LAPORAN KASUS LENGKAP

ASUHAN KEPERAWATAN PADANy.TK DENGAN NSTEMI

DI RUANG CVCU RSUP DR.MOH.HOSEIN PALEMBANG

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat Intensif

Oleh:

Nama : Lanny Tria

Damayanti NIM :
04064881618014

POGRAM STUDI ILMU

KEPERAWATAN FAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSTAS
SRIWIJAYA
2017
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
K eperawatan G awat Darurat & I ntensif

FORMAT PENGKAJIAN

I.   IDENTITAS KLIEN Tanggal Pengkajian: 01 Mei 2017

 Nama : Ny. TK
Umur : 51 tahun (04 November 1966)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl.Betung Sekayu LK VI Kabupaten Banyuasin
Status Marital : Menikah
Agama : Islam
Suku : Sumatera
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Tanggal MRS : 29 April 2017
 No. Med-Rec : 899233
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi:
 Nama : Nn.YA
Pendidikan : D3
Alamat : Jl.Betung Sekayu LK VI Kabupaten Banyuasin
Pekerjaan : Swasta
 No.Telp : 081377967296

II.   STATUS KESEHATAN SAAT INI

1.   Keluhan utama :
Pasien mengeluh nyeri di bagian dada sebelah kiri, nyeri seperti teriris dan menjalar
kebagian lengan kiri sampai ke leher, nyeri hilang timbul. Skala nyeri 3
2.   Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengatakan adanya riwayat hipertensi kurang lebih 8 tahun tapi pasien rutin
minum obat amlodipine 1x5 mg. Pasien juga mengatakan adanya riwayat penyakit
asma sejak lama
3.   Riwayat penyakit sekarang :
 Sebelum masuk rumah sakit sekitar jam 4 subuh pasien merasakan nyeri di dada kiri
 pasien, terasa seperti teriris-iris yang menjalar ke punggung kiri lamanya < 15 menit.
Selain itu pasien juga merasakan sesak nafas, pasien istirahat sejenak namun sesak
timbul kembali, timbul keringat dingin. Pasien dibawa ke IGD RSMH karena sesak
dan nyeri tidak hilang. Saat ini pasien dirawat di ruang CVCU dengan keluhan nyeri

dada dan kelemahan

4.  Diagnosa medis :
 NSTEMI, AF normo response, Hipertensi Stage II

III.   RIWAYAT BIOLOGIS

1.   Pola nutrisi
Sebelum sakit : Pasien makan 3x sehari dengan nasi dan lauknya, keluarga
mengatakan pasien makan habis 1 porsi yang disediakan
Setelah sakit : Pasien mengatakan makan 1 porsi habis dari yang disediakan

rumah sakit dan juga mendapatkan snack berupa buah-buahan dari rumah sakit
2.  Pola eliminasi
Sebelum sakit : Pasien tidak mengalami keluhan saat BAB maupun BAK.
BAB 1-2x/hari, dan BAK 3-4x/hari
Setelah sakit : Pasien BAK dan BAB dibantu keluarga karena tidak boleh
terlalu sering bergerak
3.   Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Pasien dapat tidur 7-8 jam saat malam hari
Setelah sakit : Pasien dapat tidur di malam hari
 
4. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : Pasien dapat melakukan aktivitas dan latihan secara mandiri
Setelah sakit : Aktivitas dan latihan dibantu oleh keluarga karena merasa
lemas dan cepat lelah jika sering bergerak dan pasien merasa sesak jika banyak
 bergerak midal dari tidur ke duduk
5.   Pola bekerja :
Sebelum sakit : Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga
Setelah sakit : Pasien tidak dapat melakukan pekerjaannya sehari-hari karena
sakit.

