MAKALAH

TINJAUAN TENTANG KEAMANAN DAN KEMANJURAN INHALASI

KORTIKOSTEROID DALAM PENATALAKSANAAN ASMA

Disusun untuk memenuhi tugas :

Mata Kuliah : Farmakoterapi Terapan

Dosen Pengampu : apt. Dra. Nurul Mutmainah M. Si.

Disusun oleh :

M. Maulana Azhar : K100170069

Maulida Safitri : K100160071

Nur Ela : K100170072

PROGRAM STUDI FARMASI

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2021

DAFTAR ISI
DAFTAR ISI............................................................................................................................ 2
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................................... 3
1.1 Latar Belakang...................................................................................................................3
1.2 Rumusan Masalah.............................................................................................................3
1.3 Tujuan................................................................................................................................ 3
BAB II ISI............................................................................................................................... 4
2.1 Patofisiologis......................................................................................................................4
a. Respon peradangan Akut........................................................................................................4
b. Respon peradangan terlambat.................................................................................................4
c. Hiperresponsif saluran nafas...................................................................................................4
d. Bronkokontriksi.................................................................................................................... 5
e. Remodeling saluran nafas.......................................................................................................5
2.2 Mekanisme Aksi.................................................................................................................5
2.3 Faktor Yang Mempengaruhi Efisiensi dan Keamanan ICS................................................6
2.4 Hubungan Respon Dosis...................................................................................................8
2.5 Langkah Pengurangan Dosis ICS......................................................................................8
2.6 Efek Samping...................................................................................................................10
BAB III PENUTUP................................................................................................................. 11
DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................................12
BAB I PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Asma merupakan penyakit radang saluran nafas yang kronis ditandai
dengan berbagai derajat bronkokontriksi dan hiperresponsivitas saluran nafas
yang menyebabkan gejala obstruksi jalan nafas. Dalam pedoman tata laksana
asma di Australia dan New Zeland pada tahun 1980-an, the Global Initiative for
Asthma (GINA), the National Asthma Education and Prevention Program
(NAEPP), the Canadian Thoracic Society (CTS), and the British Thoracic
Society guidelines tersedia implementasi dan diseminasi untuk asma. Untuk
pengobatan asma sekarang ini bertujuan untuk mengurangi keparahan gejala
sehari-hari dan meminimalisir risiko yang akan terjadi dimasa yang akan dating
seperti ekserbasi parah, rawat inap, dan kematian. Inhaled corticosteroids (ICS)
merupakan terapi andalan untuk mengontrol dan menjadi standar perawatan
dalam pengobatan asma jangka panjang karena ICS terbukti dapat mengurangi
risiko ekserbasi parah, rawat inap, dan kematian. Untuk manfaat terapeutiknya,
ICS dicapai pada dosis rendah yang menghasilkan manfaat dan risiko yang
relative tinggi. Banyak efek samping yang di khawatirkan seperti efek samping
local dan efek samping sistemik. Tetapi banyak pasien yang tidak
memperdulikan hal tersebut saat menggunakan ICS, terutama penggunaan ICS
dengan dosis tinggi dan jangka panjang.
Risiko yang terkait dengan paparan sistemik ICS telah dipelajari secara
ekstensif dan termasuk penekanan aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA),
retardasi pertumbuhan pada anak-anak, penurunan kepadatan mineral tulang
dan osteoporosis, patah tulang, pembentukan katarak, glaukoma, penipisan
kulit, dan mudah memar. Tujuan dari artikel ulasan ini adalah untuk meninjau
strategi terkini tentang peran, keamanan, dan efektivitas penggunaan ICS dalam
pengendalian asma. Sehingga dilakukan tinjauan terhadap penggunaan ICS
dalam manajemen asma untuk menyoroti strategi pengobatan untuk mencapai
keseimbangan antara kemanjuran dengan keamanan.

1.2 RUMUSAN MASALAH

Rumusan masalah berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan
diatas adalah sebagai berikut : meninjau strategi terkini tentang peran,
keamanan, dan efektivitas penggunaan ICS dalam pengendalian asma.

