DOKUMENTASI KEPERAWATAN

INTISARI DARI SISTEM DOKUMENTASI KEPERAWATAN

TINGKAT 1B

Disusun Oleh :

Nadia Nurul Izzati (PO7120119064)

Dosen Pengampu :
JAWIAH S.Pd, S.Kep, M.Kes

POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG JURUSAN

DIII KEPERAWATAN PALEMBANG TAHUN AJARAN 2019/2020
 RESUME SISTEM DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Yang dapat saya resum atau ringkas dari materi sistem dokumentasi keperwatan
ialah, sistem dokumentasi dalam keperawatan memiliki beberapa cara yaitu: dokumentasi
secara manual dan dokumentasi secara elektronik. Masing-masing cara tersebut memiliki
tujuan yangsama yaitu untuk memudahkan perawat melakukan pencatatan atau
pendiagnosisan asuhan keperawatan.

Sistem pencatatan pasien secara elektronik (electronic health record) dengan clinical

care classification yang sudah tersusun dengan baik dan dapat mendukung dan
mempermudah pelaksanaan asuhan keperawatan karena dengan adanya dokumentasi yang
lengkap, mudah diisi dan diakses merupakan suatu sistem dokumentasi yang ideal dan dapat
dipertanggung jawabkan secara hukum.

Sistem pencatatan dan pendokumentasian yang ada di rumah sakit atau yang lebih
dikenal dengan nama rekam medis (medical record) merupakan sistem pendokumentasian
terintegrasi antara tim kesehatan. Dalam dokumentasi keperawatan, perawat dapat
mengumpulkan data dari berbagai sumber yang kemudian akan dianalisa dan di integrasikan
untuk memformulasikan rencana tindakan keperawatan, implementasi, evaluasi respon pasien
terhadap implementasi dan merupakan cara berkomunikasi dengan tim kesehatan yang lain.
Dengan adanya dokumentasi ini menunjukan kualitas pelayanan keperawatan, memastikan
keberlanjutan asuhan keperawatan dan merupakan data yang dapat digunakan untuk
keperluan riset dan kebijakan-kebijakan yang terkait dengan kesembuhan pasien (Murphy,
2010)

Ada pun prinsip dokumentasi yang baik Menurut Wraa (2010) meliputi:

1. Data kesehatan pasien harus dituliskan secara lengkap, jelas dan tidak menimbulkan
keragu-rauan untuk tenaga kesehatan lain.
2. Mencantumkan catatan waktu dan tempat tindakan dilaksanakan
3. Adanya inform consent untuk tindakan yang akan dilakukan baik itu tindakan medis
ataupun tindakan keperawatan. form inform consent ini merupakan aspek legal
apabila suatu hal harus dipertanggungjawabkan secara hukum
 Electronic health/medical Record (EHR) merupakan suatu sistem komputerisasi yang
diadakan untuk memberikan kemudahan pendokumentasian pasien yang mudah di akses
secara universal, aman dan merupakan bentuk pelayanan kesehatan secara efektif (Wraa,
2010). EHR ini ialah sistem komputerisasi yang melibatkan pendokumentasian treatmen
yang dilakukan oleh dokter, dokumentasi keperawatan, pengkajian untuk pasien-pasien
resiko tinggi dan alat (tools) dokumentasi (Dowding et al, 2011).

Beberapa komponen pencatatan yang terdapat didalam EHR meliputi,:

1. Electronic patient record (EPR) merupakan data pencatatan kesehatan pasien yang

terdapat di pasien,
2. Electronic medical record (EMR) merupakan data kesehatan yang terdapat atau yang
dilakukan oleh dokter,
3. Electronic nurse record (ENR) merupakan sistem pencatatan yang dilakukan oleh
perawat.

Penelitian lain yang dilakukan oleh Whittenburg (2009), dengan sistem EHR yang
didalamnya memiliki Clinical Care Classification System version 2.0 memiliki 182 diagnosa
keperawatan berupa 59 diagnosa mayor dan 123 kategori yang dapat menggambarkan tanda
dan gejala pasien, dan terdiri dari 198 intervensi keperawatan dan meliputi 4 aksi tindakan
yaitu pengkajian, penatalaksanaan, pendidikan kesehatan dan discharge palnning, sehingga
diakhir akan terdapat 792 intervensi keperawatan yang dapat dilakukan perawat dengan
sistem ini.Ada pun keuntungan sistem dokumentasi berbasis computer ini adalah para
perawat mampu untuk menggunakan data-data yang tersedia menggunakan domain-domain
untuk sistem informasi kesehatan.

Namun dalam sistem dokumentasi elektronik tidak semua RS di Indonesia telah

menerapkan sistem ini dikarenakan masih banyak RS didaerah-daerah yang belum mampu
untuk menerapkannya karena terkait dengan berbagai kendala. Kendala kurangnya sumber
daya yang dimiliki rumah sakit -rumah sakit di Indonesia. Sumber daya itu dapat berupa
peralatan yang masih minim atau sumber daya manusianya yang masih kurang memahami
teknologi informasi. Kesenjangan kemampuan dan pendidikan perawat juga menjadi faktor
yang krusial dalam penerapan sistem informasi ini.Karena itu diperlukan pelatihan secara
berkala untuk meningkatkan kemampuan perawat dalam sistem informasi manajemen ini.