Pasien termasuk kriteria perawatan partial ( Intermediate Care) memerlukan waktu

3-4 jam/24 jam
IV.   RIWAYAT KELUARGA (GENOGRAM)

 Ny. TK memiliki5 saudara, ibunya memiliki riwayat darah tinggi, sedangkan ayahnya
telah meninggal dunia karena sesak nafas dan mempunyai penyakit jantung
koroner.Ny.TK memiliki 4 anak.
Ket: : Pasien : laki-laki
: Perempuan : meninggal

V.   ASPEK PSIKOLOGIS
  Pola pikir dan persepsi

a.  Alat bantu yang digunakan : Tidak ada

 b.  Kesulitan yang dialami : tidak ada
  Persepsi diri
a.  Hal yang dipikirkan saat ini : sakitnya yang belum juga bekurang
 b.  Harapan setelah menjalani perawatan : Penyakitnya segera pulih dan dapat
melakukan kegiatanan seperti sebelumnya
c.  Perubahan yang dirasa setelah sakit:
 
Suasana hati : Pasien sedikit sedih mengatakan ingin segera keluar dari rumah
sakit
  Pertahanan koping
a.  Pengambilan keputusan : pasien sering berkonsultasi dengan anaknya
 b.  Yang disukai tentang diri sendiri : pasien bersyukur tentang dirinya sendiri
c.  Yang ingin dirubah dari kehidupan : pola hidup yang lebih sehat
d.  Yang dilakukan jika stress : berdoa dan beristirahat
  Hubungan/komunikasi: Hubungan keluarga dengan pasien harmonis
  Sistem nilai kepercayaan
 
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Allah SWT dan keluarga
 b.  Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda : Pasien mengatakan ya
 c.  Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilakukan di RS: ingin melakukan ibadah
sholat 5 waktu

VI.   PENGKAJIAN FISIK DARI HE AD TO TOE   

(FOKUS DAN SESUAIKAN DENGAN PENYAKITNYA)

KEADAAN UMUM
  TB : 160 cm 

   BB : 95 kg 

   Tekanan Darah : 140/90

mmHg SISTEM
NEUROLOGI 
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4M5V6
Refleks : positif
Riwayat epilepsi kejang : Tidak ada

Trauma : Tidak ada

SISTEM PENGLIHATAN
Bentuk : Simetris
Visus OD/OS : Tidak dikaji
TIO : Tidak dikaji
Palpebra : Simetris, tidak ada kelambatan kelopak
Pupil (bentuk, ukuran letak, reflek cahaya): Bentuk bulat, isokor, sklera tidak ikterik.
Konjungtiva : Tidak anemis
Akomodasi : Baik

Tanda Radang : Tidak ada

Alat bantu : Tidak ada
Riwayat Oprasi : Tidak ada riwayat operasi sebelumnya
SISTEM PENDENGARAN
Keluhan : Tidak ada keluhan, bentuk simetris.
SISTEM PERNAPASAN
Pola Napas : regular, RR: 20x/menit
Suara Napas : Vesikular
Sesak : Tidak tampak sesak

Batuk : tidak adanya batuk

Sputum : tidak ada
 Nyeri : Dibagian dada sebelah kiri
Trauma dada : Tidak ada
SISTEM KARDIOVASKULER
HR : 64x/menit (01 Mei 2017), 87x/menit (02 Mei 2017).

Capilary Refilling : 3 detik

JVP : Tidak dikaji
Suara Jantung : bunyi jantung I dan II normal, tidak ada suara jantung tambahan
seperti murmur atau gallop
Edema : Tidak
 Nyeri : dibagian dada sebelah kiriyang menjalar ke lengan kiri dan
leher
Palpitasi : Tidak ada
BAAL : Tidak ada

Perubahan warna kulit : Tidak ada

Kuku : Pucat, bersih
Clabbing finger : Tidak ada
Akral Dingin :
Ya SISTEM
PENCERNAAN NUTRISI
Intake : Pasien makanan utama 3x sehari berupa bubur dan lauknya dan
 juga snack 2x sehari berupa buah dan susu
Output : Pengeluaran output pasien urine kurang lebih 200cc/6 jam,

sekitar 1x BAK/6 jam

Didapatkan jam 17.00 WIB: Intake: 1370 ml, Output: 1540 ml
 Nafsu Makan : Baik
Jenis Diet :Bubur
Mual muntah : Tidak ada
ELIMINASI
BAB :1-2x/hari
BAK :pasien BAK 3-4x sehari
Keluhan/gangguan :Tidak ada keluhan saat BAB atau BAK

