FORM PENELUSURAN KASUS RISIKO PENULARAN COVID-19

Nama : arum hastuti dwi sofiati

Tanggal Lahir : 29/05/2000
Telepon : 081553378689
Alamat : malang

Petunjuk : Berilah tanda √ pada kolom/jawaban yang sesuai.

NO. PERNYATAAN/PERTANYAAN YA TIDAK
Anggota keluarga (suami/istri/anggota keluarga lain) memberikan pelayanan
kesehatan mandiri di rumah terutama selama masa pandemi COVID-19.
Jika “YA” lanjutkan pada pernyataan di bawah ini :
1. Pernah memberikan pelayanan kesehatan pada pasien dengan gejala/keluhan √
COVID-19 :
a. Batuk
b. Pilek
c. Nyeri tenggorokan
d. Suhu badan meningkat (demam)
2. Pernah menangani pasien yang pernah melakukan perjalanan dari/ke wilayah √
terpapar/redzone dalam waktu 14 sebelum berkunjung
3. Sebelum berkunjung ke tempat saudara, salah satu anggota keluarga pasien ada √
yang pernah menjalani pemeriksaan/penanganan COVID-19 (ODP, PDP) dalam
waktu 14 hari terakhir.
4. Terlibat dalam tim pengawasan/penanganan pasien COVID-19 (ODP, PDP, √
rehabilitasi pasien Konfirmasi +) di lingkungan sekitar tempat tinggal.
5. Menjalankan protokol desinfeksi ketika selesai melakukan tindakan penanganan. √
6. Menggunakan APD sesuai ketentuan
Anggota keluarga (suami/istri/anggota keluarga lain serumah) bertugas di fasilitas
kesehatan (Puskesmas, RS, Laboratorium Klinik)
Jika “YA”, lanjutkan pada pernyataan di bawah ini :
1. Anggota keluarga bertugas di :
a. IGD
b. Ruang perawatan khususnya ICU, Isolasi
c. Ruang penyakit/gangguanpernapasan √
d. Ruang perawatan/Rawat Inap
e. Laboratorium klinik
2. Anggota keluarga yang bertugas di fasilitas kesehatan, selalu melaksanakan √
tindakan disenfeksi setelah selesai menjalankan tugasnya terutama sebelum
masuk rumah/kontak dg anggota kelg) ketika pulang tugas (cuci tangan/ganti
baju/mandi)
Anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah
1. Anggota keluarga yang berisiko menularkan : √
a. Pelaku perjalanan
b. Dinas di fasilitas kesehatan, termasuk rumah sakit rujukan penanganan √
COVID-19
c. Kontak dengan terduga/Confirm COVID-19 √
2. Anggota keluarga sudah kontak yang berisiko tertular : √
a. Usia lanjut
b. Balita
c. Ibu hamil
d. Mempunyai penyakit penyerta/Komorbid
3. Perilaku dan penyediaan sarana desinfeksi di rumah √
a. Menyediakan sarana cuci tangan pakai sabun dengan benar
b. Berperilaku hidup bersih dan sehat dengan benar
c. Mengganti pakaian dan langsung merendam/mencuci setiap selesai
bepergian
Kondisi lingkungan sekitar tempat tinggal
1. Terdapat pasien yang terkonfirmasi sebagai ODP/PDP/Konfirmasi (+) COVID- √
19 yang sedang menjalankan karantina (radius sampai 500m).
2. Lingkungan sedang dilakukan masa karantina (sesuai ketentuan satgas wilayah) √
Pare, 18 januari 2021

(...................................................................)
 Pemeriksa
RIWAYAT PENULUSURAN KASUS RISIKO/CONFIRM COVID-19

Nama : arum hastuti dwi sofiati

Tanggal Lahir : 29/05/2000
Telepon : 081553378689
Alamat : malang

1. SEBELUM TERKONFIRMASI/TERDUGA/MUNCUL GEJALA

KRONOLOGI :

TINDAKAN :
2. SETELAH TERKONFIRMASI/MUNCUL GEJALA

KRONOLOGI :

TINDAKAN :

Pare, ..................................

(...................................................................)
Pemeriksa