.3 TUJUAN
Tujuan dari artikel review ini adalah untuk mereview strategi terkini
tentang peran, keamanan, dan efektivitas penggunaan ICS dalam pengendalian
asma. Artikel ini didasarkan pada yang dilakukan sebelumnya studi dan tidak
melibatkan studi baru tentang subjek manusia atau hewan yang dilakukan oleh
salah satu dari para penulis.
BAB II ISI
.1 PATOFISIOLOGI
Asma merupakan gangguan pada saluran nafas yang bersifat
multifactorial kronis karena melibatkan interaks kompleks dari peradangan
kronis, hiperresponsif bronkial, dan obstruksi aliran udara. Interaksi dari factor-
faktor inilah yang dapat menentukan manifestasi klinis dan tingkat keparahan
pada penderita asma serta respon terhadap pengobatannya.

RADANG SALURAN NAFAS

a. Respon peradangan Akut

Respon peradangan akut terdapat pada individu yang rentan

terhadap allergen sehinga saat individu terhirup allergen maka allergen
akan menempel pada lapisan lendir saluran nafas dan diambil oleh sel
antigen, kebanyakan sel antigen ini berupa sel dendritic. setelah antigen
berhasil mengambil allergen maka sel dendritic menyampaikan antigen
kepada sel CD4+ sell T. Maka interaksi inilah yang akan menentukan
apakah sell CD4+ T akan berdiferensi menjadi T-helper tipe I(Th1) atau
menjadi T-helper tipe II(Th2). Pada penderita asma atopic respon Th2 akan
terlihat mendominasi sehingga mendukung perkembangan peradangan
alergi. Β-cell dengan adanya interleukin (IL)-4 dan IL-13 dapat
menghasilkan IgE antigen spesifik yng berikatan dengan reseptor IgE
berafinitas tinggi pada sel mast sehingga menyebabkan degranulasi dan
pelepasan mediator yang disintesis dan mengakibatkan bronkokontriksi,
jalan nafas edema, dan kerusakan jaringan local.

b. Respon peradangan terlambat

Kemo-antraktan dilepaskan dari sell mast dan merekrut eosinophil,

basophil, neutrophil, dan limfosit yang berkontribusi pada respon inflamasi
fase terlambat. Eosinofil yang merupakan sel inflamasi terpenting dan
melimpah terkait dnegan respon fase akhir. IL-5 disekresikan oleh Th2
untuk meningkatkan pertumbuhan eosinophil, pematangan, dan migrasi
sehingga dapat menyebabkan pelepasan protein granular yang toksik serta
tambahan sitokin dan kemokin. Aktivitas eosinophil dapat menyebabkan
kerusakan jaringan local, hipersekresi mucus, peningkatan permeabilitas
vascular, kontraksi otot polos, dan respon peradangan yang persisten
dimana sel lain direkrut ke lokasi peradangan untuk mengabadikan reaksi.

c. Hiperresponsif saluran nafas

Hiperresponsif saluran nafas merupakan respon bronkokonstriktor

yang berlebihan terhadap rangsangan. Beberapa factor yang
mempengaruhinya seperti peradangan, disregulasi neurologis, dan
 perubahan structural. Tetapi peradanganlah yang merupakan factor utama
dalam menentukan derajat hiperresponsif ini. Diketahui juga bahwa ICS
mampu meningkatkan respon hiper jalan nafas pada penderita asma.

d. Bronkokontriksi

Bronkokontriksi merupakan keterbatasan aliran udara akibat

kejadian fisiologis dominan yang menyebabkan gejalan klinis asma.
Bronkokontriksi juga dapat diakibatkan oleh allergen hasil dari degranulasi
sel mast yang bergantung pada IgE dan pelepasan mediator seperti
histamine, yriptase, leukotriene, dan prostaglandin. Aspirin dan NSAID
lainnya dapat menyebebkan pelepasan mediator dan bronkokontriksi pada
beberapa asien melalui respon yang tidak bergantung pada IgE.
Rangsangan lainnya seperti olahraga, udara dingin, dan bahan iritan.
Rangsangan tersebut dapat menyebabkan obstruksi aliran udara akut pada
pasien tertentu.

e. Remodeling saluran nafas

Peradangan saluran nafas kronis yang melibatkan aktivasi sel
structural yang menyebabkan perubahan permanen pada jalan nafas
sehingga mengakibatkan peningkatan obstruksi aliran udara dan respon
jalan nafas. Sehingga membuat pasien kurang resonsif terhadap terapi.
Fitur dari remodeling jalan nafas termasuk penebalan membran basal,
fibrosis subepitel, hipertrofi dan hiperplasia otot polos jalan nafas,
proliferasi dan pelebaran pembuluh darah, dan hiperplasia dan hipersekresi
kelenjar mukosa. Pada tingkat molekuler, renovasi saluran napas terjadi
dari interaksi kompleks antara epitel, dendritik, eosinofil, limfosit T, sel
mast, dan neutrofil. Perubahan struktural permanen ini mengakibatkan
pembatasan aliran udara yang tidak dapat diubah, penyakit persisten,
hilangnya fungsi paru secara progresif, dan respons terapeutik yang
terbatas.