SISTEM REPRODUKSI
GPA : G4P4Ao
 Perdarahan : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada
SISTEM MUSKULOSKELETAL
 Nyeri : Tidak merasakan nyeri ekstremitas
Gangguan persendian : Pasien tidak mengalami gangguan persendian

ROM : aktif
Pergerakan ekstremitas : baik
Kekuatan otot : 55
55

SISTEM INTEGUMEN
Warna : Putih tetapi pucat dan telapak kaki teraba dingin
Integritas :Baik, kebersihan kulit baik
Turgor : Elastis

VII.   DATA PENUNJANG/ LABORATURIUM

a.  Laboratorium (29 April 2017)

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hematologi
-  Hemoglobin 13,6 g/dL 11,7-16,1 g/dL
-  Eritrosit 5,4 106/mm3 4,00-5,70 106/mm3
-  Leukosit 10,3 103/mm3 4,73-10,89 103/mm3
-  Hematokrit 43% 35-45%
-  Trombosit 252 103/µL 189-436 103/µL

Kimia Klinik
Hati
- SGOT/AST 77 U/L 0-32 U/L
- SGPT/ALT 35 U/L 0-31 U/L
Metabolisme Karbohidrat
- Glukosa sewaktu95mg/dL<200 mg/dL

Ginjal:
- Ureum 14 mg/dL 16,6-48,5 mg/dL
- Kreatinin 0,60 mg/L 0,50-0,90 mg/dL
Elektrolit
- Kalsium (Ca)9,1 mg/dL8,4-9,7 mg/dL
-   Natrium (Na)145 mEq/dL135-155 mEq/dL
- Kalium (K)4,9 mEq/L3,5-5,5 mEq/L

Kimia Klinik Jantung

--   Troponin T 1070 ng/L <50 ng/L

CKMB 58 U/L 7-25 U/L
  b.  Pemeriksaan diagnostik lainnya
EKG (01 Mei 2017)

Atrial fibrillation, ST depresi, Possible inferior subendocardial injury

Pemeriksaan Thoraks AP (29 April 2017)

Jantung kesan membesar, aorta baik.Mediastinum superior tidak melebar.Trakea

ditengah, hilus kanan dan kiri tidak menebal.Corakan bronkovaskular kedua paru
meningkat. Kesan: kardiomegali dengan bendungan paru.

VIII.   TERAPI SAAT INI

-  Laxadine syrup 15 ml setiap 8 jam per oral 
-  Lansoprazole 30 mg setiap 24 jam per oral 
-  Clobazam 10 mg setiap 24 jam per oral 
-  Valsartan 80 mg setiap 24 jam per oral 
 
- Atorvastatin 20 mg setiap 24 jam per oral 
-   Nitrocap retard forte 5 mg setiap 12 jam per oral 
 -  Digoxin 0,125 mg setiap 24 jam per oral 
-  Spironolactone 2,5 mg bila perlu sub lingual 
-  APTOR 100 mg setiap 24 jam per oral 
-  Furosemide 20 mg setiap 24 jam intra vena 
-  Arixtra 2,5 mg setiap 24 jam sub cutan 

IX.   ANALISA DATA

MASALAH
 NO DATA POHON MASALAH
KEPERAWATAN
1. DS: Arterosklerosis  Nyeri akut
- Pasien mengeluh nyeri di Thrombus
 bagian dada sebelah kiri, Konstriksi arteri koronaria
nyeri seperti teriris dan
menjalar kebagian lengan Aliran darah ke jantung
kiri sampai ke leher, nyeri menurun
hilang timbul. Skala nyeri 3
DO: Jantung kekurangan O2 dan
- Tanda-tanda vital: nutrisi
TD: 140/90 mmHg
RR: 20x/menit Jaringan miokard iskemik
 Nadi: 64x/menit kemudian nekrose lebih dari
Suhu:36,70C
30 menit.
- SPO2: 100%
- Hasil ECG menunjukkan
Supply O2 ke miokard
adanya ST depresi.
menurun menimbulkan
metabolism anaerob sehingga
terjadi pembentukan asam
laktat

