A.

Sistem pengumpulan data rekam medik rumah sakit

Ada beberapa jenis pencatatan pasien yang dirawat dirumah sakit, yaitu :
catatan medis umum, formulis rujukan, ringkasan pasien pulang dan surat
kematian. Data yang disimpan tidak perlu banyak, tetapi mencukupi kebutuhan,
misalnya catatan klinis pasien yang harus diarsipkan menurut kebijakan tempat
pelayanan. Catatan asuhan pada pasien harus disesuaikan dengan laporan
kewaspadaan penyakit, misalnya kejadian AIDS.
Catatan asuhan pada pasien dianalisis setiap 6-12 bulan, meliputi jumlah
pasien yang dirawat, jumlah pasien yang pulang, jumlah pasien meninggal,
kondisi utama pasien menurut umur dan jenis kelamin serta catatan tentang
kekurangan obat, alat, dan petugas. Apabila catatan asuhan pada pasien ini
dibutuhkan untuk kepentingan administrasi lain, pastikan bahwa nama dan nomor
identifikasi dapat dihubungkan dengan catatan lainnya. Catatan tentang asuhan
pada pasien ini disimpan untuk minimal satu tahun
Catatan medis tentang pasien terbagi menjadi dua bagian. Bagian pertama
dari catatan medis ini adalah catatan pasien yang dirawat, meliputi : alasan
dirawat, riwayat penyakit, terapi yang sudah diberikan, catatan lain seperti
keadaan ibu dan keluarga. Catatan pada bagian ini disusun dalam bentuk
penyataan singkat (checklist).
Bagian kedua dari catatan medis tentang pasien adalah, pengamatan
lanjutan selama dirawat. Catatan ini terdiri atas: catatan harian pasien yang dibuat
oleh dokter dan catatan harian yang dibuat bidan/perawat. Catatan dokter
merupakan intruksi terapi, nutrisi dan hasil pengamatan serta keadaan klinis yang
ditemukan. Catatan tersebut disusun dalam bentuk kolom selama pasien dalam
masa perawatan dan pengobatan. Catatan ini merupakan catatan rahasia terbatas
hanya untuk kepentingan medis bagi pasien dan orang tuanya yang tersimpan
didekat pasien.
Catatan tentang ringkasan pasien pulang mencangkup informasi bagi
orang atau keluarga pasien dan tenaga kesehatan yang memberikan perawatan
lanjutan. Catatan ini memuat data pasien selama dirawat, meliputi: tanggal, masuk
rumah sakit, lama dirawat, indikasi dirawat, perjalanan penyakit, terapi yang telah

1
diberikan, diagnosis akhir dan intruksi selama dirumah, mencakup terapi yang
diberikan, lamanya, serta catatan lanjutan selama kunjungan.
Kegiatan pelayanan rekam medik dirumah sakit yang pertama adalah
penerimaan pasien. Penerimaan pasien dirumah sakit ada dua cara yaitu, pasien
rawat jalan dan pasien rawat inap. Pasien rawat jalan bisa diterima melalui
poliklinik maupun unit gawat darurat. Pasien yang datang melalui poliklinik bidan
datang langsung maupun datang dengan perjanjian. Menurut kedatangannya
pasien rawat jalan dibedankan menjadi dua yaitu pasien baru dan pasien lama
yang datang kerumah sakit setelah mendapat pelayanan di polklinik bisa langsung
pulang, dirujuk kerumah sakit lain atau menjalani rawat inap.
Kegiatan pelayanan rekam medik dirumah sakit yang kedua adalah
pencatatan (recording). Untuk memudahkan pencatatan, digunakan sistem
pernomoran, sistem pernomoran ini meliputi: nomor seri pasien, unit kunjungan
pertama pasien, dan seri unit kunjungan.
Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit yang ketiga adalah
pengolahan data. Setelah data dikumpulkan, dilakukan pengolahan data,
kemudian dianalisis dan disajikan dalam bentuk informasi.

Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit yang keempat adalah

penyimpanan (filling). Ada dua cara penyimpanan data rekam medik, yaitu secara
sentralisasi dan desentralisasi. Pada penyimpanan terpusat (sentralisasi), berkas
rekam medik rawat jalan, rawat inap dan rawat darurat disimpan dalam arsip
tunggal dan satu lokasi (sentral). Pada penyimpanan tidak terpusat
(desentralisasi), berkas rekam medik masing-masing unit (rawat jalan, rawat inap,
dan rawat darurat), disimpan di unit masing-masing. Penyimpanan sentralisasi
mampunyai beberapa keuntungan, antara lain: mencegah duplikasi data, efesiensi
penggunaan ruang dan peralatan, prosedur dan kebijakan kegiatan terstandarisasi,
memudahkan control dan keamanan berkas serta supervise petugas penyimpanan
lebih konsisten.
Penyimpanan data biasa dilakukan berdasarkan kelompok angka terakhir
(Terminal Digit Filling Sistem). Kelompok angka pada nomor seri rekam medik

2
biasanya terdiri dari 6 digit yang dibagi menjadi tiga kelompok angka. Kelompok
angka pertama adalah dua digit terakhir menunjukan rak penyimpanan. Kelompok
angka kedua adalah dua digit di tengah, menunjukan sub rak. Kelompok angka
ketiga adalah dua digit pertama (paling kiri), menunjukan urutan.
Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit yang kelima adalah
pengambilan/peminjam berkas, dilakukan dengan cara mengisi “requisation slip”
yang berisi: nomor rekam medik, nama pasien, unit meminjam dan tanggal
peminjaman. Pada saat berkas rekam medik sedang keluar dari rak penyimpanan
(sedang dipinjam), maka tempat berkas tersebut diganti dengan berkas “
outguide”.
Aturan dan prosedur umum dalam pengarsipan rekam medik pasien di
rumah sakit, antara lain: ketika berkas dikembalikan, sebelum disimpan harus
diperiksa dan diurutkan dahulu untuk memudahkan penyimpanan kembali.
Penyimpanan hanya dilakukan oleh petugas penyimpanan berkas. Berkas dengan
folder yang sobek harus segera diperbaiki dan lembaran yang lepas harus segera
disatukan dengan file induk.
Pemeriksaan asrip harus dilakukan secara berkala, untuk menemukan
kesalahan letak dan berkas yang belum kembali diletakkan outguide. Petugas file
bertanggung jawab terhadap kerapian dan keteraturan rak file. Berkas yang
sedang dalam proses atau digunakan untuk keperluan lain, harus berada di lokasi
yang jelas. Harus tersedia prosedur tertulis tentang penyimpanan berkas. Berkas
rekam medik yang tebal dapat dibagi atas beberapa volume, tetapi diarsipkan
bersama pada satu lokasi

A. Sistem pengumpulan data rekam medik puskesmas

Tata cara atau prosedur penerimaan dan perawatan pasien di puskesmas
untuk tiap-tiap puskesmas berbeda-beda. Pada dasarnya sistem dokumentasi
puskesmas sama dengan sistem pendokumentasian di rumah sakit. Pencatatan dan
pengumpulan data di puskesmas dan bidan praktik swasta tercatat dalam beberapa
formulir dan buku-buku rekam medis.