.2 MEKANISME AKSI
Molekul ICS berdifusi melalui membran sel dari sel epitel pernafasan
dan lainnya sel di jalan napas dan berikatan dengan glukokortikoid reseptor
(GR) di sitoplasma. Itu Kompleks reseptor steroid kemudian berpindah ke
nukleus dan mengikat ke elemen-elemen reaksi glukokortikoid (GRE) di
wilayah promotor dari gen sensitif steroid, yang dapat dikodekan protein anti-
inflamasi. Secara keseluruhan efeknya adalah penekanan inflamasi yang
diaktifkan gen dan peningkatan transkripsi gen anti-in flammatory. Melalui
penekanan inflamasi jalan nafas, ICS mengurangi jalan nafas
hyperresponsiveness dan kontrol asma gejala.
Merokok pada pasien asma dengan asma berat tampaknya relatif
resisten terhadap kortikosteroid, tidak seperti pasien dengan penyakit paru
 obstruktif kronik (PPOK) di mana respons steroid umumnya buruk. Pada
populasi pasien ini, terjadi penurunan aktivitas dan ekspresi histone
deacetylase-2 (HDAC2), yang mencegah kortikosteroid mematikan gen
inflamasi yang diaktifkan. GR yang teraktivasi biasanya merekrut HDAC2,
yang mengurangi asetilasi histon yang diinduksi oleh faktor transkripsi
proinflamasi seperti faktor inti kappa B (NFkB), dengan demikian mematikan
gen inflamasi yang teraktivasi. Stres oksidatif yang dihasilkan dari asap rokok
dan peradangan hebat pada asma berat dan PPOK mengganggu aktivitas
HDAC2 dan mengurangi efek antiradang dari kortikosteroid.

