Stroke Iskemik

Case Report
Leo Mahardhika Andrian
Tinjauan Pustaka
 Otak  mempunyai berat ± 2% dari berat badan  butuh 17% dari jumlah darah dan 20%
dari jumlah oksigen yang beredar dalam tubuh.

 Mekanisme autoregulasi  aliran darah otak dipertahankan  50-60 ml/100 gram otak/menit.

 Otak secara absolut sangat tergantung secara terus menerus pada pasokan oksigen dan
nutrisi yang terdapat dalam darah6.
 Darah yang mendarahi otak  berasal dari arteri karotis komunis kiri-kanan
dan arteri verebralis kiri-kanan.

 Arteri karotis komunis  cabang dua  arteri karotis eksterna dan interna.

 Mendarahi otak  arteri karotis interna dan arteri basilaris (berasal dari
persambungan arteri vertebralis kiri-kanan).

 Arteri karotis interna  memasok darah  3/5 bagian anterior serebri kecuali
sebagaian lobus temporal dan oksipital.

 Arteri vertebrobasiler  memasok  2/5 bagian serebri posterior7.

ACA, MCA, PCA, anterior, middle, posterior cerebral arteries; ICA, internal carotid artery.
 Arteri karotis interna  memasuki ruang subarahnoid  menembus atap sinus
kavernosus.

 Di subarahnoid  mengeluarkan cabang  arteri optalmika, arteri komunikans

posterior dan arteri khoroidal anterior sebelum bercabang dua membentuk
arteri serebri anterior dan arteri serebri media.

 Arteri basilaris bercabang dua di pinggir atas pons  dua buah arteri serebri
posterior, sebagian serebelum dan batang otak6.
 Di dasar otak arteri karotis interna bersatu dengan arteri basilaris melalui
persambungan antara arteri komunikans posterior dengan arteri posterior dan
antara arteri serebri anterior dengan arteri komunikans anterior  terbentuk
suatu sirkulus yang dikenal dengan sirkulus Willisi.

 Jika satu arteri utama tersumbat  arteri-arteri kecil di bagian distalnya akan
mendapat suplai darah dari arteri kolateralnya6.
 Stroke adalah suatu sindroma klinik dengan gejala berupa
gangguan fungsi otak secara fokal atau global yang dapat
menimbulkan kematian atau kelainan menetap lebih dari 24
jam, tanpa penyebab lain kecuali gangguan vaskular otak
(WHO, 1983).
 Oklusi akut  berkurangnya aliran darah otak pada daerah yang dipasok oleh
pembuluh darah tersebut.

 Aliran darah otak dipertahankan konstan pada kecepatan 50-60ml/100 gram

otak/menit melalui mekanisme autoregulasi.

 Jaringan otak baik neuron, glia maupun pembuluh darah akan mati dalam
waktu 4-10 menit jika aliran darah serebral turun menjadi nol.

 Pada aliran darah < 16-18 ml/100 gram otak/menit, otak akan mengalami infark
dalam waktu satu jam.
 Bila aliran darah serebralnya turun sampai < 20 ml/100 gram otak/menit,
jaringan otak mengalami iskemik tanpa timbulnya infark dalam beberapa jam
sampai hari.

 Apabila terjadi perbaikan aliran darah sebelum timbul kematian sel, maka
pasien hanya mengalami gejala yang sementara (pada transient ischemic
attact)4.

Ggn aliran drh otak → iskemia suatu daerah
Daerah yang mengalami iskemia luas  daerah yang tidak homogen akibat
 3→
perbedaan tingkat iskemiaotak perbedaan
lapisan jar otak
yang berbeda yaitu1yang
: iskemik

1. Ischemic core Luxury perfusion

2. Ischemic penumbra

3. Luxury perfusion Ischemic core

Ischemic penumbra
Ischemic core, yaitu lapisan inti (di tengah)  sangat iskemik.

 tampak sangat pucat karena aliran darahnya paling rendah.