3
 Pencatatan di puskesmas dibagi menurut unit-unit pelayanan yang ada. Di
Unit Poliklinik Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), terdapat tiga jenis
pelayanan, yaitu pelayanan ibu hamil, pelayanan kesehatan anak dan pelayanan
keluarga berencana. Pada pelayanan ibu hamil, pencatatannya meliputi : kartu
ibu/ status ibu , buku KIA, register kohort ibu hamil, Pemantauan Wilayah
Setempat (PWS) KIA, dan buku register ibu hamil. Pencatatan pada pelayanan
kesehatan anak, antara lain: kartu anak/status anak, buku KIA, register kohort
anak dan buku register anak. Pencatatan pada pelayanan KB, lembar persetujuan
tindakan medik (informed consent), buku register KB dan laporan bulanan klinik
KB.
Selain melayani pasien rawat jalan, beberapa puskesmas juga melayani
pasien rawat inap. Pada puskesmas yang melayani rawat inap, khususnya
pelayanan persalinan, pencatatan pasien meliputi: kartu rawat inap, surat
persetujuan perawatan, lembar observasi persalinan, asuhan kebidanan, kartu
hitungan 10 aktivitas janin untuk ibu hamil dengan umur kehamilan lebih dari 41
minggu, status bayi baru lahir, surat rujukan, surat keterangan kelahiran dan surat
keterangan kematian.
Setelah pasien masuk ruang perawatan, maka pasien akan mendapatkan
beberapa formulir untuk kelengkapan data. Formulir-formulir tersebut antara lain:
Surat Pesetujuan Perawatan Puskesmas, yang ditandatangani oleh keluarga pasien
dan petugas puskesmas: Surat Pernyataan Persetujuan dilakukan tindakan medis/
diagnostik/terapetik, ditandatangani oleh keluarga pasien, petugas puskesmas dan
saksi dari keluarga pasien, atau petugas puskesmas.

B. Sistem pengumpulan data dan rekam medik Bidan Praktik Swasta (BPS)
Seperti halnya pencatatan di puskesmas, pencatatan dan pengumpulan data
di bidan praktik swasta (BPS) tercatat dalam beberapa formulir dan buku-buku
rekam medis. Pada umumnya, pelayanan kesehatan yang diberikan di sebuah
BPS, adalah pelayanan KIA dan pelayanan rawat inap untuk persalinan.

4
 Sesuai dengan pelayanan yang diberikan, BPS mempunyai kewajiban
untuk membuat pencatatan dan pelaporan. Pencatatan dan pelaporan meliputi
semua klien yang dilayani, dimasukan dalam beberapa formulir, diantaranya:
kartu ibu/status ibu,informed consent, buku KIA, lembar observasi, persetujuan
tindakan medis, kartu anak/status anak, kartu status peserta KB, kartu peserta KB,
dan kartu persetujuan KB.

Selain beberapa formulir tersebut, ada beberapa blangko yang harus

disiapkan di sebuah BPS. Blangko-blangko tersebut, antara lain: surat keterangan
cuti bersalin/sakit,surat kelahiran,surat kematian dan surat rujukan. BPS juga
harus memiliki beberapa buku-buku untuk keperluan pencatatan dan pelaporan.
Buku-buku tersebut antar lain: buku ibu asuh, buku inventaris, buku rujukan,
buku kas bulanan, buku stok obat, buku BBLR, buku pelayanan KB, buku catatan
kelahiran,buku catatan kematian, dan buku rencana kerja tahunan.

C. Sistem dokumentasi rawat inap

Pasien yang memerlukan perawatan dapat dibagi menjadi tiga kelompok

yaitu: pasien tidak urgen, pasien urgen tapi tidak darurat, dan pasien gawat
darurat. Pada pasien yang tidak urgen penundaan perawatan pasien tidakakan
menambah gawat penyakitnya. Pasien yang urgen tapi tidak darurat dapat di
masukan ke dalam daftar tunggu. Pasien emergency atau gawat darurat, harus
langsung/prioritaskan untuk segera mendapatkan perawatan.

Ketentuan umum penerimanaan pasien rawat inap, antara lain: semua

pasien yang menderita segala macam penyakit, diterima di sentral opname pada
waktu yang ditetapkan, kecuali kasus darurat; Diagnosis medis harus tercantum
dalam surat permintaan dirawat; Sedapat mungkin menyertakan tanda tangan
persetujuan untuk tindakan; Pasien dapat di terima untuk menjalani rawat inap
apabila ada rekomendasi dokter, atau dikirim oleh dokter poliklinik /unit gawat
darurat .

5
 Prosedur penerimaan rawat inap

a. Pasien tidak urgen atau pasien urgen tetapi tidak darurat .

