RUMAH SAKIT

PKU MUHAMMADIYAH SEKAPUK

UJUNGPANGKAH GRESIK
Sekretariat: Jl. Raya Deandles No.21 Sekapuk Ujungpangkah Gresik Telp:
(031)3940876, Fax: (031) 3942410
FO RM PPI (PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI)

INSTRUMEN MONITORING STERILISASI DENGAN AUTOCLAVE

RUANGAN :
TGL / BLN :
NAMA PETUGAS :
N MONITORING STERILISASI AUTOVLAVE SESUAI TIDAK SESUAI
O
1 Cara sterilisasi sesuai dengan SPO
2 Pelabelan
3 Tanggal dan Jam sterilisasi
4 Tanggal dan Jam kadaluarsa
5 Re sterilisasi 4 hari sekali

RUMAH SAKIT
PKU MUHAMMADIYAH SEKAPUK
UJUNGPANGKAH GRESIK
Sekretariat: Jl. Raya Deandles No.21 Sekapuk Ujungpangkah Gresik Telp:
(031)3940876, Fax: (031) 3942410

FORM PPI (PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI)

INSTRUMEN MONITORING STERILISASI DENGAN MEMMED

RUANGAN :
TGL / BLN :
NAMA PETUGAS :
N MONITORING STERILISASI MEMMED SESUAI TIDAK SESUAI
O
1 Cara sterilisasi sesuai dengan SPO
2 Pelabelan
3 Tanggal dan Jam sterilisasi
4 Tanggal dan Jam kadaluarsa
5 Re sterilisasi 4 hari sekali

RUMAH SAKIT
PKU MUHAMMADIYAH SEKAPUK
UJUNGPANGKAH GRESIK
Sekretariat: Jl. Raya Deandles No.21 Sekapuk Ujungpangkah Gresik Telp:
(031)3940876, Fax: (031) 3942410

FORM PPI (PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI)

INSTRUMEN MONITORING STERILISASI DENGAN STERILISATOR

RUANGAN :
TGL / BLN :
NAMA PETUGAS :
UNIT :
N MONITORING STERILISATOR SESUAI TIDAK SESUAI
O
 1 Cara sterilisasi sesuai dengan SPO
2 Pelebelan
3 Tanggal dan Jam sterilisasi
4 Tanggal dan Jam kadaluarsa
5 Re sterilisasi 4 hari sekali

RUMAH SAKIT
PKU MUHAMMADIYAH SEKAPUK
UJUNGPANGKAH GRESIK
Sekretariat: Jl. Raya Deandles No.21 Sekapuk Ujungpangkah Gresik Telp:
(031)3940876, Fax: (031) 3942410

FORM PPI (PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI)

MONITORING ALUR STERILISASI DI TIAP RUANGAN

RUANGAN :
TGL / BLN :
NAMA PETUGAS :
UNIT :
N MONITORING CARA STERILISASI SESUAI TIDAK SESUAI
O
1 Cara penyetoran sesuai SPO
2 Alur penyerahan dan penerimaan alat dari ruangan ke unit
Sterlisasi
3 Penempatan alat yang kotor dan bersih
4 Alur Penyerahan dan penerimaan alat dari Unit Sterilisasi
ke ruangan
5 Re sterilisasi 4 hari sekali

Cara perhitungan :

Jumlah yang sesuai

Jumlah yang sesuai dan jumlah yang tidak sesuai x 100

Mengetahui,
Kepala Ruangan IPCLN

(………………….) (…………………)