 Terjadi degenerasi neuron

 pelebaran pembuluh darah tanpa adanya aliran darah.

 Kadar asam laktat di daerah ini tinggi dengan PO2 rendah.

 Daerah ini akan mengalami nekrosis

Ischemic penumbra  daerah disekitar ischemic core.

 Aliran darah serebralnya juga rendah tetapi masih lebih tinggi daripada di
daerah ischemic core.

 Neuron tidak mati tetapi fungsinya sudah terhenti.

 Kadar asam laktat dan PCO2 tinggi dan sebaliknya PO2 rendah.

 Meskipun belum mati, neuron-neuron mengalami kerusakan dalam berbagai

tingkat disertai edema jaringan akibat bendungan dengan dilatasi pembuluh
darah.

 Daerah ini juga tampak pucat tapi masih mungkin diselamatkan melalui
tatalaksana yang tepat.
Luxury perfusion  yaitu daerah dengan aliran darah yang sangat meningkat

 berada di sekeliling ischemic penumbra yang berwarna kemerahan dan

mengalami edema.

 Terjadi dilatasi maksimal pembuluh darah dan kolateral maksimal. PCO2 dan
PO2 tinggi.
 Daerah ischemic penumbra bisa dilihat dengan menggunakan perfusion-
diffusion imaging MRI.

 Daerah tersebut berpotensi untuk diselamatkan dan tujuan terapi stroke

sebenarnya adalah menyelamatkan daerah ischemic penumbra ini.

 Daerah ini akan menjadi infark jika tidak terjadi perbaikan aliran darah.

 Infark atau nekrosis pada core terbentuk dalam waktu beberapa menit
sampai jam sedangkan ischemic penumbra akan mengalami kerusakan
ireversibel dalam waktu beberapa jam sampai hari4.
(1) nekrosis dimana sitoskleton sel terganggu sehingga terjadi kegagalan
pembentukan energi

(2) apoptosis dimana sel mati secara terprogram4.

 Berkurang atau terhentinya aliran darah  jaringan otak kekurangan O2 dan

glukosa (iskemia)  daerah otak tersebut  hipoksia.

 Neuron dan glia akan mati

 Iskemik  mitokondria tidak sanggup memproduksi ATP  lisis osmotik 

sel nekrosis.  ischemic core dan kematian sel dengan mekanisme inilah
yang dikenal dengan necrosis cell death8.
 Ischemic penumbra  juga mengalami iskemik (ringan) tapi juga menerima
darah dari arteri lain.

 Sel-sel di daerah ini bisa selamat dan bisa pula mati kemudian (delayed
neuron death, DND).

 DND sebagai akibat dari proses eksitotoksisitas yang komplek.

 Kekurangan oksigen  neuron melepaskan sejumlah glutamat. Aktivasi

reseptor glutamat  influk kalsium dan selanjutnya terjadi kematian sel melalui
mekanisme yang dikenal dengan apoptosis (kematian sel terprogram).
Faktor resiko yang tidak dapat Faktor resiko yang dapat dikendalikan :
dikendalikan 1. Hipertensi

1. Usia 2. Diabetes mellitus

3. Penyakit jantung
2. Jenis kelamin
4. Hiperlipidemia

3. Herediter 5. Obesitas

6. Merokok
4. Ras
7. Obat anti hamil

8. Polisitemia vera

9. Hiperhomosisteinemia

10. Drug abuse

 Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya, stroke dapat
diklasifikaskan atas1:
 Stroke iskemik/infark
1. Transient ischemic attack (TIA)/Reversible ischemic neurologic deficit (RIND)
2. Trombosis serebri
3. Emboli serebri