1) Pasien tidak memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat.
2) Setiap saat pasien atau keluarganya dapat menanyakan pada sentral
opname apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia.
3) Apabila ruangan sudah tersedia, maka: pasien bisa segera mendaftar di
tempat penerimaan pasien rawat inap (TPPRI)
4) Pada saat mendaftar, pasien akan mendapat penjelasan mengenai kapan
dapat masuk ruangan, bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya
dan peraturan pasien rawat inap.
5) Petugas TPPRI akan membuatkan kartu identitas pasien dirawat, kartu
identitas pasien dirawat minimal berisi nama lengkap pasien, jenis
kelamin pasien, nomor rekam medik, nama ruangan dan kelas, diagnosa
awal (diagnosa kerja), serta nama dokter yang mengirim.
6) Apabila pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat maka
TPPRI akan menghubungi bagian rekam medik untuk meminta nomor
catatan medis.
7) Petugas TPPRI juga akan segera menghubungi petugas keuangan untuk
menyelesaikan pemabayaran uang muka.
8) Apabila pembayaran uang muka telah selesai, maka pasien diantar ke
ruangan petugas.
b. Pasien gawat darurat
1) Pasien yang sudah menjalani pemeriksaan dan membawa surat pengantar
untuk dapat di rawat dapat langsung dibawa ke ruangan perawatan atau
keruangan perawatan sementara.
2) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas sentral opname
mendatangi pasien/keluarganya untuk mendapatkan identitas
selengkapnya.
3) Sentral opname mengecek data identitas ke bagian rekam medis untuk
mengetahui apakah pasien pernahh dirawat/berobat ke rumah sakit.

6
 4) Bagi pasien yang pernah berobat atau di rawat maka rekam mediknya
segera di kirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap
memakai nomor yang telah di milikinya.
5) Bagi pasien yang belum pernah di rawat atau berobat ke rumah sakit
maka di berikan nomor rekam medis.
6) Petugas sentral opname harus selalu memberitahukan ruang penampungan
sementara mengenai situasi tempat tidur di ruang perawat.

Setelah tiba diruang perawatan, pasien rawat inap intensif/gawat darurat di

terima oleh petugas dan diberikan tanda pengenal petugas segera menambah
formulir-fomulir yang diperlukan untuk keperluan pencatatan. Perawatan petugas
mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai dari pasien tiba di
ruang sampai dengan pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal.

Beberapa hal yang harus diperhatikan demi kelancaran penerimaan pasien

rawat inap, adalah: petugas yang kompeten, cara penerimaan pasien yang tegas
dan jelas (clear cut), ruang kerjanya yang menyenangkan dan lokasi penerimaan
pasien yang tepat. Beberapa aturan penerimaan pasien rawat inap, antara lain:

1) Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai

pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang
pasien dirumah sakit.
2) Bagian penerimaan pasien harus segera memberi tahukan bagian-bagian
lain terutama bagian yang berkepentingan langsung.
3) Semua bagian harus memberi tahukan bagian penerimaan pasien,apabila
pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
4) Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai
dan yang tersedia diseluruh rumah sakit.
5) Rekam medis yang lengkap,terbaca dan seragam harus disimpan oleh
setiap bagian selama pasien dirawat.
6) Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja
dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien.

7
 DAFTAR PUSTAKA

Depkes RI.2003.Konsep Asuhan Kebidanan.Tridasi Printer: Jakarta.

Iyer,WP.,Camp,NH.2005.Nursing Documentation: a Nursing Process

Approach,Third edition,Alih Bahasa Sari Kurnianingsih,Dokumentasi
Keperawatan: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan.EGC: Jakarta.

Pusat Pendidikan Keperawatan Carolus (PPKC).2004. “Modul Pelatihan

Manajemen Asuhan Kebidanan”.PPKC: Jakarta.

https://www.academia.edu/28562226/SISTEM_PELAYANAN_REKAM_MEDI
K_RUMAH_SAKIT_PUSKESMAS_BPM_DAN_PELAYANAN_RAWAT_JA
LAN_DAN_RAWAT_INAP