 Nyeri

DS :
2. Arterosklerosis Intoleransi aktivitas
-  Pasien mengeluhkan lemas
Thrombus
dan cepat lelah saat Konstriksi arteri koronaria
melakukan aktvitas
-  Pasien mengeluh merasa Aliran darah ke jantung
sesak jika banyak bergerak menurun
dari tidur ke duduk
DO : Jantung keknurtrainsgi an
-  Pasien tampak lemas
O2 dan
 -  RR : 20x/menit
-   Nadi teraba lambat Jaringan miokard iskemik
64x/menit kemudian nekrose lebih dari
-  Pasien bedrest. 30 menit.
-  Aktivitas pasien dibantu
keluarga Supply O2 ke miokard
menurun sehingga terjadi
-  Pasien termasuk kriteria
metabolism anaerob
 perawatan partial
( Intermediate Care) terjadi peningkatan
 pembentukan asam laktat

Fatigue

Intoleransi Aktivitas

DS :
3. -  Pasien mengeluhkan Arterosklerosis Resiko tinggi
mengalami nyeri dada Thrombus  penurunan curah
-  Pasien mengeluhkan lemas Konstriksi arteri koronaria
 jantung
dan cepat lelah saat
melakukan aktvitas Aliran darah ke jantung
-  Pasien mengeluh merasa menurun
sesak jika banyak bergerak
dari tidur ke duduk Jantung kekurangan O2 dan
DO : nutrisi
-  TD: 140/90 mmHg
-  RR: 20x/menit Jaringan miokard iskemik
-   Nadi: 64x/menit (01 Mei kemudian nekrose lebih dari
2017), 87x/menit (02 Mei 30 menit.
2017).
-  Suhu:36,70C Supply O2 ke miokard
-  SPO2: 100% menurun menimbulkan

-  Pasien tampak lemas Sinetleuglerirt ahsi

-  Kulit pasien tampak pucat
pmoekmsiba rdainme
dan telapak kaki teraba
dingin as n eal
-  Hasil pemeriksaan thoraks  berubah
AP: kardiomegali dengan
 bendungan paru
-  Gambaran EKG: ST Kontraktilitas
depresi, atrial fibrillation.
-  Pasien BAK 200cc/6 jam,
1x BAK/6 jam Penurunan curah jantung
-  CRT = 3 detik (Resiko tinggi)

 
Diagnosa Keperawatan:
1.    Nyeri akut b.d penurunan suplai oksigen ke miokard
2.   (Resiko tinggi) penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi/irama
 jantung
3.   Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
 X.   PROSES KEPERAWATAN
 Nama : Ny. TK Tanggal : 01 Mei 2017
Diagnosa : NSTEMI
DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN RASIONAL
KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN TINDAKAN
 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1.   Lakukan 1.   Mengetahui lokasi,
 penurunan suplai tindakan keperawatan  pengkajian nyeri karakteristik,
oksigen ke miokard selama 3x24 jam secara durasi, frekuensi,
diharapkan pasien komprehensif kualitas, intensitas
mampu mengatasi meliputi lokasi, dan faktor
nyeri dengan KH : karakteristik,  presipitasi dari
1.   Pasien durasi, frekuensi, nyeri pasien.
melaporkan nyeri kualitas, intensitas,
 berkurang atau dan faktor
hilang  presipitasi
2.   Pasien 2.   Monitortanda- 2.   Mengetahui status
mampu tanda vital  perkembangan
megendalikan  pasien
nyeri
3.   Kendalikan faktor 3.   Memberikan
lingkungan yang kenyamanan
dapat kepada pasien
mempengaruhi
respon pasien
terhadap
ketidaknyamanan
(misalnya suhu
ruangan,
 pencahayaan, dan
kebisingan).
4.   Ajarkan teknik 4.   Membantu pasien
non farmakologis untuk
(misalnya relaksasi mengendalikan
nafas dalam, nyeri
distraksi dan

