VeR No.

_____________
Halaman 1 dari 2 halaman

PROJUSTITIA Padang,16 Desember 2017

VISUM ET REPERTUM
No._____________________

Yang bertandatangan di bawah ini, Taufik Hidayat, dokter spesialis forensik pada
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan
Visum et Repertum dari kepala kepolisian______________________, dengan
surat nomor___________________, tertanggal___________, maka menerangkan
dengan ini bahwa pada tanggal enam belas desember dua ribu tujuh belas pukul
sebelas Waktu Indonesia bagian Barat bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat
Dr.M.Djamil Padang, telah dilakukan pemeriksaan korban dengan nomor
registrasi ______________ yang menurut surat permintaan visum et repertum
tersebut adalah: -------------------------------------------------------------------------------

Nama : Yulianus--------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki--------------------------------------------------------
Pekerjaan : -------------------------------------------------------------------
Umur : dua puluh empat tahun----------------------------------------
Alamat : Tabing, Padang------------------------------------------------

Hasil Pemeriksaan: -------------------------------------------------------------------------

1. Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum sakit sedang--
2. Menurut pengakuan korban, korban sedang bekerja di sebuah proyek. Saat
itu korban sedang memperbaiki gerinda mesin pemotong besi yang macet.
Salah seorang rekan kerja korban menghidupkan mesin dengan
menyambungkan kabel mesin ke sambungan listrik. Tiba-tiba mesin
pemotong besi yang macet hidup dan gerinda mesin terlepas dan mengenai
tangan korban. Korban langsung di bawa oleh rekan kerja korban ke
RSUP Dr. M. Djamil Padang tanggal enam belas desember dua ribu tujuh
belas pukul Sepuluh tiga puluh Waktu Indonesia Barat.-----------------------
3. Pada korban ditemukan:-------------------------------------------------------------
a. Pada tangan kanan, tepat diantara jari satu dan dua, dua sentimeter
dari pergelangan tangan kanan terdapat luka terbuka pinggir rata
sudut lancip dengan dasar jaringan dibawah kulit yang jika
dirapatkan membentuk garis dengan ukuran empat sentimeter.------
b. Pada telapak jari telunjuk kanan, satu sentimeter dari ujung jari
telunjuk kanan terdapat luka lecet dengan ukuran satu koma lima
sentimeter kali nol koma lima
sentimeter.-------------------------------------------------------------------
------------------------------------------
 c. Pada punggung jari telunjuk tangan kiri tepat di bawah kuku
terdapat luka lecet dengan ukuran satu koma lima sentimeter kali
satu senti meter------------------------------------------------------------
d. Pada kuku jari manis tangan kiri, terdapat luka terbuka tepi rata
sudut lancip yang jika dirapatkan membentuk garis sepanjang satu
koma lima sentimeter.------------------------------------------------------
e. Pada punggung jari manis tangan kiri ruas kesatu, terdapat luka
lecet dengan ukuran satu sentimeter kali nol koma lima
sentimeter.-----------------------------------------------------------------
4. Pada pemeriksaan penunjang yang dilakukan :---------------------------------
a. ---------------------------------------------------------------------------------
5. Terhadap korban dilakukan :-------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
a. Pembersihan, perawatan, dan penjahitan luka--------------------------
6. Korban dipulangkan-----------------------------------------------------------------

Kesimpulan:----------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan korban seorang laki-lakiyang menurut surat permintaan Visum
et Repertum berumur dua puluh empat tahun ditemukan luka terbuka pada kiri
akibat kekerasan tajam. Luka lecet dengan ukuran satu koma lima sentimeter kali
nol koma lima sentimeter pinggir tidak rata pada jari telunjuk tangan kanan, luka
lecet dengan ukuran satu koma lima sentimeter kali satu senti meter pada jari
telunjuk tangan kiri, luka lecet dengan ukuran satu sentimeter kali nol koma lima
sentimeter pada jari manis tangan kiri akibat kekerasan tumpul. Cedera ini
menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan,
jabatan/pencaharian untuk sementara waktu .---------------------------------------------

Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan

menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan
Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.--------------------------------------------

Padang,16 Desemeber 2017

An. Dirut RSUP Dr. M. Djamil Padang
Dokter yang Memeriksa

dr. Taufik Hidayat,M.Sc, Sp. F

NIP.1983092220009121005