PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

SURAT PERINTAH MEMBAYAR

TAHUN ANGGARAN 2020
UP / GU / TU / LS
Nomor : 00034/SPM-TU/PKM GUNUNG SEMBUNG/2020
(Diisi oleh Pejabat Keuangan BOK)
BENDAHARA PENGELUARAN Potongan-potongan :
UPTD PUSKESMAS DTP GUNUNG SEMBUNG

Supaya membayar SPP tersebut :

Unit Kerja : 1.01.02.1.01.02.01.14.35.001 No. Uraian Jumlah (Rp) Keterangan
– UPTD PUSKESMAS GUNUNG SEMBUNG
 1
Bendahara / Pihak Ketiga * : Laela Rosa Prayoga  2
) Bendahara Pengeluaran
Nomor Rekening Bank : 0058804770001  3
BJB Subang  4
NPWP : 30.098.740.1-439.000
Dasar Pembayaran No. dan Tanggal NPD : 0026/SPD-Bok/2020/ Desember 2020  5
jumlah potongan
Informasi : (tidak mengurangi jumlah pembayaran SPM)
Untuk Keperluan Bok juli s/d sep 2020 No. Uraian Jumlah (Rp) Keterangan
 1
1. Belanja Tidak Langsung **)
 2
2. Belanja Langsung **)
 3
Jumlah

Pph 23
mamin

Pembebanan pada Kode Rekening :

1.01.1.01.02.01.00.00. Tambahan uang Rp. 45.690.000,00 
Rp 45.690.000,00  Jumlah SPM Rp 45.690.000,00
Jumlah SPM Yang Diminta . .

(Empat puluh lima juta enam ratus Sembilan puluh ribu rupiah)
Uang Sejumlah : (Empat puluh lima juta enam ratus Sembilan puluh
ribu rupiah)

Nomor dan Tanggal SPP :00034/SPP-TU NIHIL/PKM GUNUNGSEMBUNG/2020 Subang, Desember 2020
dan Desember 2020 PIMPINAN BLUD

dr. Wahyuni Suci Wulandari

NIP : 19750930 200701 2 004

SPM ini sah apabila telah di tandatangani dan di stempel oleh Pimpinan BLUD

262.000