5.  k o m p r e
K o la b o r 5.   Menurunkan nyeri
s h a ngat.  pasien
a s i
 pemberian
analgetik
(Resiko tinggi) Setelah diberikan 1.   Observasi 1.  Untuk
 penurunan curah asuhan keperawatan keadaan umum mengetahui
 jantung berhubungan selama 3 x 24 jam  pasien status
dengan perubahan diharapkan masalah  perkembangan
frekuensi/irama  pasien dapat teratasi  pasien
dengan criteria hasil: 2.   Monitoring 2.  Untuk
 jantung
-  TTV dalam tanda- tanda mengetahui
rentang normal vital pasien rentang TTV
-  Pasien tidak  pasien
mengeluh lemas 3.   Monitoring 3.  Untuk
dan lelah adanya fatigue, mengetahui
-  Warna kulit dyspneu dan tanda-tanda
  pasien tidak takipneu. gagal jantung
 pucat. 4.   Monitor adanya 4.  Untuk
sianosis perifer mengetahui
adanya sianosis
5.   Edukasi pasien 5.   Untuk
untuk membantu
mengurangi  proses
tingkat stress metabolism
dalam tubuh
 pasien
6.   Sediakan pasien 6.   Agar pasien
lingkungan yang merasa lebih
nyaman rileks dan
 beristirahat
dengan baik
7.   Kolaborasi 7.   Untuk
 pemberian mempertahankan
vasodilator kontraktilitas
 jantung.
Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan 1.   Monitor frekuensi 1.  Mengidentifikasi
kelemahan nadi dan nafas kemajuan atau
tindakan
keperawatan selama sebsuedluamh  spaesnayriamn pangan
3x24 jam ydaanrgi diharapkan
dan melakukan
diharapkan pasien
aktifitas
mampu beraktifitas
secara normal 2.   Tunda aktivitas 2.  Gejala tersebut
 jika frekuensi nadi merupakan tanda
dengan Kriteria
dan nafas intoleransi aktivitas
hasil: konsumsi aktivitas
meningkat secara
-  Pasien cepat dan pasien meningkat jika
mendemonstrasi mengeluh sesak aktivitas meningkat
kan peningkatan nafas dan dan daya tahan
toleransi kelelahan. tubuh pasien dapat
 bertahan lebih
terhadap aktifitas Tingkatkan
  aktivitas secara lama jika ada
- P a si e n  bertahap waktu istirahat
d pmate l a k u diantara aktivitas
ka n
aktifitas, dapat 3.  Membantu
3.   Bantu pasien
 berjalan lebih melaksanakan menurunkan
 jauh tanpa aktivitas sesuai kebutuhan oksigen
mengalami nafas dengan yang meningkat
tersengal-sengal, kebutuhannya. akibat peningkatan
sesak nafas dan Beri pasien waktu aktivitas
kelelahan tanpa diganggu
 berbagai aktivitas
4.  Anjurkan pasien 4.  Aktivitas fisik
istirahat meningkatkan
kebutuhan oksigen
dan istirahat untuk
mengembalikan
energi
XI.   TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
 Nama : Ny.TK Tanggal : 01Mei 2017
Diagnosa : NSTEMI

 NO
TINDAKAN EVALUASI
DIAGNOSA
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
(SOAP)
 Nyeri akut b.d
Ja m: 14.05 WIB Jam 20.15 WIB
 penurunan suplai 1.   Melakukan pengkajian nyeri secara S:
oksigen ke komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, P: pasien mengatakan
miokard durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, dan  penyebab nyeri dada
faktor presipitasi
dirasakannya karena terlalu
P: nyeri dada karena banyak aktivitas
lelah beraktivitas.
Q: nyeri terasa seperti diiris-iris
R: nyeri di dada menjalar ke lengan kiri Q : nyeri yang dirasakan
dan leher seperti teriris iris namun
S: skala nyeri 3  berkurang
T: hilang timbul R: nyeri dirasakan di dada
Jam: 14.10 WIB menjalar ke lengan kiri dan
2.   Memonitortanda-tanda vital leher
TD: 140/90 mmHg S : skala nyeri 3
RR: 20x/menit T: nyeri terjadi mendadak
 Nadi: 64x/menit sekitar 10 menit dan hilang
Suhu:36,70C timbul.
SPO2: 100%
Jam: 14.20 WIB
3.   Mengendalikan faktor lingkungan yang O:
dapat mempengaruhi respon pasien TD:130/80 mmHg
terhadap ketidaknyamanan (suhu ruangan, RR: 23x/menit
 pencahayaan, dan kebisingan).  Nadi: 76x/menit
Jam: 14.25 WIB Suhu: 36,30C
4.   Mengajarkan teknik non farmakologis SPO2: 100%
relaksasi nafas dalam
Jam: 15.00 WIB A:
5.   Mengkolaborasikan pemberian  Nyeri akut
analgetikA  PTOR 100 mg per oral  