 Stroke perdarahan
1. Perdarahan intraserebral
2. Perdarahan subarachnoid
 Anamnesis
 Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan neurologis dan skala stroke.
Pemeriksaan neurologis terutama pemeriksaan saraf kranialis,
rangsang selaput otak, sistem motorik, sikap dan cara jalan refleks,
koordinasi, sensorik dan fungsi kognitif
Tatalaksana Umum di IGD 6. Pengendalian Suhu Tubuh

1. Stabilisasi Jalan Napas dan 7. Pemeriksaan Penunjang

Pernapasan
- EKG
2. Stabilisasi Hemodinamik
- Laboratorium
3. Pemeriksaan Awal Fisik Umum
- Pemeriksaan radiologi
4. Pengendalian Peninggian Tekanan Foto rontgen dada
Intrakranial (TIK)
CT Scan
5. Pengendalian Kejang
Penatalaksanaan Umum Stroke Akut di ruang rawat inap

 Cairan  isotonis seperti 0,9% salin dengan tujuan menjaga euvolemi.

 Nutrisi

 Pencegahan dan Penanganan Komplikasi

 Penatalaksanaan Medis Lain (misal pemantauan GDS, terapi simptomatik

seperti analgesik)
1. Pengobatan terhadap hipertensi pada stroke akut.

2. Pemberian obat yang dapat menyebabkan hipertensi tidak direkomendasikan

diberikan pada kebanyakan pasien stroke iskemik.

3. Pengobatan terhadap hipoglikemia atau hiperglikemia

4. Pemberian terapi trombolisis pada stroke akut.

5. Pemberian antikoagulan
 tidak direkomendasikan sebagai pengobatan untuk pasien dengan stroke
iskemik akut.13

 Secara umum, pemberian heparin, LMWH atau heparinoid setelah stroke

iskemik akut tidak bermanfaat.
 Pemberian Aspirin dengan dosis awal 325 mg
dalam 24 sampai 48 jam setelah awitan
stroke dianjurkan untuk setiap stroke
iskemik akut.18,13
 Aspirin tidak boleh digunakan sebagai
pengganti tindakan intervensi akut pada
stroke, seperti pemberian rtPA intravena.13
 Jika direncanakan pemberian trombolitik,
aspirin jangan diberikan.20
 Penggunaan aspirin sebagai adjunctive
therapy dalam 24 jam setelah pemberian obat
trombolitik tidak direkomendasikan.20
 Pemberian klopidrogel saja, atau
kombinasi dengan aspirin, pada stroke
iskemik akut, tidak dianjurkan, kecuali
pada pasien dengan indikasi spesifik,
misalnya angina pectoris tidak stabil, non-Q-
wave MI, atau recent stenting, pengobatan
harus diberikan sampai 9 bulan setelah
kejadian.13
 Pemakaian obat-obatan neuroprotektor belum menunjukkan hasil yang efektif, sehingga
sampai saat ini belum dianjurkan.

 Namun, citicolin sampai saat ini masih memberikan manfaat pada stroke akut.21

 Citicolin pada stroke iskemik akut dengan dosis 2x1000 mg intravena 3 hari dan dilanjutkan
dengan oral 2x1000 mg selama 3 minggu dilakukan dalam penelitian ICTUS
(International Citicholin Trial in Acute Stroke, ongoing).21

 Selain itu, pada penelitian yang dilakukan oleh PERDOSSI secara multisenter, pemberian
Plasmin oral 3x500 mg pada 66 pasien di 6 rumah sakit pendidikan di Indonesia
menunjukkan efek positif pada penderita stroke akut berupa perbaikan motoric, score MRS dan
Barthel index.21