.3 FAKTOR YANG MEMPENGARUHI EFISIENSI DAN KEAMANAN ICS

a) Inhaled corticosteroids (ICS)
Setelah terhirup, sebagian besar partikel obat disimpan langsung di
orofaring, saluran udara sentral, atau di alveoli, tergantung ukurannya
partikel serta alat pengiriman yang digunakan. Kira-kira 10–60% dari dosis
yang dihirup adalah disimpan di paru-paru. Deposisi langsung ICS di paru-
paru memungkinkan terarah pengiriman dan dengan demikian tindakan
terapeutik yang ditargetkan. Molekul obat di paru-paru bisa masuk ke
sirkulasi sistemik melalui pembuluh darah paru, menyebabkan potensi efek
samping sistemik. Itu fraksi ICS (40-90%) disimpan di orofaring dapat
menyebabkan sisi orofaringeal lokal efek. Hati menonaktifkan sebagian
kecil dari obat yang diserap dalam metabolisme lintasan pertama. Itu sisa
obat yang akhirnya mencapai sirkulasi sistemik berpotensi menyebabkan
efek samping sistemik.
b) Farmakokinetik
Tujuan dari terapi ICS adalah untuk mencapai efek anti-inflamasi
topikal yang tinggi secara lokal di mukosa saluran napas dengan efek lokal
dan sistemik yang minimal atau tidak diinginkan. Fraksi ICS yang
mencapai sirkulasi sistemik diserap dari jalan napas, permukaan alveolar,
dan usus setelah endapan orofaring ditelan. Ketersediaan hayati sistemik
tergantung pada ketersediaan hayati gastrointestinal dan jumlah ICS yang
memasuki sirkulasi sistemik melalui paru-paru. Fitur ideal dari ICS yang
memberikan indeks terapeutik tinggi termasuk afinitas tinggi dan potensi
pada GR, pengikatan protein serum tingkat tinggi untuk fraksi yang diserap
secara sistemik, retensi berkepanjangan di paru-paru, ketersediaan hayati
oral minimal hingga tidak ada, dan cepat dan lengkap inaktivasi sistemik
(yaitu, inaktivasi hati tingkat pertama).
Secara umum, semakin tinggi afinitas pengikatan GR, semakin kuat
ICS-nya. Namun, afinitas pengikatan reseptor yang tinggi tidak selalu
berarti peningkatan kemanjuran klinis karena faktor farmakokinetik dan
farmakodinamik lain yang terlibat. ICS yang tersedia tercantum urutan
potensi. Lipofilisitas (membantu memperpanjang waktu residensi paru),
pengikatan protein plasma dan distribusi jaringan semuanya mengikuti tren
yang sama. Budesonide dan fl uticasone propionate (FP) memiliki
 metabolisme lintasan pertama yang tinggi dan ketersediaan hayati. Dua
ICS terbaru, mometasone furoate dan ciclesonide (CIC) juga memiliki
bioavailabilitas oral yang sangat rendah, mirip dengan FP [ 28 , 29 ].
Beclomethasone dipropionate (BDP) dan CIC diubah menjadi metabolit
aktifnya, menjadi seseorang 17-monopropionate (BMP) dan desisobutyryl
ciclesonide (des-CIC), aktivasi di tempat khusus paru-paru memberikan
tindakan anti-inflamasi yang ditargetkan di dalam paru-paru dan
mengurangi risiko efek samping sistemik. Budesonide dan CIC telah
terbukti menjalani esterifikasi asam lemak reversibel.
CIC adalah ICS generasi baru yang dirancang sebagai obat pro-lunak
untuk mengurangi efek samping ICS. Ini memiliki banyak sifat
farmakokinetik yang menguntungkan seperti ketersediaan hayati oral yang
rendah, pengikatan protein plasma yang tinggi, pembersihan sistemik yang
cepat, deposisi dan distribusi paru yang tinggi, dan waktu tinggal paru yang
lama. Sifat menguntungkan ini mengurangi terjadinya efek samping lokal
dan sistemik. Studi kemanjuran dan keamanan terbaru mendukung bahwa
CIC efektif dalam meningkatkan fungsi paru-paru dengan efek samping
orofaring dan sistemik yang sangat rendah dibandingkan dengan ICS
lainnya. Selain itu, administrasi sekali sehari dan profil keamanan yang
tinggi dapat meningkatkan kepatuhan pasien dengan terapi ICS.
c) Delivery Devices
Alat persalinan dan teknik pasien adalah penentu utama dari dosis yang
dikirim ke paru-paru [ 7 , 38 ]. Empat sistem pengiriman tersedia untuk
ICS: MDI, dry-powder inhaler (DPI), Respimat Soft MistTM Inhaler (SMI),
dan nebulizer. Ukuran partikel yang dihasilkan oleh setiap sistem akan
mempengaruhi pengendapan obat dan dengan demikian potensi dosis yang
dikirim ke paru-paru. dan menangkap partikel yang lebih besar yang
seharusnya disimpan di orofaring.
SMI diperkenalkan pada tahun 2007 untuk mengatasi beberapa kerugian
yang terkait dengan MDI bertekanan (pMDI) dan DPI, seperti
pengendapan obat di orofaring [ 40 ]. Konsep desainnya mirip dengan
pMDI. Namun, SMI menggunakan sistem pengiriman bertenaga pegas
daripada wadah bertekanan untuk menghasilkan uap kecepatan rendah
dengan fraksi partikel halus yang tinggi. Dibandingkan dengan aerosol dari
pMDI dan DPI, deposisi paru dengan SMI hingga 50% lebih tinggi dan
deposisi orofaring lebih rendah.
d) Frekuensi Dosis
Beberapa penelitian telah membandingkan dosis ICS sekali sehari
dengan dosis harian dua kali atau lebih pada pasien asma di dunia nyata.
Wells dkk. menunjukkan bahwa dosis sekali sehari dikaitkan dengan
kepatuhan yang jauh lebih tinggi terhadap terapi ICS. Pasien dengan dosis
sekali sehari lebih dari tiga kali lebih mungkin untuk mencapai [kepatuhan
75%, ambang batas yang sebelumnya terkait dengan manfaat terapeutik,
bila dibandingkan dengan beberapa dosis harian. Selain itu, rejimen sekali
 sehari tampaknya tidak mengganggu kemanjuran klinis dari terapi
pengendali asma.
Sebuah tinjauan Cochrane dari beberapa uji coba terkontrol secara
acak yang membandingkan kemanjuran dan keamanan ICS intermiten
versus harian pada orang dewasa dan anak-anak dengan asma persisten
menyimpulkan bahwa ICS intermiten dan harian sama efektifnya dalam
penggunaan penyelamatan kortikosteroid oral dan tingkat kejadian buruk
kesehatan yang parah. , meskipun kualitas buktinya rendah. ICS harian
lebih unggul dari ICS intermiten dalam hal fungsi paru-paru, radang
saluran napas, kontrol asma, dan penggunaan pereda.

