaryngol 1994;
1: 426e9
35. Carr MM, Williams JG, Carmichael L, Nasser JG. Effect of steroids on
posttonsillectomy pain in adults. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;
125: 1361e4
36. Stewart R, Bill R, Ullah R, McConaghy P, Hall SJ. Dexamethasone
reduces pain after tonsillectomy in adults. Clin Otolaryngol Allied Sci
2002; 27: 321e
37. Al-Shehri AM. Steroid therapy for post-tonsillectomy symptoms in adults:
a randomized, placebo-controlled study. Ann Saudi Med 2004; 24: 365e7
38. Rujirojindakul P, Atchariyasathian V, Uakritdathikran T, Boonyata N,
Saefung B, Jitmun P. Effect of dexamethasone on postoperative pain after
adult tonsillectomy. Thai J Anesthesiol 2008; 34:1e8
39. Lachance M, Lacroix Y, Audet N, Savard P, Thuot F. The use of
dexamethasone to reduce pain after tonsillectomy in adults: a double-blind
prospective randomized trial. Laryngoscope 2008; 118: 232e6
40. Vaiman M, Aviram E, Krakovski D, Gavriel H, Eviatar E.
Electromyographic assessment of dexamethasone in treatment of post-
tonsillectomy pain: randomized, placebo-controlled trial. Am J Med Sci
2011; 341: 469e73
41. Vaiman M, Krakovski D, Haitov Z. Oxycodone and dexamethasone for
pain management after tonsillectomy: a placebo-controlled EMG assessed
clinical trial. Med Sci Monit 2011; 17: PI25e31
42. Thimmasettaiah NB, Chandrappa RG. A prospective study to compare the
effects of pre, intra and post operative steroid (dexamethasone sodium
phosphate) on post tonsillectomy morbidity. J Pharmacol Pharmacother
2012; 3: 254e8
43. Khafagy AH, Osman SM. Preoperative administration of dexamethasone
reduces post-tonsillectomy morbidities in adults.
EgyptJEarNoseThroatAlliedSci2013; 14: 113e7
44. Mikkelsen S, Hilsted KL, Andersen PJ, et al. The effect of gabapentin on
post-operative pain following tonsillectomy in adults. Acta Anaesthesiol
Scand 2006; 50: 809e15
45. Jeon EJ, Park YS, Park SS, Lee SK, Kim DH. The effectiveness of
gabapentin on post-tonsillectomy pain control. Eur Arch Otorhinolaryngol
2009; 266: 1605e9
46. Abdelmageed W, Abdelrazik S, Nassar A, Abdelkawi M. Analgesic
effects of gabapentine in tonsillectomy. Egypt J Hosp Med 2010; 38:51e8
47. Mathiesen O, Jørgensen DG, Hilsted KL, et al. Pregabalin and
dexamethasone improves post-operative pain treatment after
tonsillectomy. Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 297e305
48. Kawamata T, Omote K, Kawamata M, Namiki A. Premedication with oral
dextromethorphan reduces postoperative pain after tonsillectomy. Anesth
Analg 1998; 86 594e7
49. Rafiei MR, Aghadavoudi O, Rezvani M, Poorqasemian M. Evaluation of
preemptive analgesia with dextromethorphan gargling in patients
undergoing tonsillectomy. J Res Med Sci 2012; 17: S200e3
50. Van Elstraete AC, Lebrun T, Sandefo I, Polin B. Ketamine does not
decrease postoperative pain after remifentanilbased anaesthesia for
tonsillectomy in adults. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 756e60
51. Vaiman M, Krakovski D. EMG assessment of analgesia in treatment of
posttonsillectomy pain. Clin J Pain 2012; 28: 143e8
52. Barden J, Derry S, McQuay HJ, Moore RA. Single dose oral ketoprofen
and dexketoprofen for acute postoperative pain in adults. Cochrane
Database Syst Rev 2009; 7: CD007355
53. Dahl JB, Nielsen RV, Wetterslev J, et al. Post-operative analgesic effects
of paracetamol, NSAIDs, glucocorticoids, gabapentinoids and their
combinations: a topical review. Acta Anaesthesiol Scand 2014; 58:
1165e81
54. Plante J, Turgeon AF, Zarychanski R, et al. Effect of systemic steroids on
post-tonsillectomy bleeding and reinterventions: systematic review and
meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2012; 345: e5389
55. Suzuki S, Yasunaga H, Matsui H, Horiguchi H, Fushimi K, Yamasoba T.
Impact of systemic steroids on posttonsillectomy bleeding: analysis of 61
430 patients using a national inpatient database in Japan. JAMA
Otolaryngol Head Neck Surg 2014; 140: 906e10
56. Price DD, Mayer DJ, Mao J, Caruso FS. NMDA-receptor antagonists and
opioid receptor interactions as related to analgesia and tolerance. J Pain
Symptom Manage 2000; 19: S7e11
57. Duedahl TH, Rømsing J, Møiniche S, Dahl JB. A qualitative systematic
review of peri-operative dextromethorphan in post-operative pain. Acta
Anaesthesiol Scand 2006; 50: 1e13
58. Bell RF1, Dahl JB, Moore RA, Kalso E. Peri-operative ketamine for acute
post-operative pain: a quantitative and qualitative systematic review
(Cochrane review). Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 1405e28
59. Cho HK, Kim KW, Jeong YM, Lee HS, Lee YJ, Hwang SH. Efficacy of
ketamine in improving pain after tonsillectomy in children: meta-analysis.
PLoS One 2014; 9, e101259