LEMBAR KERJA STATION 1 : Nama/NIM :

Pengkajian Resep

1 Receive and validate

Prescription Nama Psien/No RM :.....................................................
Alergi : ..................................................
Umur dan Berat Badan : ..............................................
Jenis Pasien Alamat : ..............................................
Nama dokter SIP : .....................................................
2 Understand and
interpretation Problem medik : .....................................................
Prescription
(Prescription review)

Nama Obat : .....................................................

Indikasi (I) : .....................................................

Kontra Indikasi (KI): .....................................................

Peringatan (P) : .....................................................

Efek Samping (ES) : .....................................................

Interaksi Obat (IO): .....................................................

Dosis (D) : .....................................................

Pemberian Obat : .....................................................

Resep Obat Pasien Drug Related Problem (pilih salah satu)

1. Unnecessary drug/duplication
2. Needs additional therapy
3. Ineffective drug
4. Dosage too low
5. Adverse drug reaction
6. Dosage too high
7. Non compliance
8. Drug Interaction
9. Need for monitoring
10. Non hospital formulary
11. Non national formulary
3 Prepare and label item for issue
4 Make a final check
5 Record action taken
No : .....................................................
Nama Pasien : ...............................................
RM : .....................................................
Obat : .....................................................
Aturan pakai : ...............................................
Pemeriksaan terakhir meliputi :
1. Mencocokkan permintaan yang ada di
resep dengan identitas penerima resep
(identitas pasien meliputi nama, ttl,
alamat)
2. Dengan Obat yang akan diterima
(identitas obat, interaksi, jumlah obat,
label)
3. Dan diakhiri dengan mendatangai resep
yang menandakan bahwa obat telah siap
di serahkan kepada pasien
Permasalahan dan jalan keluar :
LEMBAR KERJA STATION 2 Nama/NIM :

Form Penyerahan Obat Kepada Pasien

Form utk diisi checklist yang berisi sbb :

Tgl No RM Nama Pasien :

Nama Obat Jumlah Aturan Pakai Khasiat obat Perhatian selama minum
obat
LEMBAR STATION 3 Nama/NIM :
Rekonsiliasi Obat
Formulir rekonsiliasi obat

FORMULIR REKONSILIASI OBAT

No RM Alergi obat
Nama Tanggal
Tgl lahir/umur
Penggunaan obat sebelum masuk RS
No Nama Kekua- Frekuensi Cara Pengguna- Tindak Perubah-
Obat tan/ Pengguna- Pemberi- an lanjut an Aturan
dosis an an terakhir Pakai
LEMBAR KERJA STATION 4 Nama/NIM :

KARTU KONSELING

Tanggal : Apoteker :
Identitas Pasien Patient History
Nama/No RM : Riwayat Penyakit :
Alamat : Riwayat alergi :
No HP : Riwayat pengobatan :
Umur :
Pasien lama/Baru
Obat baru/refill
Drug related problem
Obat Baru
Pengetahuan pasien mengenai obat :

Ada masalah potensial yang akan terjadi :

Obat refill :

Ada masalah dengan potensial yang terjadi yaitu :

Diskusi penutup :

Diskusi Follow up :
LEMBAR KERJA STATION 5 Nama/NIM
Pemantauan Terapi Obat Pasien

Identitas pasien :
Daftar Obat yang diberikan :
Kajian Penggunaan Obat
1. Subjekif :

2. Objektif :

3. Assesment :

Evaluasi penggunaan Antibiotika Menggunakan Metode Gyssens

Antibiotika :

Diagnosa sekunder :

Diagaram Gyssens :

No Kriteria Keterangan
1 Data Lengkap

2 Atibiotika diindikasikan

3 Alternative lebih efektif

4 Alternative lebih tidak

toksik
5 Alternative lebih murah

6 Spektrum alternative lebih

sempit
7 Pemberian terlalu lama

8 Pemberian terlalu singkat

9 Dosis tepat

10 Interval tepat

11 Rute tepat

12 Waktu tepat

13 Tidak termasuk IV
 LEMBAR KERJA STATION 6 Nama/NIM

Monitoring efek samping Obat (MESO)

Alogaritme naranjo :
Lembar Kerja Station 7 Nama/ NIM :
Nama Pasien :
Umur :
BB/TB :
Jenis Kelamin :
Problem Medik

Subjektif

Objektif

Assesment

Plann

Surakarta, ...................................
Apoteker,

............................................
Lembar Kerja Station 8 Nama/ NIM :
Nama Pasien :
Umur :
BB/TB :
Jenis Kelamin :
Problem Medik

Subjektif

Objektif

Assesment

Plann

Surakarta, ...................................
Apoteker,

............................................
Lembar Kerja Station 9 Nama/ NIM :
Nama Pasien :
Umur :
BB/TB :
Jenis Kelamin :
Problem Medik

Subjektif

Objektif

Assesment

Plann

Surakarta, ...................................
Apoteker,

............................................
Lembar Kerja Station 10 Nama/ NIM :
Nama Pasien :
Umur :
BB/TB :
Jenis Kelamin :
Problem Medik

Subjektif

Objektif

Assesment

Plann

Surakarta, ...................................
Apoteker,

............................................