SindromA Kardio

Renal
 Pendahuluan
Sistem saraf
pusat

• Jantung dan ginjal

memiliki keterkaitan Renin
fungsi Natriuretik
peptide
angiotensin
aldosterone
• Ginjal menerima 20-25% Komunikasi system
jantung dan
dari curah jantung ginjal terjadi
multilevel

Hormon
Endotelin antidiuretic

Mann DL. 2015. Braunwald’s Heart Disease. 10th Ed. p1924-1927

 PENDAHULUAN
30% insufisiensi renal

Acute 105.000 individu yang

Decompensated dirawat dengan gagal
Heart Failure
National jantung
Registry
(ADHERE)

Peningkat
an
9% 21% Peningkatan
kreatinin hingga
kreatinin > 2.0 mg/dl
> 3.0
mg/dl
Bock JS, et al. 2010. Cardiorenal Syndrome: New Perspective Circulation. 121:2592-2600.
 DEFINISI
“Cardio-renal syndrome (CRS) atau sindroma kardio renal merupakan kondisi yang
merujuk pada gangguan jantung dan ginjal, dimana disfungsi akut atau kronik dari satu
organ akan memacu disfungsi akut ataupun kronik organ lainnya.”

Mann DL. 2015. Braunwald’s Heart Disease. 10th Ed. p1924-1927

 klasifikasi
CRS type I (Acute CRS)

• Perburukan mendadak fungsi jantung yang menyebabkan acute kidney injury (AKI)
• Contoh: syok kardiogenik akut atau decompensated congestive heart failure

CRS type II (Chronic CRS)

• Abnormalitas kronik funsi jantung yang mengakibatkan chronic kidney disease (CKD)
yang progresif dan permanen
• Contoh: chronic congestive heart failure

CRS type III (Acute Renocardiac Syndrome)

• Perburukan fungsi ginjal mendadak yang mengakibatkan gangguan jantung akut

• Contoh: acute kidney ischemia atau glomerulonefritis yang mengakibatkan gagal
jantung, aritmia atau iskemia

Mann DL. 2015. Braunwald’s Heart Disease. 10th Ed. p1924-1927

 klasifikasi
CRS type IV (Chronic Renocardiac Syndrome)

• CKD yang mengakibatkan penurunan fungsi jantung,

hipertrofi dan atau meningkatkan risiko kejadian
kardiovaskular

CRS type V (Secondary Cardiorenal Syndrome)

• Kondisi sistemik yang mengakibatkan disfungsi ginjal dan

jantung
• Contoh: DM, sepsis

Mann DL. 2015. Braunwald’s Heart Disease. 10th Ed. p1924-1927

 Patofisiologi
• The Low-Flow-State Hypothesis
• Intraabdominal and Central Venous Pressure Elevation
• Sympathetic Overactivity
• Renin-Angiotensin-Aldosterone Axis and Renal Dysfunction
• Oxidative Injury and Endothelial Dysfunction
• Erythropoietin and the Cardiorenal-Anemia Syndrome

Bock JS, et al. 2010. Cardiorenal Syndrome: New Perspective Circulation. 121:2592-2600.
The Low-Flow-State Hypothesis

Di sense oleh
Curah Perfusi baroreseptor di
HF
Jantung ↓ ginjal↓ asenden loop henle

Aktivasi Pelepasan
RAAS renin

↑ elemen Konstriksi
Retensi Retensi
pro arteriol
natrium cairan
fibrotik aferen

Remodelli
ng LFG ↓
ventrikel
Bock JS, et al. 2010. Cardiorenal Syndrome: New Perspective Circulation. 121:2592-2600.
Intraabdominal and Central
Venous Pressure Elevation

Tekanan
Curah darah
jantung Aliran darah di jantung
Aliran darah di jantung
bergantung pada gradient
bergantung pada gradient
SVR tekanan yang cukup ketika
tekanan yang cukup ketika
melalui jaringan pembuluh
melalui jaringan pembuluh
darah kapiler tubuh
darah kapiler tubuh

Hukum Poisulle
Bock JS, et al. 2010. Cardiorenal Syndrome: New Perspective Circulation. 121:2592-2600.
Intraabdominal and Central
Venous Pressure Elevation
↑ Gradien
tekanan
kapiler
glomerulus 20-25 mmHg

