VeR No.

_____________
Halaman 1 dari 2 halaman

PROJUSTITIA Padang, 16 Desember 2017

VISUM ET REPERTUM
No._____________________

Yang bertandatangan di bawah ini, Taufik Hidayat, dokter spesialis forensik pada
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan
Visum et Repertum dari kepala kepolisian______________________, dengan
surat nomor___________________, tertanggal___________, maka menerangkan
dengan ini bahwa pada tanggal enam belas desember dua ribu tujuh belas pukul
sebelas Waktu Indonesia bagian Barat bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat
Dr.M.Djamil Padang, telah dilakukan pemeriksaan korban dengan nomor
registrasi ______________ yang menurut surat permintaan visum et repertum
tersebut adalah: -------------------------------------------------------------------------------

Nama : Rozama---------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki--------------------------------------------------------
Pekerjaan : -------------------------------------------------------------------
Umur : tiga puluh tujuh tahun-----------------------------------------
Alamat : Belakang Olo, Padang----------------------------------------

Hasil Pemeriksaan: -------------------------------------------------------------------------

1. Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum sakit sedang--
2. Menurut pengakuan korban, korban sedang bekerja di sebuah proyek. Saat
itu korban sedang memperbaiki gerinda mesin pemotong besi yang macet.
Salah seorang rekan kerja korban menghidupkan mesin dengan
menyambungkan kabel mesin ke sambungan listrik. Tiba-tiba mesin
pemotong besi yang macet hidup dan gerinda mesin terlepas dan mengenai
kaki korban. Korban langsung di bawa oleh rekan kerja korban ke RSUP
Dr. M. Djamil Padang tanggal enam belas desember dua ribu tujuh belas
pukul Sepuluh tiga puluh Waktu Indonesia Barat.------------------------------
3. Pada korban ditemukan:-------------------------------------------------------------
a. Pada punggung kaki kanan sisi dalam, satu sentimeter dari
pergelangan kaki kanan, terdapat luka terbuka tepi rata kedua sudut
lancip dengan dasar tulang, yang jika dirapatkan membentuk garis
dengan ukuran delapan sentimeter.---------------------------------------
b. Pada punggung kaki kiri sisi dalam, enam sentimeter dari
pergelangan kaki kiri, terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan
dasar jaringan dibawah kulit, yang jika dirapatkan membentuk
garis dengan ukuran tiga sentimeter.-------------------------------------
 c. Pada telapak kaki kiri bagian dalam, lima sentimeter dari pangkal
jari telunjuk kanan, terdapat luka terbuka pinggir rata dengan dasar
jaringan dibawah kulit, dengan ukuran empat sentimeter---------
4. Pada pemeriksaan penunjang yang dilakukan :----------------------------------
a. Foto polos kaki dengan hasil normal ------------------------------------
5. Terhadap korban dilakukan :-------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
a. Pembersihan, perawatan, dan penjahitan luka--------------------------
6. Korban dipulangkan-----------------------------------------------------------------

Kesimpulan:----------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan korban seorang laki-laki yang menurut surat permintaan Visum
et Repertum berumur tiga puluh tujuh tahun ditemukan luka terbuka tepi rata di
punggung kaki kiri dan kanan akibat kekerasan tajam. Selanjutnya terdapat luka
lecet pada kaki kiri akibat kekerasan tumpul. Cedera ini menimbulkan penyakit
atau halangan dalam menjalankan pekerjaan, jabatan/pencaharian untuk sementara
waktu .------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan

menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan
Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.--------------------------------------------

Padang, 16 Desemeber 2017

An. Dirut RSUP Dr. M. Djamil Padang
Dokter yang Memeriksa

dr. Taufik Hidayat,M.Sc, Sp. F

NIP.1983092220009121005