.4 HUBUNGAN RESPON DOSIS

ICS menunjukkan hubungan dosis-respons dari dosis rendah sampai
sedang dengan tidak signifikan manfaat terapeutik tambahan dalam dosis tinggi
kisaran pada pasien dengan asma persisten ringan sampai sedang. Kisaran dosis
umum untuk semua ukuran hasil klinis pada orang dewasa adalah 100-1000 lg /
hari BMP atau budesonide. Namun, dosis-responsnya efek ICS mungkin
tergantung pada parameternya diukur. ICS juga menunjukkan hubungan dosis-
respons untuk efek samping sistemik, sebagaimana dibuktikan oleh studi meta-
analisis tentang efek samping utama dari ICS. Selain itu, ketergantungan dosis
ini terbukti di seluruh rentang dosis dan efek yang tidak diinginkan paling
menonjol di pasien yang menerima ICS dosis tinggi. Di tempat yang lebih
tinggi dosis, kurva kemanjuran terapeutik menjadi relatif datar dan respon-dosis
kurva untuk efek samping sistemik tetap curam. Peningkatan dosis ICS apa pun
menurunkan indeks terapeutik (rasio efek terapeutik terhadap efek samping
sistemik). Studi tentang hubungan dosis-respons dalam kemanjuran klinis dan
efek samping sistemik memberikan bukti yang kuat tentang mengapa ICS harus
dititrasi ke dosis efektif terendah sekali asma gejala terkendali. Meskipun
demikian, sebagian besar pedoman tetap merekomendasikan penggunaan ICS
dosis tinggi untuk pengobatan pasien dengan asma persisten yang parah.

.5 LANGKAH PENGURANGAN DOSIS ICS

Pedoman terkini (yaitu, NAEPP dan GINA) menyarankan agar pasien
dengan kontrol asma yang baik saat ini. Dokter harus mendiskusikan risiko ini
dengan pasien mereka untuk memfasilitasi pengambilan keputusan yang
terinformasi. Masih ada banyak celah dalam pemahaman kita tentang terapi
penurunan tingkat asma, risiko, dan manfaatnya.
Menggabungkan IC dengan Penerima Beta Adrenergik Yang Bertindak
Agonis Panjang
Pada pasien yang tidak terkontrol pada dosis rendah atau ICS dosis
sedang, tambahan obat hirup agonis reseptor b2-adrenergik kerja panjang
(LABA) seperti salmeterol atau formoterol miliki terbukti lebih manjur
daripada meningkatkan dosis ICS. Terapi tambahan dengan salmeterol
menghasilkan lebih banyak secara signifikan hasil yang menguntungkan dalam
hal perubahan PEF dari baseline, kebutuhan akan pengobatan penyelamatan,
dan jumlah hari bebas gejala. Multisenter baru-baru ini, acak, buta ganda studi
menunjukkan bahwa pengobatan dengan budes onide / formoterol dan
fluticasone / salmeterol dikaitkan dengan risiko asma yang lebih rendah
eksaserbasi dari kelompok budesonide saja dan fluti casone sendiri masing-
masing. Sana telah menjadi perhatian tentang keamanan LABA digunakan pada
pasien dengan asma, tapi pasien yang mendapat sediaan kombinasi ICS / LABA
tidak mengalami penurunan bermakna risiko kejadian serius yang berhubungan
dengan asma yang lebih tinggi dibandingkan mereka yang menerima ICS
sendiri. Paling pedoman saat ini merekomendasikan menambahkan LABA ke
ICS dosis rendah atau sedang saat eskalasi pengobatan asma. Uji coba GOAL
oleh Bateman et al menunjukkan bahwa kontrol yang ditentukan oleh pedoman
asma dapat dicapai di sebagian besar pasien dengan asma yang tidak terkontrol
dengan pengobatan kombinasi salmeterol / flutikason lebih secara cepat dan
dengan dosis ICS yang lebih rendah daripada flutica sone saja. Meskipun
demikian, sebagian besar pedoman masih merekomendasikan penggunaan ICS
dosis tinggi untuk pengobatan pasien dengan asma persisten yang parah. Efek
meningkatkan dosis budesonide secara signifikan lebih jelas daripada efek
penambahan formoterol hanya dalam pasien dengan eksaserbasi parah.
Pelajaran ini memberikan alasan untuk meningkatkan dosis tenance utama ICS
untuk pasien dengan pengulangan eksaserbasi asma yang parah. Pada pasien
dengan penyakit ringan, uji coba OPTIMA mengungkapkan hal itu penambahan
formoterol ke budesonide dosis rendah mengakibatkan penurunan yang
signifikan pada eksaserba tions tetapi tidak ketika formoterol ditambahkan ke
 ICS pada pasien yang sebelumnya naif steroid. Akhirnya, multiple double-
blind, acak percobaan telah menunjukkan bahwa ketika budes onide /
formoterol digunakan sebagai inhaler tunggal untuk baik perawatan maupun
terapi pereda (sering disebut sebagai terapi SMART) itu memberikan yang
lebih baik pengendalian asma dibandingkan dengan menggunakan short- atau
long-acting b2-agonist sebagai terapi penyelamatan dengan baik inhaler
kombinasi dosis yang sama atau ICS saja sebagai perawatan pemeliharaan