↑ tekanan Oliguria
vena renal >25 mmHg
HF ↑ CVP Anuria
HF

↑ tekanan
Kongesti
intra
vena
abdomen

Bock JS, et al. 2010. Cardiorenal Syndrome: New Perspective Circulation. 121:2592-2600.
 Overaktivitas simpatis
Peningkatan
Peningkatan
demand O2
demand O2

Arterial
Arterial
underfillin
underfillin
g Peningkatan Perburukan
g Peningkatan
SVR Perburukan
HF
SVR HF
↓ renal
↓ renal Aktivasi Pelepasan
blood Aktivasi Pelepasan
katekolamin
blood simpatis
flow simpatis katekolamin Perburukan
flow Perburukan Perburukan
Perburukan fungsi
perfusi renal fungsi
ginjal
Kongesti perfusi renal ginjal
Kongesti
vena renal
vena renal
Clearance
Clearance
katekolamin
katekolamin
menurun
menurun
Bock JS, et al. 2010. Cardiorenal Syndrome: New Perspective Circulation. 121:2592-2600.
Renin-Angiotensin-Aldosterone
Axis and Renal Dysfunction

Aktivasi renin angiotensin aldosterone

system (RAAS) dikenal dapat memacu Penggunaan penghambat angiotensin
retensi natrium, ventricular converting enzyme (ACEi) menjadi fokus
remodeling,sinyal simpatis dan terapi HF pada 2 decade terakhir
disfungsi ginjal yang sifatnya progresif

Namun tidak banyak penelitian tentang efek jangka

Namun tidak banyak penelitian tentang efek jangka
panjang penggunaan ACEi pada HF
panjang penggunaan ACEi pada HF

Bock JS, et al. 2010. Cardiorenal Syndrome: New Perspective Circulation. 121:2592-2600.
 Renin-Angiotensin-Aldosterone
Axis and Renal Dysfunction
• ACEi dan penghambat reseptor angiotensin (ARB) dapat menyebabkan dose-
dependent increases pada angiotensin II (AT-II)

ACEi atau
ACEiARBatau Dose- Escape
HF Dose-
dependent Escape
from ACE ↑ AT-II
ARB
jangka
HF dependentAT-II
increases from ACE
inhibition ↑ AT-II
jangka
panjang increases AT-II inhibition
panjang

↑ transforming growth factor β

Pertumbuhan sel,
Pertumbuhan sel,
inflamasi dan ↑ TNF-α Upregulasi
inflamasi dan
kerusakan fibrotik Upregulasi
sitokin
kerusakan fibrotik Nuclear factor sitokin
di ginjal
di ginjal
Interleukin-6

Bock JS, et al. 2010. Cardiorenal Syndrome: New Perspective Circulation. 121:2592-2600.
Oxidative Injury and Endothelial
Dysfunction

Neurohormon merupakan mediator penting dalam

kaskade cedera oksidatif

Cedera oksidatif ini akan mengakibatkan disfungsi

endotel, inflamasi dan kematian sel pada CRS.

Peranan terbesar dipegang oleh AT-II

Bock JS, et al. 2010. Cardiorenal Syndrome: New Perspective Circulation. 121:2592-2600.
Oxidative Injury and Endothelial
Dysfunction

NADPH Inflamasi
NADPH Inflamasi
oksidase Disfungsi
oksidase Disfungsi
Pembentuk endotel
Pembentuk Inaktivasi endotel
AT-II aktivas an Inaktivasi
an nitrit
AT-II superoksida nitrit
i superoksida oksida
(ROS) oksida Abnormalitas
NADH (ROS) Abnormalitas
kontraksi
NADH kontraksi
oksidase jantung
oksidase Apoptosi jantung
Apoptosi
s sel
s sel
Di sel otot polos,
Di sel otot
myost danpolos,
sel epitel
myosttubulus
dan selginjal
epitel
tubulus ginjal Bock JS, et al. 2010. Cardiorenal Syndrome: New Perspective Circulation. 121:2592-2600.
 Erythropoietin and the
Cardiorenal-Anemia Syndrome