P: Lanjutkan intervensi:
-  Lakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif
-  Monitor tanda-tanda
vital
-  Kendalikan
lingkungan
-  Ajarkan teknik
relaksasi nafas dalam
-  Kolaborasi
 pemberian analgetik
(Resiko tinggi) Jam: 15.30 WIB Jam: 20.20 WIB
 penurunan 1.   Mengobservasi keadaan umum pasien S: Pasien mengatakan
curah jantung keadaan umum: baik namun lemah kadang timbul sesak
 berhubungan
dengan Jam: 16.00 WIB  pasien mengatakan masih
 perubahan 2.   Memonitoring tanda- tanda vital pasien sedikit stress karena
frekuensi/irama TD: 130/80 mmHg nyerinya
 jantung RR: 24x/menit O:
 Nadi: 67x/menit -  Pasien tampak lemas
Suhu: 360C Tanda-Tanda Vital:
Jam: 16.10 WIB TD: 130/80 mmHg
3.   Memonitoring adanya fatigue, dyspneu RR: 23x/menit
dan takipneu.  Nadi: 79x/menit
Jam: 16.10 WIB Suhu: 36,30C
4.   Memonitor adanya sianosis perifer -  Tidak tampak sianosis
Jam: 16.20 WIB  perifer
5.   Mengedukasi pasien untuk mengurangi -  Lingkungan pasien
tingkat stress nyaman
Jam: 16.30 WIB A: Resiko tinggi penurunan
6.   Menyediakan pasien lingkungan yang curah jantung
nyaman
Jam: 15.00 WIB, dan 19.00 WIB P: Lanjutkan intervensi
7.   Mengkolaborasi pemberian Valsartan -  Observasi keadaan
80 mg per oral umum
-  Monitor TTV

-  Monitor fatigue,
dyspnea, takipneu
-  Monitor sianosis
 perifer
-  Edukasi pasien
untuk mengurangi
stress
-  Sediakan
lingkungan nyaman
-  Kolaborasi
 pemberian terapi
Intoleransi
aktivitas b.d Jam: 17.00 Jam 20.30 WIB
kelemahan 1.   Memonitor frekuensi nadi dan nafas S: Pasien mengatakan jika
sebelum dan sesudah melakukan aktifitas  banyak bergerak terasa
 Nadi: 66x/menit, setelah: 78x/menit lemas
RR: 21x/menit, setelah: 25x/menit
O:
Jam: 17.10 WIB
 Nadi: 83x/menit
2.   Menganjurkan untuk menunda aktivitas
RR: 19x/menit
 jika frekuensi nadi dan nafas meningkat
secara cepat dan pasien mengeluh sesak -  Aktivitas pasien dibantu
nafas dan kelelahan. Tingkatkan aktivitas keluarga
secara bertahap
A: Intoleransi aktivitas
Jam: 17.15 WIB
3.   Membantu pasien melaksanakan aktivitas P: Lanjutkan intervensi
sesuai dengan kebutuhannya. Beri pasien -  Monitor frekuensu
waktu tanpa diganggu berbagai aktivitas nadi dan nafas
Jam: 20.00 WIB
-  Tunda aktivitas jika
4.   Menganjurkan pasien untuk istirahat
frekuensi nadi dan
nafas meningkat
 - Bantu pasien dalam aktivitas
- Anjurkan istirahat