.6 EFEK SAMPING
1) Efek Samping Lokal
Efek samping lokal utama adalah kandidiasis oral, batuk saat menghirup,
suara serak, dan disfonia.
2) Efek Samping Sistemik
Efek samping sistemik ICS bergantung pada beberapa faktor: dosis yang
diberikan, alat pengiriman yang digunakan, situs pengiriman, dan
perbedaan individu dalam respon terhadap kortikosteroid.
3) Penekanan Sumbu Hipotalamus-Hipofisis-Adrenal (HPA)
Efek samping yang paling serius dari ICS adalah penekanan terkait dosis
pada sumbu HPA. Itu tingkat penekanan tergantung pada dosis, durasi, dan
waktu pemberian ICS.
4) Penghambat Pertumbuhan pada Anak-anak
Asma sendiri telah dikaitkan dengan keterlambatan permulaan pubertas
dan perlambatan pertumbuhan kecepatan, dengan efek yang lebih menonjol
di penyakit parah. Pengaruh asma pada pertumbuhan pola dan kursus
membuat kortikosteroid oral sulit untuk mengisolasi efek penggunaan ICS
pertumbuhan..
BAB III PENUTUP

Sifat anti-inflamasi yang kuat dari ICS menjadikannya pilihan pertama

yang ideal untuk pengontrol terapi pada pasien asma dengan persisten gejala. ICS
tampaknya berdampak positif tentang fungsi paru, kualitas hidup, hiper jalan
nafas responsivitas, dan tingkat eksaserbasi. Penambahan agen lain ke ICS terkait
dengan peningkatan hasil asma, termasuk penurunan eksaserbasi parah. Dokter
didorong untuk mengejar strategi manajemen klinis itu berfokus pada pencapaian
kendali saat ini dan mengurangi risiko masa depan dengan menggunakan efektif
terendah dosis terapi pengontrol, menyadari itu semua ICS memiliki kemanjuran
serupa dalam pengaturan klinis. Karena fitur risiko-manfaat dari ICS lebih
disukai, agen-agen ini harus diperkenalkan sejak dini di semua kelompok umur.
 DAFTAR PUSTAKA

Anderson P. Use of Respimat Soft Mist inhaler in COPD patients. Int J Chron Obstruct

Pulmon Dis. 2006;1(3):251–9.

Chauhan BF, Chartrand C, Ducharme FM. Intermittent versus daily inhaled corticosteroids

for persistent asthma in children and adults. Cochrane Database Syst Rev.

2012:CD009611. doi:10.1002/ 14651858CD009611.pub2.

Dekhuijzen PNR, Lavorini F, Usmani OS. Patients’ perspectives and preferences in the

choice of inhalers: the case for Respimat or HandiHaler. Dovepress. 2016;10:1561–

72.

Dolovich MA, MacIntyre NR, Dhand R, Gross NJ, Hess, Pierson DJ. Consensus conference

on aerosols and delivery devices. Respir Care. 2000;45:588–776.

Lavorini F, Fontana GA, Usmani OS. New inhaler devices—the good, the bad and the ugly.

Respiration. 2014;88(1):3–15.