No Dokumen implementasi Elemen Penilaian Cheklist

1.1.1.1, 1.1.1.3, 1.1.4.1,

1 1.2.3.5, 1.2.2.1 1.2.5.6,
1.1.1.5, 1.1.4.2, 1.1.4.4,
Laporan SMD, MMD, RUP, RPK, PTP, LokminBul, 1.1.4.5, 1.3.2.4, 1.1.1.4,
LokminLinsek 1.1.2.1, 1.1.1.6, 1.1.1.5
2 Jadwal Pemeliharaan, Bukti Pelaksanaan, Analisa, Tindak 2.1.4.2, 2.1.4.3, 2.1.4.4,
Lanjut Monitoring Sarana dan Pra sarana 2.1.4.5,

3 Daftar Inventaris, Jadwal Pemeliharaan, Bukti Pelaksanaan,

Analisa, Tindak Lanjut Monitoring Alkes dan Non Alkes 2.1.5.1, 2.6.1.2
4 Daftar Peralatan yang Harus Dikalibrasi, Jadwal Kalibrasi,
Bukti Pelaksanaan Kalibrasi 2.1.5.6
5 ANJAB & ABK 2.2.2.1, 2.2.2.3
6 Evaluasi Pelaksanaan Tupoksi 2.3.2.3
7 UANG Penggalangan Komitmen, Laporan RTM 3.1.1.5, 3.1.2.2, 3.1.2.4
8 Laporan Audit Internal 3.1.2.4
9 4.3.1.2, 4.3.1.3, 4.3.1.4,
Hasil Monitoring, Analisa, RTL, TL Indikator Penilaian Kinerja 4.3.1.5
10 4.2.1.3, 4.2.2.1, 4.2.2.4,
Sosialisasi Kegiatan UKM Kepada Masyarakat 4.2.2.5, 4.2.3.3
11 Hasil Indentifikasi, Analisis, RTL, TL Masalah dan Hambatan 4.2.5.1, 4.2.5.2, 4.2.5.3,
Pelaksanaan UKM 4.2.5.4, 4.2.5.5
12 Bukti Pelaksanaan Orientasi 5.1.2.3, 5.1.2.4
13 5.3.2.1, 5.3.2.2, 5.3.2.3,
Hasil Monitoring dan Tindak Lanjut Pelaksanaan Tupoksi 5.3.2.4
14 Daftar Tilik SOP-SOP UKM 5.5.3.5
15 Pendokumentasian Perbaikan Kinerja 6.1.5.2

6.1.6.1,6.1.6.2, 6.1.6.3,
16 Rencana, Instrumen, Bukti Pelaksanaan, Analisa, RTL, TL Kaji 6.1.6.4, 6.1.6.5, 6.1.6.6,
Banding 6.1.6.7
17 Kuisioner dan Laporan SKM 7.1.1.5, 7.1.1.6

7.4.3.1, 7.4.3.2, 7.4.3.4,

7.4.3.5, 7.4.3.7, 7.6.1.5,
18 7.6.1.6, 7.6.1.7, 7.7.2.2,
7.7.2.7, 7.9.3.3, 7.9.3.4,
7.4.4.1, 7.4.4.4, 7.6.1.8,
bukti SOAP dan IC dalam RM dan evaluasinya 7.4.4.5
19 Daftar Indikator pelayanan, Monitoring Indikator Pelayanan 7.6.4.2, 7.6.4.3, 7.6.4.4,
Klinis dan evaluasinya 7.6.4.5, 7.6.4.14
20
Evaluasi penyampaian pendidikan/penyuluhan pasien 7.6.4.1
21 Dokumen MoU, Bukti Pelaksanaan Monitoring Kinerja dan 7.1.2.5, 7.1.2.6, 7.1.4.4,
Tindak Lanjut Pihak Ketiga 7.5.2.3, 7.6.2.4
22 Bukti PMI dan PME 8.1.7.5, 8.1.7.7
23 Laporan Insiden di Lab 8.1.8.3
24 Laporan Manajemen Risiko 8.1.8.5
25 bukti penanganan obat kedaluwarsa atau rusak 8.2.3.8
26 Bukti monitoring, analisa, RTL, TL pemantauan keamanan
puskesmas 8.5.3.4
27 Laporan hasil kredensialing 8.7.2.2, 8.7.4.3
28 Brosur brosur atau undangan pelatihan 8.7.3.1
29 Surat Tugas Mengikuti pelatihan 8.7.3.2
30 Laporan hasil pelatihan/workshop 8.7.3.3

9.1.1.2, 9.1.2.3, 9.3.2.3,

31 9.1.1.3, 9.1.1.4, 9.1.3.2,
9.1.3.3, 9.3.1.3, 9.3.3.1,
UANG penyusunan, Monitoring, analisa, RTL dan TL 9.3.3.2, 9.3.3.3, 9.4.2.8,
indikator mutu 9.4.3.1, 9.4.3.2, 9.4.3.3
32 Monitoring, analisa, RTL dan TL KTD, KTC, KNC, KPC 9.1.1.5, 9.1.1.7, 9.2.1.7
33 UANG penetapan area prioritas 9.2.1.1, 9.2.1.4
34
Monitoring, analisa, RTL dan TL sasaran keselamatan pasien 9.3.1.4

9.2.1.5, 9.2.1.6, 9.4.1.4,

35 9.4.2.4, 9.4.2.5, 9.4.2.1,
9.4.2.2, 9.4.2.3, 9.4.3.4,
Rencana, Laporan PMKP 9.4.4.2
RTL