PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATIDATAR
KECAMATAN BANDAR MATARAM
Alamat : Jln. Jatidatar Kec.Bandar Mataram Kab.Lampung Tengah Kode Pos 34169
e_mail:puskesmasjatidatar@gmail.com

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI

Nomor: 441/ …../ SKT/……/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………
Nip : …………………………………………………
Jabatan : Dokter Puskesmas Jatidatar (Dokter Pemeriksa)

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : …………………………………………………
TTL : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………

Berdasarkan keterangan tim pemantau kesehatan, yang bersangkutan telah melakukan/menjalankan

proptap isolasi mandiri selama …………. hari dengan diawasi oleh tim tenaga kesehatan.

Dari hasil pemantauan kesehatan kondisi fisik yang bersangkutan saat ini nama yang tersebut di atas
dalam keadaan sehat wal faiat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat diperguanakan sebagaimana mestinya.

Keterangan tambahan :
Hasil rapit tes ……………. : ………………….
Swab tes …………………..: …………………..

Dokter Pemeriksa

………………………………

Mengetahui,
Tenaga Kesehatan Ketua Gugus Tugas
Pemantau Isolasi Puskesmas Jatidatar

……………………………… ………………………………