ILUSTRASI KASUS
 Nama :M  Tanggal Pemeriksaan : 26 April 2018

 Umur : 72 tahun  Status Perkawinan : Janda

 Jenis Kelamin : Perempuan  Agama : Islam

 Pekerjaan : IRT  Suku : Minang

 No RM RS : 280860
 Lemah anggota gerak kanan yang  Nyeri kepala saat onset tidak ada.
terjadi tiba-tiba sejak 1 hari Muntah tidak ada.
sebelum masuk Rumah sakit.
 Penurunan kesadaran tidak ada.
 Awalnya pasien sedang
 Kejang tidak ada
beraktivitas (sedang berlatih
berjalan dengan tongkat)  Demam tidak ada.
kemudian tiba-tiba pasien terjatuh
 Pasien ditemukan hipertensi saat
ke belakang setelah berjalan
di IGD dengan tensi
beberapa langkah.
200/130mmHg
 Tampak mulut sedikit mencong ke
kiri.
 Pasien dikenal dengan hipertensi sejak 2 tahun lalu.
Kontrol dan minum obat tidak teratur. Tensi tertinggi
280mmHg
 Pasien memiliki riwayat stroke iskemik 5 bulan yang lalu.
Kelemahan pada sisi kanan pasien dirasakan saat pasien
sedang bangun tidur. Pasien pulang dengan aktivitas biasa
setelahnya.
 Riwayat Herpes zoster sejak sekitar 8 bulan lalu.
 Tidak ada anggota keluarga yang menderita stroke,
hipertensi, ataupun Herpes Zoster.
 Keadaan Umum : Sedang  Tekanan darah: 190/110mmHg
 Kesadaran : Compos Mentis  Suhu : 36,8 C
(GCS: 15, E4M6V5)
 Turgor kulit : baik
 Kooperatif : Ya
 Rambut : Putih
 Keadaan Gizi : Sedang
 Kulit dan kuku : Tidak ditemukan
 Nadi : 92 kali/menit kelainan
 Irama : teratur  Kelenjar Getah Bening: tidak
ditemukan pembesaran KGB
 Pernapasan : 24 kali/menit
Torak
# Paru
 Inspeksi : normochest, simetris
 Palpasi : Fremitus kiri = kanan
 Perkusi : Sonor
 Auskustalsi : Vesikular, Rhonki -/-, Wheezing -/-
# Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus kordis teraba 2 jari lateral Linea Mid Klavikula
Sinistra RIC V
 Perkusi : Batas kanan: Linea sternalis dekstra, Kiri 2 jari
medal LMCS RIC V, Atas: RIC 2.
 Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular, bising tidak ada.
Abdomen:
 Inspeksi : Distensi tidak ada
 Palpasi : Supel, Hepar dan Limpa tidak teraba
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Bising Usus (+), normal
Korpus Vertebrae
 Inspeksi : tidak ditemukan kelainan
 Palpasi : tidak ditemukan kelainan
Status Neurologikus

A.Tanda Rangsangan Selaput Otak

 Kaku kuduk : Tidak ada

 Brudzinski I : Tidak ada

 Brudzinski II : Tidak ada

 Kernig : Tidak ada

B. Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial

 Pupil: isokor

 bulat, diameter 3mm/3mm, Reflek cahaya +/+, Reflek kornea +/+

Penciuman Kanan Kiri

Subjektif + +
Penglihatan Kanan Kiri
Tajam penglihatan baik baik

Lapangan pandang baik baik

Melihat warna + +
 Kanan Kiri
Bola mata Ortho Ortho
Ptosis Tidak Tidak
Gerakan Bulbus Segala arah Segala arah
Strabismus Tidak Tidak
Nistagmus Tidak Tidak
Ekso/endolpthamus Tidak Tidak

Pupil
- Bentuk Bulat Bulat
- Reflek cahaya + +
 Kanan Kiri

Gerakan mata ke bawah Baik Baik

Sikap bulbus Normal Normal

Diplopia Tidak Tidak

 Kanan Kiri
Gerakan mata ke lateral Baik Baik

Sikap bulbus Normal Normal

Diplopia Tidak Tidak
 Kanan Kiri
Motorik
- Membuka mulut Bisa Bisa
- Mengerakkan rahang Bisa Bisa