Anemia sering ditemukan

Kadar eritropoietin Anemia akan memacu
pada CKD dan gagal
menurun pada CKD reaksi oksidatif
jantung

25% pasien memiliki

Initiate Lifesaving 25%kadar
pasien memiliki
Initiate Lifesaving Hb antara 5
51% dari 50 000 Treatment in kadar Hb antara 5
51% dari
pasien 50 000gagal
dengan Treatment in dan10.7 g/dL, dengan
Hospitalized dan10.7 g/dL, dengan
pasien dengan
jantung gagal
memiliki Hospitalized mortalitas, lama rawatan
jantung memiliki Patients With Heart mortalitas, lama rawatan
kadar Hb 12 g/dL Patients dan angka rawatan
kadar Hb 12 g/dL FailureWith Heart
(OPTIMIZE- dan angka rawatan
Failure (OPTIMIZE- berulang yang lebih
HF) berulang tinggi
yang lebih
HF)
tinggi
Bock JS, et al. 2010. Cardiorenal Syndrome: New Perspective Circulation. 121:2592-2600.
 Erythropoietin and the
Cardiorenal-Anemia Syndrome

EPO
EPO

Meningkatkan Meningkatkan
Mencegah Mencegah Meningkatkan Meningkatkan
Mencegah Mencegah jumlah sintesis nitrit
apoptosis myosit apoptosis nefron jumlah sintesis nitrit
apoptosis myosit apoptosis nefron kardiomyosit oksida
kardiomyosit oksida

Bock JS, et al. 2010. Cardiorenal Syndrome: New Perspective Circulation. 121:2592-2600.
 Disfungsi jantung progresif
Disfungsi jantung progresif

↑ aktivitas ↑ aktivitas RAAS

simpatis SSP

↑ afterload ↓
↑ volume Anemia
Kontraktilitas

↑ tekanan
↓ curah jantung eferen renal
Stres oksidatif

↓ aliran darah ginjal/ dan LFG Apoptosis, fibrosis

Disfungsi ginjal progresif

Disfungsi ginjal progresif

Bock JS, et al. 2010. Cardiorenal Syndrome: New Perspective Circulation. 121:2592-2600.
 Tatalaksana
ACEi/ARB
• Seringkali tidak diberikan pada pasien AKI karena risiko peningkatan kreatinin
• Namun outcome bila diberikan ACEi lebih baik, dibandingkan tidak diberikan Acei
• Penelitian oleh Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS), pada
pasien normal, penggunaan ACEi akan meningkatkan kreatinin, namun masih dapat ditoleransi

Diuretik
• Furosemid dosis tinggi dapat menurunkan LFG pada mayoritas pasien
• Memacu fibrosis karena menstimulasi sumbu RAAS.
• Menghambat renal tubular 11-hydroxy-steroid dehydrogenase-2, yang akan mnegakibatkan
aktivasi reseptor meineralokortikoid di ginjal oleh kortison.
• Namun begitu masih diteliti lebih lanjut tentang efek negatifnya

Mann DL. 2015. Braunwald’s Heart Disease. 10th Ed. p1924-1927

Bock JS, et al. 2010. Cardiorenal Syndrome: New Perspective Circulation. 121:2592-2600.
 Tatalaksana
Inotropik
• Dobutamine dan milrinone meningkatkan cardiac index ada mayoritas studi
• Hipotesis: penggunaan rutin inotrpok akan memacu diuresis yang efektif.
• Namun hal ini dibantah oleh studi Outcomes of a Prospective Trial of Intravenous Milrinone for Exacerbations of
Chronic Heart Failure (OPTIME)
• Pemberian dopamine terhadap peningkatan diuresis lebih disebabkan oleh peningkatan curah jantung,
dibandingkan dengan efek loklanya

Beta-blocker
• Carvedilol diketahui dapat meningkatkan outcome teurutama pada pasien dengan kardiomiopati dilatasi

Ultrafiltrasi
• Dapat membantu pada beberapa pasien

Mann DL. 2015. Braunwald’s Heart Disease. 10th Ed. p1924-1927

Bock JS, et al. 2010. Cardiorenal Syndrome: New Perspective Circulation. 121:2592-2600.
TERIMA KASIH