Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATIDATAR
KECAMATAN BANDAR MATARAM
Alamat : Jln. Jatidatar Kec.Bandar Mataram Kab.Lampung Tengah Kode Pos 34169
e_mail:puskesmasjatidatar@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN COVID-19


Nomor: 441/ …../ SKT/……/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………
Nip : …………………………………………………
Jabatan : Dokter Puskesmas Jatidatar (Dokter Pemeriksa)

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : …………………………………………………
TTL : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………

Berdasarkan hasil pemeriksaan ………………………. Pada hari ………… tanggal……..


bulan………. Tahun…………. yang bersangkutan dinyatakan ………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat diperguanakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pemeriksa

………………………………

Mengetahui,
Tenaga Kesehatan Ketua Gugus Tugas
Laboratorium Puskesmas Jatidatar

……………………………… ………………………………

Anda mungkin juga menyukai