- Menggigit Bisa Bisa

- Mengunyah Bisa Bisa
Sensorik
Divisi ophtalmika
- Reflek kornea + +
- Sensibilitas Baik Baik
Divisi maksila
- Reflek masseter + +
- Sensibilitas Baik Baik
Divisi mandibula
 Kanan
Raut wajah
Sekresi air mata
Fisura palpebra
Menggerakan dahi
Menutup mata
Mencibir/bersiul
Memperlihatkan gigi
Sensasi lidah 2/3
Kiri
Plika nasolabialis kanan datar
+ +
+ +
+ +
+ +
+ +
+ +
+ +
 Kanan Kiri
Suara berisik Terdengar Terdengar
Detik Arloji Terdengar Terdengar
Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nistagmus Tidak ada Tidak ada
Pengaruh posisi kepala Tidak ada Tidak ada
 Kanan Kiri

Sensasi lidah 1/3 belakang + +

Reflek muntah + +
 Kanan
Arkus faring Simetris
Uvula Di tengah
Menelan Bisa
Artikulasi Biasa
Suara Ada
Nadi Ada
 Kanan Kiri
Menoleh ke kanan + +
Menoleh ke kiri + +
Mengangkat bahu ke + +
kanan

Mengangkat bahu ke kiri + +

 Kanan Kiri
Kedudukan lidah di dalam Mencong ke kiri

Kedudukan lidah di luar Mencong ke kanan

Tremor Tidak ada Tidak ada
Fasikulasi Tidak ada Tidak ada
Atrofi Tidak ada Tidak ada
 Tidak dilakukan
A. Badan Respirasi +
Duduk +
B. Berdiri dan berjalan Gerakan Spontan Tidak dilakukan

Tremor
Atetosis
Mioklonik
Khorea
C. Ekstremitas Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan + + + +

Kekuatan 333 555 333 555

Trofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi

Tonus eutonus eutonus eutonus eutonus

Sensibilitas taktil +
Sensibilitas nyeri +
Sensibilitas termis +
Sensibilitas sendi dan +
posisi
Sensibilitas getar +
Sensibilitas kortikal +
Stereognosis +
Pengenalan 2 titik +
Pengenalan rabaan +
1. Fisiologis Kanan Kiri Kanan Kiri
Kornea + + Bisep +++ ++
Trisep +++ ++
APR +++ ++
KPR +++ ++
2. Patologis
Lengan Tungkai
Hoffman-Tromner + - Babinski + -

Chaddock - -
Oppenheim - -

Gordon - -
Schaeffer - -
 Miksi : tidak ditemukan kelainan
 Defekasi : tidak ditemukan kelainan
 Sekresi keringat : tidak ditemukan kelainan
Kesadaran Tanda Dementia
- Reaksi bicara baik Reflek glabella Tidak ada

- Fungsi intelek baik Reflek snout Tidak ada

- Fungsi emosi baik Reflek mengisap Tidak ada

Reflek memegang Tidak ada

Reflek palmomental Tidak ada

 # Rutin  # Kimia Klinik
 Natrium: 137
 Hb:11,9
 Kalium: 3,96
 Hematokrit: 34,7
 Chlorida: 108,1
 Leukosit 6040
 GDS: 126
 Trombosit 210000  Ureum: 21

 Urin : tidak dilakukan

 Feses : tidak dilakukan

 Skor Stroke Siriraj: (2,5 x derajat kesadaran) + (2 x vomitus) + (2x nyeri kepala) + (0,1 x
tekanan diastolik) – (3x pertanda ateroma) – 12

 (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2x 0 + (0,1 x 110) – (3x 1) – 12 = -4

Skor SSS < -1  Infark Serebri

 ASGM  Stroke Iskemik akut atau Stroke Infark

 Penurunan kesadaran tidak

 Nyeri kepala tidak

 Reflek Babinski ada

 CT Scan  Tidak dilakukan pada pasien

 EKG  kesan: dalam batas normal (foto tidak tercantum)

