PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATIDATAR
KECAMATAN BANDAR MATARAM
Alamat : Jln. Jatidatar Kec.Bandar Mataram Kab.Lampung Tengah Kode Pos 34169
e_mail:puskesmasjatidatar@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ …../ SKT/ 10.12.188 / I / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mastina, S.Kep.,M.Kes
NIP : 19810513 200804 2 002
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.1 / III B
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Jatidatar
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Jatidatar

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………
Umur : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….

Telah dilakukan pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR), Dengan hasil sebagai berikut :
a. Hasil pemeriksaan dengan nomor sempel ……………………. dengan Hasil ……………………

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Jatidatar
Pada tanggal : ……………………...2021

Dokter Pemeriksa Ka.Puskesmas Jatidatar

dr. Bambang Junianto Mastina, S.Kep.,M.Kes

NIP. 19740623 2000502 1 001 NIP. 19810513 200804 2 002

MENGETAHUI KEPALA DINAS

KESEHATAN KABUPATEN
LAMPUNG TENGAH

dr. OTNIEL SRIWIDIATMOKO, MM

NIP. 19700812 200212 1004

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Lampung
2. Ketua Gugus Tugas Kab, Lampung Tengah
3. Arsip