Tanggal : 02 Mei
2017
 NO TINDAKAN EVALUASI
DIAGNOSA KEPERAWATAN KEPERAWATAN

 Nyeri akut b.d (SOAP)

 penurunan suplai Jam: 08.15 WIB Jam 13.30 WIB
oksigen ke 1.   Melakukan pengkajian nyeri secara S:
miokard komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, Pasien mengatakan nyeri
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, dan  berkurang, saat ini nyeri
faktor presipitasi
tidak lagi terasa
 Nyeri masih dirasakan pasien
Pasien mengatakan dapat
P: penyebab nyeri karena sering bergerak
dari tidur ke duduk
melakukan relaksasi nafas
Q: Nyeri seperti teriris-iris dalam
R: nyeri di bagian dada sebelah kiri
T: hilang timbul O:
Jam: 08.20 WIB TD: 130/80 mmHg
2.   Memonitortanda-tanda vital RR: 23x/menit
TD: 130/90 mmHg  Nadi: 86x/menit
RR: 19x/menit Suhu: 36,90C
 Nadi: 91x/menit SPO2: 100%
Suhu: 37,20C
SPO2: 100%
A: Nyeri akut
Jam: 08.30 WIB
3.   Menganjurkan pasien untuk relaksasi
P: Lanjutkan intervensi:
nafas dalam
-  Lakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif
-  Monitor tanda-tanda
vital
-  Kendalikan
lingkungan

-  Ajarkan
relaksasiteknik
nafas dalam
-  Kolaborasi
 pemberian analgetik
(Resiko tinggi)
Jam: 08.35 WIB Jam: 13.40 WIB
 penurunan
curah jantung 1.   Mengobservasi keadaan umum pasien S: Pasien mengatakan
kadang timbul sesak
 berhubungan
Jam: 08.35WIB  pasien mengatakan masih
dengan
 perubahan 2.   Menyediakan pasien lingkungan yang sedikit stress karena
nyaman nyerinya
frekuensi/irama
O:
 jantung
-  Pasien tampak lemas
-  Lingkungan pasien
nyaman
A: Resiko tinggi
 penurunan curah jantung
 P: Lanjutkan intervensi
-  Observasi keadaan
umum
-  Monitor TTV
-  Monitor fatigue,
dyspnea, takipneu
-  Monitor sianosis
 perifer
-  Edukasi pasien
untuk mengurangi
stress
-  Sediakan
lingkungan nyaman
-  Kolaborasi
 pemberian terapi
Intoleransi Jam: 09.00 WIB Jam 13.45
aktivitas b.d 1.  Menganjurkan pasien untuk istirahat S: Pasien mengatakan
kelemahan dapat beristirahat
O:
Pasien tambak istirahat di
tempat tidur

A: Intoleransi aktivitas

P: Lanjutkan intervensi
-  Monitor frekuensu
nadi dan nafas
-  Tunda aktivitas jika
frekuensi nadi dan
nafas meningkat
-  Bantu pasien dalam
aktivitas
-  Anjurkan istirahat