 Diagnosis Klinis : Hemipares dekstra + Parese nervus VII dan
XII tipe sentral dekstra
 Diagnosis Topis : Hemisfer serebri sinistra
 Diagnosis Etiologis : Thrombus
 Diagnosis Sekunder : Hipertensi Urgensi dan Herpes Zoster
 Umum:  Khusus:

 Elevasi kepala 30 derajat  Carbamazepin 2x1

 Infus RL 8 jam per kolf  Amlodipin 1x10mg

 Meloxicam 2x7,5mg

 Clopidogrel 1x75mg

 Eperisone 1x1

 Captopril 1x25mg

 Vit B complex 3x1

Diskusi
Keluhan Utama: kelemahan  Nyeri kepala saat onset tidak ada.

anggota gerak kanan sejak 1 hari Muntah tidak ada.

sebelum masuk RS.  Penurunan kesadaran tidak ada.

 Lemah anggota gerak kanan yang

 Kejang tidak ada
terjadi tiba-tiba sejak 1 hari sebelum
masuk Rumah sakit. Awalnya pasien  Demam tidak ada.
sedang beraktivitas (sedang berlatih
 Pasien ditemukan hipertensi saat di
berjalan dengan tongkat) kemudian
IGD dengan tensi 200/130mmHg
tiba-tiba pasien terjatuh ke belakang
setelah berjalan beberapa langkah.  RPD: Riw. Stroke Iskemik 5 bulan
lalu.
 Tampak mulut sedikit mencong ke kiri.
 Hemiparese Dextra
 Parese N. VII dan N. XII
 Skor Stroke Siriraj:  (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2x 0 + (0,1 x 110) – (3x
1) – 12 = -4
Skor SSS < -1  Infark Serebri
 ASGM  Stroke Iskemik akut atau Stroke Infark
 Penurunan kesadaran tidak
 Nyeri kepala tidak
 Reflek Babinski ada
 CT Scan ulang tidak dilakukan pada pasien ini di RSAM dan CT
scan Stroke Iskemik terdahulu tidak dibawa keluarga pasien.
 Darah rutin dan EKG dalam batas normal. Tidak ditemukan atrial
fibrilasi pada EKG.
 Berdasarkan Anamnesis, pemeriksaan fisik, penunjang, dan skoring maka pasien didiagnosis
dengan Stroke Iskemik.

 Diagnosis Klinis : Hemipares dekstra + Parese nervus VII dan XII tipe sentral dekstra

 Diagnosis Topis : Hemisfer serebri sinistra  Lokasi lebih tepatnya memerlukan CT Scan

 Diagnosis Etiologis : Thrombus  tidak ditemukan tanda kelainan jantung dan riw. Gangguan
jantung

 Diagnosis Sekunder : Hipertensi Urgensi dan Herpes Zoster

 Umum:  Khusus:

 Elevasi kepala 30 derajat  Carbamazepin 2x1

 Infus RL 8 jam per kolf  Amlodipin 1x10mg

 Meloxicam 2x7,5mg

 Clopidogrel 1x75mg

 Eperisone 1x1

 Captopril 1x25mg

 Vit B complex 3x1

 Khusus:

 Carbamazepin 2x1  Mengurangi neuralgia akibat herpes zoster (postherpetic neuralgia)

 Amlodipin 1x10mg  mengatasi hipertensi pada pasien

 Meloxicam 2x7,5mg  NSAID

 Clopidogrel 1x75mg  Antiplatelet

 Eperisone 1x1  Muscle relaxant, berguna untuk relaksasi otot lurik dan otot polos

Eperisone acts by relaxing both skeletal muscles and vascular smooth muscles, and demonstrates
a variety of effects such as reduction of myotonia, improvement of circulation, and suppression of
the pain reflex
 Khusus:

 Captopril 1x25mg  ACE inhibitor  mengatasi hipertensi pada pasien

 Vit B complex 3x1

Terima Kasih