Contoh permohonan:

Tempat, tanggal, bulan 2020

Nomor : Kepada Yth,

Lampira : 1 (satu) berkas GUBERNUR RIAU

n
: Permohonan Bantuan Sosial cq. Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat
Hal
Pendidikan S1/D4/D3 Tahun 2020 Sekretariat Daerah Prov. Riau

di

Pekanbaru

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat :

Perguruan Tinggi :

No. HP :

Sehubungan dangan adanya penerimaan seleksi proposal Bantuan

Sosial Pendidikan untuk program S1/D4 dan D3 Tahun 2020, kami
bermaksud mengusulkan permohonan kepada bapak untuk dapat
menerima kami sebagai salah satu calon penerima bantuan sosial
pendidikan tersebut, adapun biaya yang kami terima akan kami gunakan
untuk menyelesaikan pendidikan kami di ..........

Bantuan Sosial Pendidikan tersebut akan dipergunakan untuk biaya:

a. Biaya kuliah untuk 2 semester

b. Biaya Praktikum…(Jika Ada)
c. Biaya Buku, Fotocopy, diklat,…
d. Biaya Kursus bahasa asing
e. Dan seterusnya
Jumlah : Rp ...............

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, beserta ini kami lampirkan

kelengkapan persyaratan sebagai berikut:

1.
2.
3.
4.
5.

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak

diucapkan terimakasih.

Mengetahui Hormat kami

Kepala Desa/ Kelurahan, Pemohon,

..................................... .....................................

Ketua RW,

.....................................

Ketua RT,

.....................................
 PROPOSAL BANTUAN SOSIAL PENDIDIKAN

I. LATAR BELAKANG
(harap diskripsikan)

II. IDENTITAS LENGKAP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. NIK ` :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Pekerjaan :
5. Perguruan Tinggi :
6. Jurusan :
7. Semester :
8. NIM :
9. Alamat :
10. Nomor HP/WA :
11. Data Orang Tua/Wali :
a. Ayah :
Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
b. Ibu :
Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
III. TUJUAN

Tujuan kami mengajukan permohonan Proposal Bantuan Sosial Pendidikan ini agar dapat
meringankan dan membantu kami dalam membiayai program kuliah kami di…..

IV. RINCIAN ANGGARAN YANG DIMOHON

Sehubungan dengan adanya penerimaa Bantuan Sosial Pendidikan untuk Program
S1/D4 dan D3 Tahun 2020, kami bermaksud mengusulkan permohonan Bantuan Sosial
Pendidikan kepada Bapak sebesar Rp.......

Bantuan Sosial Pendidikan tersebut akan dipergunakan untuk biaya sebagai berikut :
a. Iuran 2x Semester Rp.
b. Uang Buku, fotocopy, Rp.
c. Praktikum (Jika ada) Rp. *
d. Uang Kursus bahasa (Jika ada)*
e. dll (sebutkan) Rp.
Jumlah : Rp…………………..
Terbilang : ……………………….

IV. DISKRIPSI SINGKAT TENTANG KONDISI EKONOMI PEMOHON

(harap diskripsikan secara singkat kondisi pemohon, spt pekerjaan org tua, jumlah
saudara kandung, beban ekonomi keluarga dst)

V. PENUTUP

Hormat Saya

TTD
Nama Pemohon
------
*. Tulisan merah harap disesuaikan
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. NIK :
3. Tempat/ Lahir :
4. Pekerjaan :
5. Perguruan :
6. Jurusan :
7. Semester :
8. NIM :
9. Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan tidak akan menuntut
hasil seleksi penerimaan Bantuan Sosial Pendidikan hasil seleksi Biro
Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi Riau.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Tempat, Tgl, Bulan 2020

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(…………………………….)
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. NIK :
3. Tempat/Lahir :
4. Pekerjaan :
5. Perguruan :
6. Jurusan :
7. Semester :
8. NIM :
9. Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data yang

disampaikan dalam seluruh dokumen beserta lampiran-lampirannya adalah benar
dan suatu kesatuan yang tidak terpisahkan. Apabila ditemukan atau dibuktikan
adanya pemalsuan atas informasi yang disampaikan, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggungjawab dan
tanpa paksaan dari pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat,Tgl, Bulan 2020

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(…………………………….)
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. NIK :
3. Tempat/Lahir :
4. Pekerjaan :
5. Perguruan :
6. Jurusan :
7. Semester :
8. NIM :
9. Alamat :

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak atau
sedang menerima beasiswa atau bantuan pendidikan dari pihak lain.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Tempat,Tgl, Bulan 2020

Mengetahui,
Tertanda, Dekan/Ketua Prodi

Stempel

(Pemohon) Nama Lengkap