Tanggal : 03 Mei 2017

 NO TINDAKAN EVALUASI

DIAGNOSA KEPERAWATAN KEPERAWATAN
(SOAP)
 Nyeri akut b.d Jam: 08.00 WIB Jam 04 Mei 2017
 penurunan suplai 1.   Melakukan pengkajian nyeri secara Jam: 07.00 WIB
oksigen ke komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, S: pasien mengatakan saat
miokard durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, dan ini nyeri dapat dikontrol
faktor presipitasi
dan sedang tidak kambuh
Jam: 08.10 WIB
2.   Memonitortanda-tanda vital
TD: 140/80 mmHg
O:
RR: 18x/menit TD: 130/80 mmHg
 Nadi: 86x/m0 R R : 1 9 x / m en i t
enit   N ad i : 7 8 x /m e n it
Suhu: 36,5 C
 SPO2: 100% Suhu: 36,80C
Jam: 08.20 WIB SPO2: 100%
3.   Mengendalikan faktor lingkungan yang
dapat mempengaruhi respon pasien A:
terhadap ketidaknyamanan (suhu ruangan,
 Nyeri akut dapat dikontrol
 pencahayaan, dan kebisingan).
Jam: 08.30 WIB
4.   Mengajarkan teknik non farmakologis P: Lanjutkan intervensi:
-  Lakukan pengkajian
nyeri secara
Jamr: e0l9ak.0s0a sWi nIaBfas dalam
5.   Mengkolaborasikan pemberian analgetik komprehensif
-  Monitor tanda-tanda
vital
-  Kendalikan
lingkungan
-  Ajarkan teknik
relaksasi nafas dalam
-  Kolaborasi
 pemberian analgetik
(Resiko tinggi) Jam: 10.50 WIB Tanggal 04 Mei 2017
 penurunan 1.   Mengobservasi keadaan umum pasien Jam: 07.00 WIB
curah jantung Jam: 11.00 WIB S: Pasien mengatakan
 berhubungan kadang timbul sesak
dengan
2.
  Memonitoring
Jam: 11.10 WIB
tanda- tanda vital pasien
 pasien mengatakan masih
 perubahan 3.   Memonitoring adanya fatigue, dyspneu sedikit stress karena
frekuensi/irama dan takipneu. nyerinya
 jantung Jam: 11.20 WIB O:
4.   Memonitor adanya sianosis perifer -  Pasien tampak lemas
Jam: 11.30 WIB Tanda-Tanda Vital:
5.   Mengedukasi pasien untuk mengurangi TD: 130/80 mmHg
tingkat stress RR: 22x/menit
Jam: 11.35 WIB  Nadi: 68x/menit
6.   Menyediakan pasien lingkungan yang Suhu: 36,60C
nyaman -  Tidak tampak sianosis
Jam: 23.00 WIB  perifer
7.   Mengkolaborasi pemberian Clobazam -  Lingkungan pasien
10 mg dan Atorvastatin 20 mg per oral  nyaman
A: Resiko tinggi penurunan
curah jantung

P: Lanjutkan intervensi
-  Observasi keadaan
umum
-  Monitor TTV
-  Monitor fatigue,
dyspnea, takipneu
-  Monitor sianosis
 perifer
-  Edukasi pasien
untuk mengurangi
stress
 -  Sediakan
lingkungan nyaman
-  Kolaborasi
 pemberian terapi
Intoleransi Jam: 11.45 WIB Tanggal 04 Mei 2017
aktivitas b.d 1.   Memonitor frekuensi nadi dan nafas Jam 07.00 WIB
kelemahan sebelum dan sesudah melakukan aktivitas S: Pasien mengatakan jika
Jam: 11.50 WIB  banyak bergerak terasa
2.   Menunda aktivitas jika frekuensi nadi dan lemas
nafas meningkat secara cepat dan pasien
O:
mengeluh sesak nafas dan kelelahan.
 Nadi: 77x/menit
Tingkatkan aktivitas secara bertahap
RR: 21x/menit
Jam: 12.00 WIB  pasien menunjukkan
3.   Membantu pasien melaksanakan aktivitas kemampuan aktivitas
sesuai dengan kebutuhannya. Beri pasien secara bertahap tanpa
waktu tanpa diganggu berbagai aktivitas disertai peningkatan
Jam: 12.30 WIB frekuensi nafas dan nadi
4.   Menganjurkan pasien untuk istirahat A: Intoleransi aktivitas

P: Lanjutkan intervensi
-  Monitor frekuensi
nadi dan nafas
-  Tunda aktivitas jika
frekuensi nadi dan
nafas meningkat
-  Bantu pasien dalam
aktivitas
-  Anjurkan istirahat

XII.   DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin, Arif. (2008). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
 Kardiovaskuler Dan Hematologi. Jakarta: Salemba Medika

 Nurarif, A.H & Hardhi, K. (2015) .Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosis

medis dan Nanda Nic-Noc.Edisi revisi jilid 3. Yogyakarta: Mediaction